Leucemia limfocitară cronică (CLL, limfoame cu limfocite mici sau limfom limfocitar) - limfoproliferative boala clonală neoplazică caracterizată prin proliferarea și creșterea numărului de limfocite din sângele periferic la fond infiltrare mature limfocitara a maduvei osoase, ganglionii limfatici, splina si alte organe.
Incidența anuală a leucemiei limfoide cronice în Europa și America de Nord este de 3-3,5 la 100 000 de locuitori, iar printre cei peste 65 de ani - până la 20 100 000. Bărbații suferă mai mult decât femeile (2: 1).
Diagnostic. Presupunerea prezenței leucemiei limfocitare cronice poate fi exprimată pe baza modificărilor din sânge - prezența leucocitozei cu limfocitoză relativă și absolută. Se crede că leucemia limfocitară trebuie suspectată chiar și cu un număr absolut de limfocite în sânge mai mare de 5,0x109 / l.
Conform criteriilor moderne stabilite de Atelierul Internațional în 1989, Diagnosticul leucemiei limfocitare cronice necesită trei semne:
1) numărul absolut de limfocite sanguine care depășesc 10,0 • 109 / l;
2) detectarea a mai mult de 30% din limfocitele din locul punctat al măduvei;
3) confirmarea imunologică a prezenței unei clone de celule B a limfocitelor leucemice.
Pentru varianta de celule B a bolii pe suprafața limfocitelor leucemice detectată expresia B antigeni CD19 celulă. CD20. CD24 și antigene de activare CD5 și CD23. Caracterizarea imunologica LLC cu celule B permite să se considere ca o tumoare substrat morfologic pervichnoaktivirovannye care sunt B-limfocite. Activarea inițială (prima întâlnire cu un antigen) din limfocite B are loc în zona paracorticală a ganglionilor limfatici, cu toate acestea, în funcție de clasificarea recentă a tumorilor limfoide (OMS), LLC cu celule B este legat de tumori ale organelor periferice ale sistemului imunitar.
Pentru limfocitele B în CLL, spre deosebire de limfocitele B normale, exprimarea slabă a imunoglobulinelor de suprafață este, de asemenea, caracteristică. De obicei, pe suprafața limfocitelor B în CLL se detectează IgM, adesea simultan cu IgD. În acest caz, moleculele de imunoglobuline din ambele clase au aceleași lanțuri ușoare, idiotipuri și părți variabile, adică aparțin aceleiași clone celulare. Ca limfocitele B normale, cu B-CLL, limfocitele formează prize cu eritrocite de șoarece. Exprimarea antigenului CD5. expresia slabă a imunoglobulinelor de suprafață și formarea rozetă cu eritrocite de șoareci sunt considerate a fi cele mai importante caracteristici imunologice ale limfocitelor B în CLL. Numărul de limfocite T la pacienții cu B-CLL poate fi normal, crescut sau scăzut, dar adesea raportul între T-ajutoare și T-supresoare este întrerupt și numărul T-ucigașilor scade.
Eliminarea llq afectează localizarea genei ATM (genă ataxia-telangiectazie), care este implicată în controlul ciclului de diviziune celulară. Pierderea sau scăderea producției genei ATM poate duce la debutul unei tumori. Supraviețuirea mediană a pacienților cu CLL cu llq - este de 2-3 ori mai scurtă decât la pacienții fără această anomalie. Deleția 17p - captează exonii 5-9 ai brațului scurt al cromozomului 17, unde gena p53 este un supresor tumoral. Numai 13q - nu afectează prognosticul, aberațiile cromozomiale rămase au un efect advers asupra cursului bolii (vezi apendicele nr. 2).
Lărgirea splinei la majoritatea pacienților apare mai târziu decât extinderea ganglionilor limfatici, și numai în unele dintre ele se ajunge la o dimensiune uriașă. Chiar și mai târziu, ficatul este de obicei mărit. Cu toate acestea, la unii pacienți, creșterea splinei și (sau) ficatului este exprimată pe tot parcursul bolii.
Rata de dezvoltare a bolii, rata de creștere a numărului de leucocite, mărimea ganglionilor limfatici și splinei în CLL variază foarte mult.
In leucemia limfocitara cronica in dezvoltarea bolii și manifestările sale clinice, în plus față de proliferarea leucemică limfoidă, sunt importante schimbări cantitative și calitative în ambele limfocite patologice și normale. Este cunoscut faptul că limfocitele leucemice LLC-B cu putin sensibili la stimuli antigennnym și produc o cantitate redusă de imunoglobuline normale. În același timp, numărul de celule B normale a redus dramatic, ceea ce duce la caracteristica hipogamaglobulinemie LLC, înrăutățind pe masura ce boala progresează. cantități reduse de imunoglobuline, fiind în mod frecvent o reflectare a incapacitatii leucemice limfocite B la anticorp, in general, corelat cu frecvența infecțiilor bacteriene. In plus, chiar și la pacienții cu număr normal de limfocite T și natural killer (NK celule), funcția lor redus dramatic, ceea ce contribuie de asemenea la caracteristica tendinței leucemie limfocitară cronică infecții repetate și desigur severe. Cel mai adesea apar infecții respiratorii (bronșită, pneumonie, pleurită), care au reprezentat mai mult de jumatate din bolile infectioase in LLC. Pneumonia în LLC are tendința de a se răspândi în ambii plămâni. Trebuie subliniat faptul că, în stadiile inițiale de dezvoltare a pneumoniei la pacientii cu LLC Descoperirile fizice sunt adesea limitate, așa că, dacă aveți febră, este necesar să se efectueze examinarea cu raze X imediat. Destul de des, de asemenea, infecții ale tractului urinar bacteriene sau fungice, pielii și țesutului moale cu dezvoltarea de abcese și abcese, herpes zoster. Adesea, există o combinație de mai multe focare infecțioase - pneumonie, infecții ale țesuturilor moi, piele, completează imaginea de sepsis.
O altă consecință importantă a tulburărilor imune in LLC este aparitia complicatiilor autoimune. Cel mai adesea se dezvolta anemia hemolitică autoimună, care ocupă locul al doilea (după infectare), printre complicațiile caracteristice ale LLC. testul antiglobulină pozitive (testul Coombs) este detectat la 20-35% dintre pacienți, dar anemia hemolitică autoimună se dezvolta in boala in 10-25%. trombocitopenie autoimuna este mult mai rar la aproximativ 2-3% dintre pacienți. Cu toate acestea, este mai periculos decât anemia autoimună, deoarece reducerea bruscă a numărului de trombocite duce adesea la viata in pericol sangerare. Mai puțin frecvent, există aplazie roșie parțială caracterizată prin anemie severă, cu o scădere a hematocritului la 25-20% în absența reticulocite din sânge, iar absența aproape completă erythrokaryocytes în măduva osoasă. Chiar și mai rar sunt anticorpi împotriva neutrofilelor.
Există două clasificări CLL moderne. care reflectă etapele cursului bolii. Unul dintre acestea a fost propus în 1975 de către K. Raii și colab. (Tabelul 5).
Tabelul 5. Clasificarea CLL de K. Raii et al.
În prezent, aceste două clasificări sunt folosite pentru a evalua și compara rezultatele terapiei.
Tratamentul. Cea mai importantă problemă este tratamentul LLC, problema începerii timpului de tratament, ca ritmul de dezvoltare a bolii, rata de creștere a numărului de celule albe din sânge, nodurile lifaticheskih dimensiunea si splina in LLC variază foarte mult. Pacientul nu are nevoie de tratament decât atâta timp cât stadiul 0-I este conservat stabil de K.Rai sau A de J.Binet. În prezent, următoarele indicații pentru instalarea imediată a terapiei citostatice sunt în general acceptate și sunt prezentate în toate liniile directoare:
1) prezența simptomelor "obișnuite" - oboseală, transpirație, scădere în greutate;
2) anemia sau trombocitopenia cauzată de infiltrarea măduvei osoase de către celulele leucemice;
3) anemie autoimună sau trombocitopenie;
4) limfadenopatie masivă sau splenomegalie, creând probleme de compresie;
5) un număr mare de limfocite în sânge (peste 150,0 • 109 / l);
6) dublarea numărului absolut de limfocite în sânge în mai puțin de 12 luni;
7) creșterea expunerii la infecții bacteriene;
8) infiltrarea limfocitară masivă a măduvei osoase (mai mult de 80% din limfocitele din mielogramă);
9) prezența aberațiilor cromozomiale complexe;
10) stadiul avansat al bolii (stadiul C de către J.Binet, III-IV de K.Rai).
Majoritatea hematologilor încep tratamentul pacientului deja cu simptomele stadiului B de către J.Binet sau I-II de către K.Rai, fără a aștepta apariția simptomelor de decompensare.
Epoca modernă în tratamentul LLC a început cu mijlocul secolului XX. În 1949 O.Pearson și colab. pentru prima dată, a raportat o scădere a proliferării limfoid in LLC influentata de hormoni steroizi. Al doilea eveniment major în dezvoltarea terapiei LLC a fost apariția de medicamente de alchilare. Prima dintre ele - un derivat de muștar azot - clorambucil (hlorbutin, leykeran) sintetizat în 1953. J.Everett et al, care a fost folosit cu succes. In urma clorambucil a fost sintetizat prin alchilarea acțiunea unui număr de medicamente, aprobat în terapia LLC :. Ciclofosfamidă, degranol, Dipin, fotrin, pafentsil și altele din care stochează doar ciclofosfamida valoarea până în prezent.
În tratamentul pacienților cu CLL primar, fludarabina este cel mai preferat medicament în regimul de monoterapie. Cu toate acestea, la pacienții cu vârsta mai avansată, au un statut clinic slab și a bolilor inflamatorii cronice asociate sau infecții recurente, terapia ar trebui să înceapă cu clorambucil. Fludarabina este în prezent cel mai activ agent pentru tratamentul CLL. Introdus în / din perfuzie zilnic timp de 5 zile, la fiecare 28 de zile pentru 25 mg / m 2. Pacienții care nu răspund la tratamentul cu fludarabină 2-3 cicluri tind să fie transferate la programul de tratament alternativ. Pacienții cu tratament parțial fludarabina remiterea poate fi continuată (1-2 cicluri), pentru a obține un efect terapeutic semnificativ, în timp ce în cazul în care nu există nici un pericol mielotoxicitâții sau complicații infecțioase. De regulă, efectul terapeutic este observat după 3-6 cicluri de tratament cu fludarabină. Remisiile complete sunt realizate la aproximativ 30% dintre pacienții cu CLL netratate, cu un total de peste 70% din răspunsurile pozitive.
Dorința de a îmbunătăți rezultatele existente au dus la crearea în 70-80-e pe baza de agenti (de obicei ciclofosfamida) regimuri terapeutice combinate alchilanți. Schema de mai utilizate pe scară largă a COP, CHOP și PAC, care au devenit standardul de aur în tratamentul limfoamelor și testate pe grupe mari de pacienți cu leucemie limfocitară cronică.
ciclofosfamidă 400 mg / m2 pe zi intravenos sau intramuscular de la ziua 1 până în ziua 5
Vincristină - 1,4 mg / m2 (dar nu mai mult de 2 mg) intravenos în prima zi
prednisolon - 60 mg / m2 în interiorul zilei de la prima până la a 5-a zi
ciclofosfamidă 750 mg / m2 intravenos în ziua 1
vincristină - 1,4 mg / m2 intravenos în prima zi
adriamicină - 50 mg / m2 intravenos în ziua 1
prednisolon - 60 mg / m2 în interiorul zilei de la prima până la a 5-a zi
ciclofosfamidă 500 mg / m2 intravenos în ziua 1
adriamicină - 50 mg / m2 intravenos în ziua 1
prednisolon - 60 mg / m2 în interiorul zilei de la prima până la a 5-a zi
Criteriile pentru eficacitatea terapiei CLL sunt prezentate în Tabelul 7.
Tabelul 7. Criterii de evaluare a răspunsului la terapia CLL
Creșteți cu 50% sau mai mult oricare dintre semnele anterioare ale bolii sau apariția unor noi. Maligne transformare LLC leucemie prolimfocitică sau sindromul Richter (limfom difuz cu celule mari).
Transplantul de măduvă osoasă are limite în CLL (vârsta și bolile concomitente).
Splenectomia este indicată la pacienții cu LLC cu anemie autoimună, trombocitopenie, eficiența scăzută a terapiei lor cu corticosteroizi sau pacienți cu splenomegalie pronunțată cu compresie clinică a organelor interne și ineficacitatea chimioterapie.
Pacienții cu risc redus curs agresiva a bolii de mai mulți ani nu au nevoie pentru a efectua un tratament citostatic si de obicei mor din cauze care nu au legătură LLC; descrisă remisie spontană la pacienții cu LLC. Pacienții cu curs promezhutochnymriskom a bolii pentru o lungă perioadă de timp și poate exista un tablou clinic stabil, în timp ce cealaltă parte a pacienților cu LLC mor din LLC, la câteva luni după verificarea diagnosticului, in ciuda tratamentului. Moartea la pacienții cu limfoame apar mai frecvent la complicații infecțioase și hemoragice în curs de dezvoltare in progresia bolii, precum si complicatiile terapiei citostatice.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: