Cauzele de infectare a shunts
In cele mai multe cazuri, infecția se produce în timpul intervenției chirurgicale și datorită manipulării necorespunzătoare asepsia sau contaminare bacteriană datorită zona de operare original (de exemplu, atunci când o operație este realizată pe anevrisme micotice). Uneori, sursa de infecție este răni superficiale infectate. Este, de asemenea, posibilă răspândirea hematogenă a infecției.
Probabilitatea de infectare a rănilor (și a șunturilor) este mai mare la pacienții cu necroză tisulară. În plus, infecția este mai probabilă la pacienții vârstnici și obezi, precum și la pacienții care suferă intervenții repetate de repaus în timpul unei singure spitalizări. De asemenea, factorii de risc includ rasul în perioada preoperatorie, drenajul deschis al rănilor pentru mai mult de 3 zile, durata operației este mai mare de 2 ore. intervenție chirurgicală de urgență, diabet zaharat, terapie hormonală, insuficiență renală, angiografie recentă și hematoame de răni postoperatorii. Trebuie remarcat faptul că dezvoltarea sepsisului protetic poate deveni o complicație a infecțiilor sistemice și a infectării cu catetere intravenoase.
Proteza infectată joacă rolul unui corp străin, protejând bacteriile fixate de acesta de acțiunea antibioticelor. Salturile autovunoscute sunt mai rezistente la infecții. Dar, în cazul infecției lor, este posibilă erodarea autovenselor cu apariția unei sângerări erozive masive. Probabilitatea eroziunii autovenei crește atunci când se află într-o rană deschisă.
Prevenirea infecțiilor cu șunt
Pe cât posibil, pacientul ar trebui să fie spitalizat imediat înainte de intervenția chirurgicală, iar pacienții recent internați trebuie izolați de pacienții cu complicații infecțioase, în special cei cauzați de SAMR.
Respectarea strictă a regulilor de asepsie. iar utilizarea fluxului laminar în camera de operație poate reduce probabilitatea complicațiilor infecțioase. Folosirea lenjeriei chirurgicale autoadezive înmuiate în iod face posibilă izolarea mai bună a câmpului de operare de la o posibilă infecție cu șunt.
utilizarea profilactică de antibiotice pentru a reduce riscul de infecție a rănilor și grefe. Cei mai mulți chirurgi folosesc cefalosporine sau amoxicilina +, care sunt active împotriva stafilococi sau colibacteria dar utilizarea înțeleaptă a vancomicină sau teicoplanină, care este asociat cu o prevalență ridicată a MRSA. Infecția șunturilor cu aceste tulpini este adesea cauza complicațiilor și a deceselor.
Utilizarea protezelor impregnate cu antibiotice. Sunt produse proteze vasculare în care rifampicina este fixată pe stratul gelatos, colagen sau albumin al protezei. După operație, el continuă să funcționeze timp de 3 zile. Și, deși impregnarea cu rifampicină rezistă în mod eficient infecției în cadrul experimentului, în studiile sale randomizate rolul său preventiv nu a fost confirmat.
În laborator, sa demonstrat activitatea antibacteriană a protezelor cu acoperire cu argint, precum și reducerea ratei de infectare a acestora în cadrul experimentului, dar sunt necesare studii clinice randomizate.
Sistemele închise de aspirație contribuie la eliminarea hematomului potențial infectate sau gri, dar în două studii randomizate în care aceste sisteme sunt utilizate pentru regiunile inghinale de drenaj al plăgilor, au fost identificate beneficiile.
Manifestări clinice ale infecției cu șunt
Shilagiy (Szilagii) și coautori. la pacienții supuși intervenției reconstructive asupra vaselor, în funcție de adâncimea de leziuni tisulare secreta 3 tipuri de complicații infecțioase din rănile postoperatorii: primul tip de infecție este limitată la piele, cu 2 tip în proces a implicat țesutul subcutanat și 3 tip are o infecție directă a protezei. Infecția protezei vasculare poate apărea în orice moment, variind de la câteva zile până la mulți ani după intervenția chirurgicală. În acest caz, manifestările pot fi diferite. Posibila apariție a abcese și fistule, expunerea protezei în rană, tromboza șuntului sau sângerarea anastomoza. În ceea ce privește autovehiculul deschis, sângerarea datorată eroziunii septice a venei poate fi dezvăluită în orice moment.
În cazul infecției a aortică protezelor posibila erodare a patra porțiune a duodenului, sau (rar) alte părți ale intestinului cu dezvoltarea fistula aorto-enterica, care prezintă unul sau gastro-intestinale minore multiple sângerare Harbinger, după care va exista sangerari masive inevitabil catastrofale. fistula Aorta-enteric caracterizat printr-o rată ridicată a mortalității (> 50%), precum și o derivație reinfecție de înaltă frecvență sau eroziune a bontului aortei (complicațiile indicate apar la peste 25% din cazuri).
Agenți patogeni ai infecțiilor cu șunt
În cele mai multe cazuri, shunts sunt infectate cu reprezentanți ai florei pielii. Este cel mai virulent Staphylococcus epidermidis, biofilmul care produc sau luni seroma infectate sau ani dupa operatie. Acest agent patogen este greu cultivat și pregătirea atentă a protezei este necesară pentru izolarea bacteriilor fixate în acesta. Staphylococcus aureus mai virulent, cauzat de obicei de infecție, se manifestă mai devreme. Foarte adesea complicații grave și decese datorate de MRSA, precum și agenții patogeni pot acționa streptococi, enterococi, colibacteria, Serratia marcescens, Pseudomonas și Bacteroides. Mai des, alți agenți patogeni ai sângerării provocate de anastomoze provoacă microbi gram-negativi, în special pseudomonas. Uneori infectia aparenta microbii protezare sunt semănate, ceea ce este, probabil, din cauza incapacității de a distinge Staphylococcus epidermidis sau utilizarea anterioară a antibioticelor.
Diagnosticul infecției
În majoritatea cazurilor, infecția șuntului se manifestă prin formarea de abcese și fistule paraprotetice. În cazul aspirării lichidului puroi sau a turbidului aparent din cavitatea care formează în jurul protezei și semănarea ulterioară a agentului patogen, diagnosticul devine evident. Cu CT, RMN sau ultrasunete în jurul protezei, acumularea de lichide și modificările inflamatorii sunt de obicei detectate, dar semnele de infecție (în special în prezența unei fistule) pot fi ușoare. În acest caz, este utilă efectuarea fistulografiei.
Dacă proteza este în întregime retroperitoneal, simptomele pot fi mai puțin evidente, cu toate acestea, creșterea numărului de celule albe din sânge este de obicei observată, precum și creșterea VSH și proteina C reactiva.
În acest caz, infecția detectată în timpul ultrasonografiei după 3-6 luni după operație este indicată de acumularea de lichid în jurul protezei sau de detectarea gazului la 7 zile după operație cu examinare CT sau RMN. Într-un caz, din patru un anevrism de anastomoză apare din cauza infecției, dar cu examinarea CT aceasta nu este întotdeauna evidentă. Dacă aveți îndoieli, scanarea cu leucocite marcate cu indiu poate ajuta. În cazul formării unei fistule aorto-intestinale în timpul endoscopiei, se poate observa o proteză vasculară care erodează peretele duodenului.
În cele din urmă, natura patologiei este dezvăluită în timpul operației. Infecția șuntului este indicată de prezența puroiului în jurul protezei, precum și de lipsa încorporării protezei în țesutul înconjurător (adică proteza nu are o capsulă și se află liber în țesuturi).
Tratamentul infecției cu șunt
După confirmarea infecției cu șunt prezentat interventie chirurgicala de urgenta pentru a preveni apariția unei hemoragii catastrofale sau tromboză a șuntului. Măsurile conservatoare rareori duc la o vindecare și după o excizie parțială a protezei, o înlocuire completă este de obicei necesară mai târziu. Operarea de alegere este excizia completă a protezei, îndepărtarea țesutului infectat (debridment) și revascularizare, de preferință, folosind un material autolog.
Creșteți timpul necesar pregătirii pacientului pentru intervenții chirurgicale, cu ajutorul terapiei antibiotice prelungite. Implantarea unui burete de colagen impregnat cu gentamicină nu permite stoparea infecției până când proteza nu este complet îndepărtată.
Folosind clapete musculare: capătul proximal al mușchiului sartorius este tăiat și acesta din urmă se deplasează în direcția mediană, ceea ce îi permite să acopere vasele femurale. Cu toate acestea, în acest fel este imposibil să se acopere vasele situate deasupra ligamentului inghinal. Prostezele femur-femurale sau brunch-urile de proteze axilare-femurale pot fi acoperite cu un mușchi drept coapsei. În același timp, după mobilizare, împărțiți porțiunea distală și înfășurați-o, adu-l sub mușchiul sartorius. De asemenea, pentru adapostul protezelor și vaselor, puteți utiliza mușchii rectus abdominis, mușchii subțiri, semimembranoși și gastrocnemius. Cu toate acestea, în prezența sepsisului sau sângerării, se observă adesea o recurență a infecției cu șunt.
Pentru Proteză adăpost situată în cavitatea peritoneală, o mai mare epiploon poate fi utilizat, care împiedică un increment la acesta intestinului bucle, dar, de asemenea, poate fi condus afară printr-o deschidere în peretele abdominal pentru a ține sau sub ligamentul inghinal și utilizat pentru a acoperi anastomozele arterei femurale.
O shunts problemă deosebit de dificile sunt deschise, situate pe membrele inferioare sub ligamentul inghinal. Riscul de eroziune a șuntului este exprimat mai mult în cazul infecției cu tulpini Gram negative și rezistente la meticilină; Adăpost pentru posibila utilizare a acestora flapsurilor sau solear gastrocnemian musculare în combinație cu grefe de piele despicata sau închizători la pediculate formate tehnici de tehnici de microchirurgie, pentru a obține rezultate bune. dar este mai ușor de a elimina infectate și de a efectua by-pass altoire șunt autovein zonei infectate protezei vasculare sau plasate în stratul mai profund de tesut.
Se acoperă temporar defectul dintre peretele intestinului și proteza permite grefele stent, dar există încă o mare probabilitate de reapariție a infecției.
Înlăturarea simplă a șuntului
Scopul principal al tratamentului este eliminarea șuntului infectat, totuși, în absența revascularizării, probabilitatea pierderii membrelor este ridicată. După îndepărtarea protezei aortice poate fi exprimată atât de ischemie la nivelul membrelor inferioare și chiar amputarea lor ridicată poate fi însoțită de necroza cioturilor de amputare, si vindecarea ranilor saraci, asa ca revascularizarea membrelor ar trebui să încerce să efectueze aproape toate cazurile. În cazul înlăturării șublelor situate sub ligamentul inghinal, ciorapii de amputare se vindecă, de obicei, bine. Acesta este motivul pentru pacienții care fac parte din grupul de risc, această tactică (îndepărtarea protezei și apoi efectuează o amputație în cazul ischemie la nivelul membrelor progresie) poate fi considerat tratamentul de alegere, permițând pentru a salva viața pacientului.
Îndepărtarea șuntului în combinație cu by-passul extraanatomic
Standardul de aur pentru infecția cu șunt este revascularizarea utilizând un nou șunt efectuat în țesuturile nemodificate, coroborat cu excizia unui șunt infectat. În absența sângerării, mai întâi revasculați membrul și apoi îndepărtați proteza aortică infectată. Toate acestea permit reducerea frecvenței amputărilor de la 45 la 11% din cazuri.
În cazul infecției cu proteză aortică sau aorto iliace ar trebui sa efectueze axilar sau dublu bifemoralnoe axillofemoral alloshuntirovanie, în care Anastomoza distală este necesară impunerea unei arterei femurale comune. În cazul infecției protezei aorto-bifemorale, anastomoza distală trebuie aplicată fie la nivelul arterei superficiale femurale, fie la nivelul arterei popliteale, adică E. în afara țesuturilor infectate.
În cazul iliace femurale șunt de by-pass nu poate fi realizată prin zona inghinală infectate, în care caz aceasta poate fi realizată prin foramen obturator, nervul femural lateral sub ligamentul inghinal, sau printr-o gaură în aripa osul iliac. Uneori se utilizează by-passuri femurale femurale sub-monohaline și acces lateral la artera femurală profundă. În cazul înlocuirii șuntarelor situate sub ligamentul inghinal, noul șunt este plasat într-un tunel lateral față de cel anterior.
La rulare by-pass ekstraanatomicheskogo câmp infectat este necesar pentru a izola cu un adeziv (autoadezive) operarea rufelor si elimina șunt infectate numai după suturarea toate rănile de fază pură de funcționare.
Toate materialele infectate trebuie îndepărtate, iar defectele vaselor infectate trebuie să fie suturate, dacă este necesar, folosind un plasture din autovehicul. Rănile trebuie curățate temeinic și clătite cu antiseptice, apoi drenate adecvat (este mai bine să se utilizeze drenajul pentru curățarea prin curgere). De asemenea, în rănile infectate este util să se pună bureți de colagen, impregnați cu gentamicină. În timpul operației și timp de 6 săptămâni după aceasta, pacientul trebuie să primească o terapie antibacteriană adecvată împotriva infecției cu șunt.
Mortalitatea după astfel de operații cu infecție cu șunt atinge 20%, iar amputarea trebuie efectuată în 10% din cazuri. Aproximativ 10% din cazuri prezintă infecție repetată a șunturilor extraanatomice, în plus, acestea sunt trombozate mai des decât șunturile efectuate in situ.
Trimiteți-le prietenilor: