GS Balasanyants
FGBU "SPbNIIF" M3 RF, Sankt-Petersburg
Reacții hepatotoxice și terapie hepatoprotectoare în controlul tuberculozei
G. S. Balasyanyants
Sf. Petersburg Institutul de Cercetări pentru Ftiziopulmonologie, Sankt Petersburg Petersburg, RF
În ciuda reducerii morbidității și mortalității de tuberculoză, eficacitatea tratamentului bolii rămâne scăzută și în Rusia, printre pacienții nou diagnosticați cu cel puțin 69,6% din punct de vedere bacteriologic și 61,4% - în ceea ce privește închiderea distrugerilor. Printre recăderi, acești indicatori sunt și mai mici - 47,4 și, respectiv, 41,0% [6]. Acest lucru se datorează în primul rând unei creșteri anuale a numărului de pacienți cu tuberculoză cu agenți patogeni rezistenți la medicamente multiple (MDR / XDR-MW), ceea ce creează probleme medicale și financiare serioase în domeniul sănătății.
Unul dintre mecanismele care împiedică răspândirea MDR / XDR TMB sunt cura eficienta a pacientilor si elimina cauzele care contribuie la amplificarea rezistenței la medicamente. Un obstacol major în calea răspândirii MDR / XDR MW ar trebui să fie reducerea eșecurilor de tratament și reducerea discontinuităților de tratament. Eșecul și detașamente într-o mare măsură legată de dezvoltarea unor reacții severe la medicamente anti-TB, mai ales hepatotoxice care necesită întreruperea temporară a tratamentului, uneori - eliminarea de chimioterapie și poate duce la eșecul tratamentului pacientului, inclusiv de teama apariției / reapariției reacții adverse.
Cauzele dezvoltării reacțiilor hepatotoxice sunt diverse. Împreună cu clasic pentru TBC, cum ar fi boala alcoolica hepatica, nou in ultimii ani - infecția cu HIV și hepatita virală [2, 15, 19]. Cu toate acestea, printre motivele discutate pe larg nu sunt luate în considerare faptul că TB cu patogen MDR / XDR se caracterizează prin modificări de dezvoltare polidestruktivnyh severe, extinse cu formarea de multiple distructii. În plus, o parte tot mai mare de leziuni generalizate între formele locale de tuberculoza diseminata continuă să ocupe locul al doilea, și pneumonia cazeoasă - înregistrate la o frecvență fixă. Toate acestea duc la o severitate semnificativă a procesului de tuberculoză și nu poate afecta funcționarea diferitelor organe și sisteme.
Ficatul este unul dintre principalele organe de detoxifiere și determină posibilitatea distrugerii sale asociate cu metabolismul medicamentelor. Reacțiile hepatotoxice datorate consumului de droguri antituberculoase, în mod repetat și descrise în detaliu în diverse publicații interne și externe [4,14,19, 21]. Apariția unor noi medicamente anti-TB, împreună cu capacitățile de expansiune ale terapiei TB, însoțită de o creștere a listei de medicamente hepatotoxice și agravarea reacțiilor hepatice la chimioterapie. Rifampicina, izoniazida, pirazinamida, fluorochinolone, capreomicina, etionamidă / prothionamide, Pask, linezolid, bedakvilin, perchlozone prezintă potențial hepatotoxic. Boala cronică de ficat este una dintre cele mai frecvente cauze de deces în tuberculoză [18, 20].
Cu toate acestea, ar trebui să fie clar că nici unul dintre agenții chimioterapeutici hepatotoxicității de mai sus nu este inevitabilă, aspectul său depinde în întregime de detoxifiere a caracteristicilor hepatice.
Leziunile ficatului cu tuberculoză și, în consecință, necesitatea terapiei hepatoprotectoare depășesc problema reacțiilor adverse ale medicamentelor antituberculoase. O creștere a proporției pacienților cu tuberculoză asociată cu HIV, în care majoritatea cazurilor sunt diagnosticate și hepatita virală, reprezintă un punct de pornire nefavorabil pentru chimioterapie. Nu trebuie să uităm de tuberculoza hepatică. Izolate leziuni specifice hepatice la pacienții fără infecție cu HIV sunt rare - mai puțin de 0,1% în structura formelor clinice de tuberculoză, dar apariția coinfectie a crescut tuberculoza detectare structura frecvenței hepatice în tuberculoză generalizată. În plus, este necesar să se evalueze corect și să se elimine leziunile hepatice cauzate de intoxicația infecției cu tuberculoză [10, 12, 13, 16, 17].
Cu toate acestea, în ICD-10, hepatopatiile sunt clasificate doar ca leziuni ale genezei primare: leziuni hepatice directe la geneza infecțioasă și non-infecțioasă sau leziuni toxice hepatice. Și în secțiunea "Hepatită toxică" este descrisă numai alcoolice sau autoimune [5].
Ca rezultat, hepatopatie geneza secundară a provocat o influență intoxicație cu diferite origini, inclusiv infecția cu tuberculoză, lăsând domeniul activității medicale. În același timp, procesul de tuberculare grele, care are loc cu o intoxicație considerabilă și dezvoltarea unui răspuns inflamator sistemic, are un efect negativ asupra tuturor organelor și țesuturilor, formând sindromul disfuncției multiple de organe. Numirea antituberculoase cu hepatotoxicitate, pacienții cu intoxicație hepatopatie este însoțită în mod inevitabil de dezvoltarea hepatitei induse de droguri, rapid în ceea ce privește aspectul și grele - cursul clinic. Suprapunere care însoțește hepatita infecțioasă, origine alcoolică sau de droguri, leziuni hepatice accelerează în mod repetat și agravează dezvoltarea hepatitei B medicament pentru tuberculoza. Aceasta determină întreruperea tratamentului, care, la rândul său, este însoțită de apariția sau amplificarea MBT de rezistență la medicament. Tratamentul nu are efect, intoxicația este în creștere, incapacitatea de a utiliza eficient endotoxinele creează un sistem cerc vicios.
O funcție de ficat uman izolat nu poate fi: dacă funcția de detoxifiere perturbată, apoi suferă și producerea de factori de coagulare, sistemele anticoagulare și alte funcții-sintetizarea proteinelor ficatului, care afecteaza viteza proceselor reparative in plamani. Vindecarea este întârziată nu numai pentru că medicamentele anti-tuberculoză sunt anulate și se dezvoltă rezistența la medicament. Apariția disfuncțiilor metabolice complexe complică procesele reparative, se formează schimbări reziduale mari mari în plămâni.
Cu toate acestea, chiar și cu intoxicație severă, antecedente de alcool și documentate pacient hepatita virala nu este în grabă de a numi hepatoprotector un tratament de protecție, astfel încât atunci când vine vorba de reacțiile hepatotoxice, mod tradițional se referă numai la impactul negativ al terapiei anti-tuberculoase.
Prescrierea medicamentelor hepatoprotectoare nu ar trebui să se facă numai atunci când există reacții hepatotoxice ale chimioterapiei, dar și în cursul sever al procesului, pentru a elimina eliminarea intoxicației și a preveni reacțiile hepatotoxice. Într-un sens, terapia hepatoprotectoare serveste ca tratament adjuvant pentru tuberculoza, deoarece restabilirea functionarea normala a ficatului, promovează o digestie mai buna de medicamente anti-TB și metabolizării lor optimă, fără efecte secundare.
In conditii moderne de chimioterapie de tuberculoza, mai ales atunci când M / XDR MBT polivalența adjuvant acțiune medicament, capabil să înlocuiască 2, 3 de medicament, uneori mai mult, dar, de asemenea, pentru a preveni și / sau elimina efectele secundare ale chimioterapiei, acesta este unul dintre criteriile esențiale pentru selectarea mijloacelor de terapie patogenice tuberculoza.
Cerințele de bază pentru un hepatoprotector ideal au fost formulate de R. Preisig încă din 1970 printr-o absorbție destul de completă; prezența efectului de "prim pasaj" prin ficat; o capacitate pronunțată de a lega sau de a preveni formarea de compuși dăunători foarte activi; capacitatea de a reduce inflamația excesivă; supresia fibrogenesisului; stimularea regenerării ficatului; metabolismul natural în patologia hepatică; circulația enterohepatică extinsă; absența toxicității [8].
Pentru o alegere optimă a hepatoprotectorului, este important să se înțeleagă procesele care au loc în ficat. În centrul majorității proceselor patologice intracelulare, incluzând ficatul, este o disfuncție mitocondrială, corectarea optimă fiind posibilă prin activarea oxidării succinice de oxidază, care posedă o producție puternică de energie. cofactori succinat exogeni și metabolismul energetic poate contribui la activarea cale suktsinatoksidaznogo oxidarea aerobe în mitocondrie, eliminand decuplarea fosforilării oxidative [7, 9]. Prin urmare, una dintre direcțiile terapiei hepatotrope este folosirea medicamentelor cu efect antioxidant direct sau indirect, deoarece radicalii liberi formați ca urmare a sindromului răspunsului inflamator sistemic afectează structurile membranare ale celulelor hepatice.
Acest lucru este posibil cu utilizarea de hepatoprotectori cum ar fi reamberin și remaxol. Efectul asupra valorii indicatorilor biochimici, care reflectă starea funcțională a ficatului, efectul maxim obținut cu restxol, ușor inferior lui reamberin.
Reamberin posedă acțiune antihipoxice și antioxidant, exercitând un efect pozitiv asupra proceselor aerobe in celula, reducerea producției de radicali liberi și restabilirea potențialului energetic al celulelor. Medicamentul este folosit ca agent antihipoxic și pentru detoxifiere pentru intoxicații cu diverse etiologii.
reamberin Aplicarea în stadiile incipiente ale chimioterapiei pentru tuberculoza, în cele mai multe cazuri, ameliorează simptomele „criză bacteriene“ și vă permite să salvați valoarea totală a terapiei TB, care este vital pentru pacienti.
Remaxol are de asemenea un efect hepatoprotector pronunțat, îmbunătățește alimentarea cu energie a hepatocitelor, crește rezistența acestor celule la membrană peroxidarea lipidelor, a restabili activitatea enzimelor antioxidante. Activitatea detoxifiantă a medicamentului este asigurată prin stimularea acizilor biliari prevenind scurgerea stagnarea bilei și bilă otrăvire acizi organism, având ca rezultat recuperarea funcției hepatice proprietăți reologice neschimbate ale sângelui.
Remaxol este un medicament multicompound, dintre care componenta cea mai activă este un acid succinic - stație de alimentare universală Krebs ciclu intermediar. În condiții fiziologice, se disociază, fiind produsul a substratului cincea și a șasea din ciclul acidului tricarboxilic, reacțiile Krebs, deci anionul nume - Succinat - adesea folosit ca sinonim al acidului succinic. În același timp, puterea sistemului energetic care utilizează succinatul este de sute de ori mai mare decât toate celelalte sisteme generatoare de energie ale corpului. Combinație succinat coenzime cheie metaboliți ai activității celulelor și potențează acțiunea antihypoxant posibilitate la diferite niveluri ale lanțului de metabolice.
Riboxin, care face parte din restxol, mărește rata de glicoliză anaerobă, oferind în același timp furnizarea de NAD + finit, nicotinamidă. O altă componentă - metionină - previne depunerea lipidelor neutre in ficat si este un cofactor molecule transmetilare reacțiile necesare pentru fluxul de procese de sinteză în hepatocite și recuperarea glutationul enzimelor.
Activitatea componentelor incluse în prezenta compoziție este demonstrată în studii experimentale și clinice. Avantaje succinat de oxidare în viteză peste alte substraturi ale respirației celulare sunt mai pronunțate în condiții de hipoxie, atunci când transportul NAD dependentă de electroni ai lanțului respirator este inhibată, iar activitatea succinat dehidrogenazei și succinat crescut producția endogenă.
Hepatotoxicitate și formarea de colestaza la pacienții care au primit chimioterapie antimicrobiene pentru tuberculoza, remaxol eliminată prin activarea fracțiunii de legare indirectă a bilirubinei cu acid glucuronic în hepatocite. Medicamentul reduce activitatea fosfatazei alcaline și GGTF, promovează oxidarea colesterolului acizi biliari îmbunătățește metabolismul aminoacizilor in ficat si activeaza procesele redox. În plus, crește activitatea enzimelor radicali liberi de aparare (catalaza, superoxid dismutaza, glutation peroxidaza), precum și performanța generală a apărării antioxidante a organismului - capacitatea totală antioxidantă a serului și a statusului antioxidant totală. Și, în același timp, nu este necesară anularea medicamentelor pentru tratamentul bolii subiacente.
Efectul restoxol asupra legăturilor principale ale sistemului antioxidant al celulelor în leziunea de medicament a ficatului a fost stabilit. Medicamentul crește nivelul glutationului redus, păstrează concentrația de grupări sulfhidril de proteine în țesutul hepatic, ceea ce permite realizarea conservării statusului de tiolisulfid al hepatocitelor. Menținerea substraturilor energetice ale hepatocitelor se datorează conservării activității glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, care previne leziunea oxidantă a glutationului reductazei. Efectul membranostabilizant este însoțit de o scădere a nivelului hidroperoxidelor lipidice și metabolice prin reducerea intensității endogene și a intensității lipoperoxidării.
Activarea enzimei a lanțului respirator pe fondul cresterii macroergs sinteza si consum (ATP). Acest lucru este confirmat de normalizare rapidă a activității lactat dehidrogenazei și hiperuricemiei tranzitorii furnizarea de comutare a proceselor anaerobe aerobe, ceea ce îmbunătățește alimentarea cu energie a hepatocitelor, concomitent cu creșterea sintezei și stabilitatea macroergs membranelor hepatocitare la peroxidarea lipidelor.
Compoziția tratamentului patogenetic complex al bolnavilor de tuberculoză cu droguri, reducerea severității citolitic și sindroame colestatice, îmbunătățește semnificativ parametrii biochimici care caracterizează gradul de afectare a hepatocitelor (ALT, AST, fosfataza alcalină, GGT), care a confirmat rezultatele studiilor multicentrice [7,10]. Intravenos pacienților bolnavi de tuberculoză soluție remaxol cu manifestări respiratorii ale medicamentului și / sau hepatotoxicitate virala reduce semnele clinice ale bolii hepatice (dispeptice și astenovegetativnogo).
Astfel, baza pentru soluția de una dintre sarcinile cele mai avansate și sofisticate - îmbunătățirea eficienței tratamentului pacienților TB - ar trebui să fie pus pentru o lungă perioadă de timp cunoscută în medicină și una dintre pietrele de temelie ale principiilor TB - principiul prevenirii. Numirea gepatoprotektorov faza inițială a terapiei în polidestruktivnom, tuberculoză avansată, generalizată, MDR / XDR-MW, precum si pacienti coinfectati va restabili funcționarea normală a ficatului și pentru a preveni dezvoltarea hepatitei induse de droguri, îmbunătățirea calității proceselor reparative și oferă o oportunitate de a finaliza cu succes tratamentul. Scopurile finale terapia hepatoprotectoare poate fi aplicat pentru a preveni apariția sau amplificarea rezistenței la medicamente și răspândirea infecției tuberculozei.
PENTRU CORESPONDENȚĂ:
Balazanii Gohar Sisakovna
FGB "Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Sankt Petersburg" din cadrul Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef Departament Științific și Metodologic.
191036, Sankt-Petersburg, Ligovsky Ave. d. 2-4.
Trimiteți-le prietenilor: