Centrul științific de Chirurgie Cardiovasculară. AN Bakulova RAMS, Moscova
EFI
La toți pacienții, au fost utilizați patru electrozi multipolari pentru a cartografia și a studia mecanismele de formare a AF. Accesul sinusului coronarian prin vena subclavie stanga a fost desyatipolyusny ferm electrod „Biosense Webster“, Statele Unite ale Americii. Cartografierea și stimularea LP și LP a fost efectuat după puncția transseptal a septului interatrial în oval ac fossa Brokenburga. Acul pentru puncție a fost ghidat prin introducerea prin puncția venei femurale drepte. Dupa transseptal puncție cu una sau două introducator Preface 8F (firma „Biosense Webster“, SUA) au fost efectuate in LP irigare cateter răcit termic rece 7F ( „Biosense Webster“, SUA) pentru stimularea si izolarea radiofrecventa LOS. Pentru înregistrarea potențialelor din LP perimetrului utilizat circular acționat 10sau 20 poli electrod - cateter Lasso si Lasso 2515 firma „Biosense Webster“, SUA (figura 2.). Toți pacienții au fost determinate diametrul gurii și anatomia LV prin angiografie de VS selectivă și le-a comparat cu datele de tridimensionale CT LV. Imediat după puncție transseptal de heparina au fost administrate intravenos la o doză de 0,5 mg per 1 kg de greutate corporală, urmată de titrare și menținerea nivelului său de AST> 300.
Aritmogena LV a considerat, în care un singur salvă sau activitate ectopică, inclusiv „pornire“ episod AF sau flutter atrial (Fig. 3) a fost înregistrat. Pe ritmul sinusal la toți pacienții în timpul înregistrării pe perimetrul gurii potențialelor PV au fost determinate prin lipire dublu sau mai multe componente. Primul (frecvență redusă) reflectată PL activitate perete vârf, iar al doilea (de înaltă frecvență) Spike a fost de fapt cuplarea electrică a activității musculare LOS. În cazul în care potențialul (Spike) LP LP și a fost dificil să se diferențieze, realizat stimularea atriul drept si sinusul coronarian distal, ceea ce a făcut posibil să se diferențieze în mod clar potențialul LV și PL. Pe parcursul activității ectopică a LP marcat o secvență inversă de activare: primul înregistrat potențial PV ridicat, și apoi - amplitudine scăzută și potențialul de joasă frecvență adiacente la gura LP LP.
In toate cazurile (1263 studiat LP) a avut loc cateter de cartografiere circulară prin deplasarea venelor Lasso de la gura LV distal până la dispariția activității electrice și, astfel, determină mărimea articulațiilor musculare LP. In primele 14 pacienti RFA a fost efectuat la o distanță de 5-7 mm din LP gura, iar 2 pacienți au fost efectuate doar ablația focarelor ectopice, iar restul - izolarea LP în jurul perimetrului. La 230 de pacienți cu izolarea RF a venelor pulmonare a fost efectuată în gura LP, în mod clar în confluența lor cu LP. Efectele RF asupra ritmului sinusal sau stimularea sinusului coronarian a început în cea mai timpurie LP de cuplare de activare, care este împărțită în 12 sectoare (sensul acelor de ceasornic). În fiecare caz, a fost realizată izolarea electrică totală a LV față de restul LP (Figurile 4, 5).
Pentru ablațiile de ablație RF Atakr II și Stockert (SUA) au fost utilizate cu o temperatură maximă setată de 50 ° C și o energie de 20 până la 38 de wați. Pentru catetere de irigare a temperaturii maxime nu depășește 40-41 ° C, la o putere de 20-38 W și un flux de feedback de ser fiziologic prin distal (irigat) electrod pol 17 ml / min. La un moment efectiv, timpul de aplicare a RF a fost de 45-60 s. După toate electrice de izolație LP comparat proprietățile electrofiziologice (perioade refractare eficiente și funcționale fragmentate activitate, timpul conducerii impulsului în vena pulmonară, posibilitatea inducerii AF / AFL în vena izolată) înainte și după procedură. După această procedură, pacientul a continuat să ia warfarină timp de 3 luni, urmat de SCT și PE EchoCG.
La 54 de pacienți cu FA cronică de cartografiere (60 operații) și ablația RF efectuate cu ajutorul sistemului neflyuoroskopicheskoy (magnetic) cartografiere CARTO ( "Biosense Webster", SUA) folosind irigare cateter NAVI-STAR Thermo-Cool, 7F ( „Cordis- Webster ", SUA). Sistemul permite Carto în timp real pentru a înregistra potențiale electrice, determina timpul de activare a atriilor, amplitudinea semnalului în spațiu tridimensional pentru a localiza poziția diagrame de electrozi. Semnalele bi-și unipolare au fost înregistrate de la un electrod controlat, iar electrodul de referință a fost un cateter situat în sinusul coronar. În 10-15 minute, fără utilizarea fluoroscopiei, a fost efectuată o reconstrucție tridimensională a LP și LV. Sistemul Carto a lucrat cu sistemul tradițional pentru înregistrarea semnalelor electrice (64 canale), și stimularea inimii ( „Prucka Engineering“, Statele Unite ale Americii sau „Elcard“, „Electropulse“, Rusia). Ei au înregistrat 4-12 conductori ECG și simultan până la 32 canale de electrograme (EG).
După tratamentul RFA, s-au înregistrat 12 conduceri ECG, s-au efectuat monitorizări Holter (în mod repetat), transtoracic și ecocardiografie. După 3-12 luni, SCT de contrast a fost repetat pentru a identifica posibilele stenoze ale LV. S-a constatat îngustarea gurii de LV - 50%. Toți pacienții au primit warfarină timp de 3 luni sub controlul INR. Conform indicațiilor, au fost prescrise preparate antiaritmice de clasa IC. Perioada de observare a fost de 1 până la 65 de luni, în medie 15 ± 11,4 luni.
Procesarea statistică a datelor obținute a fost efectuată prin metoda statisticilor de variație cu ajutorul programelor informatice speciale. Fiabilitatea diferențelor de valori comparate a fost determinată de criteriile Student, Fisher și probabilitatea fiabilă - p. Din punct de vedere statistic semnificativ a fost valoarea p<0,05.
Rezultate și discuții
Aplicarea noilor electrozi și sisteme pentru ablatie RF, inclusiv prin utilizarea sistemelor de irigare, a condus la rezultate pozitive ale tratamentului la 87% dintre pacienți în perioadele de observație de până la 5 ani. Această abordare a tratamentului radical PO prin eliminarea declanșatori - declanșează LP este eficient în așa-numitul paroxistică „ectopică“ de tahicardie supraventriculară (SVT) și AF în cazul în care dimensiunea, mai precis valoarea PL nu depășește limitele normale. La pacienții cu persistenta (stabilă) și AF mai cronică, împreună cu LV izolat am folosit liniar RFA în partea din stânga jos a istmului a inimii sau a unei endocardială procedură „Labirint“ modificat, după cum LP la acești pacienți joacă un rol dominant în menținerea AF [5 ].
Caracteristicile clinice ale pacienților cu AF
Fig. 1. Structura anatomică a LV care intră în LP și mecanismele AF. a -
forma paroxistică (ectopică), b - persistentă sau cronică
(constanta).
Fig. 2. EFV LV invaziv utilizând un electrod circular controlat - cateter Lasso (localizat în LVVV).
Schema 1. Algoritmul tratamentului radical al AF refractar la AAT (forma paroxistica).
Fig. 3. Apariția AF la apariția activității ectopice în LVVV.
1-3 - conduce ECG; 4 - electrodul cardiac situat în vena pulmonară superioară dreaptă (PVLV); 5-14 - electrograme bipolare înregistrate dintr-un cateter Lasso cu 20 polii montat în LVLV; 15 - EG bipolar din regiunea sinusului coronarian (BC). Săgeata (canalul 12) indică momentul declanșării AF.
Schema 2. Algoritmul tratamentului radical al AF refractar la AAT (formă persistentă).
Schema 3. Algoritmul tratamentului radical al AF refractar la AAT (formă cronică).
Fig. 4. Rezultatele izolației RF a PVLV aritmogene. Pacientul a observat recuperarea ritmului sinusal pe ECG (conduce I, II, III, V1 și CS1, 2). În partea stângă, există un OP (Lasso 1-10).
Fig. 5, a, b. Schema de izolare a LV utilizând cateter Lasso 2515 și electrod irigat pentru RFA (asterisc - zona de ablație a cuplajelor musculare în LV).
Fig. 6. Tehnica RFA liniară utilizând un sistem de cartografiere magnetică non-fluoroscopică CARTO. a - vedere frontală, b - vedere din spate.
Este prezentată schema procedurii modificate "Labirint" cu izolarea LV la un pacient cu formă cronică de AF (puncte marcate cu zone de ablație RF).
În studiul nostru, am fost izolați de RFA 1263 LP 351 LP din dreapta sus (RSPV), partea din stânga sus LP 311 (LSPV), stânga-jos 277 LV (LIPV) și dreapta jos 269 LV (RIPV). În 6 cazuri, gura venei cava superioare a fost izolată electric, în ambreiajul muscular al cărui focalizare ectopică a fost localizată. Principiul de bază al ablației a fost izolat electric complet al LP, care exclude raspandirea activitatii electrice, inclusiv ectopic de la LV la LP. Folosind un cateter circular lasso, în primul rând noile modele - Lasso 2515 cu diametru variabil, lăsat să se răspundă la o serie de întrebări referitoare la LP clinice electrofiziologie si paroxistice AF: 1) Activitatea ectopică în 72% din cazuri observate în LP superior, care într-o anumită măsură, din cauza diametrul lor mare, lungimea cuplajelor musculare (de la 1,5 la 3 cm); 2), împreună cu activitatea ectopică, declanșând și paroxistică întreținere AF și flutter atrial (TA), mecanismul de reintrare (re-intrare) - activitate în rotor LP este, de asemenea, un mecanism important pentru electrofiziologica formarea și menținerea important AF; 3) la LP superior de izolare RF de la 72 la 88% dintre pacienți au nevoie în ablația de 60 până la 100% din orificiile perimetrale ale venelor pulmonare. Această din urmă observație reiterează organizarea diferită anatomice ale articulațiilor musculare care prin utilizarea unui cateter multipolar circular RFA permite reducerea timpului de la 15 la 10,7 minute. Parametrii utilizați pentru expunerea la RF au făcut posibilă excluderea formării stenozei în 30% din VL și mai mult în seriile noastre de studii. Este important să se sublinieze faptul că utilizarea altor metode de ablație în LV, inclusiv utilizarea impacturilor de mare energie în porțiunile de mijloc și distale ale LV, însoțite de stenoza de 7-42% din cazuri, în medie de 11%, care, în unele cazuri, necesită o angioplastie balon si stentarea LP [3, 7, 8]. LP aritmogena izolată electric diferit cu trei tipuri de activitate electrica: 1) conservate LV episoade activitatea electrica sau ritm rar sau TP OP - 30%; 2) nu a existat o activitate electrică după RFA la 70% dintre pacienți, de obicei în LV inferior; 3) aritmogena, inclusiv izolate de la LP, LP au avut valori semnificativ mai mici ale funcției (190 ± 60 ms) și eficace (215 ± 70 ms) perioade refractare comparativ cu nearitmogennymi LP și LP. conducție decremental și inducerea AF observate în 20 de ori mai mare la pacienții cu FA comparativ cu grupul de control, inclusiv venele nearitmogennyh (p<0,02). В настоящее время процент повторных вмешательств в нашей серии исследований, как и у других зарубежных исследователей, составил 35 [9]. Это связано с использованием щадящих режимов РЧА устьев ЛВ, что позволило нам добиться стенозов ЛВ не более 15% в отдаленные сроки. Предпочтительным методом абляции является ирригационная и холодовая РЧА с использованием специальных орошаемых катетеров. Мы также не отметили различий в проведении РЧА и ее эффективности на синусовом ритме либо ФП. Обязательным условием проведения процедуры на фоне ФП является электрическая изоляция на первом этапе процедуры наиболее аритмогенной вены (как правило, верхних ЛВ).
Utilizarea sistemului CARTO în 24 de cazuri la pacienții cu AF cronică a permis eliminarea eficientă a aritmiei și menținerea unui ritm sinusal în termeni de 2 până la 4 ani (Figura 6).
În prezent, câteva clinici din lume obținerea unor rezultate comparabile ale eficacității tratamentului pacienților cu paroxistică și persistentă refractar la terapia AF antiaritmic (AAT). Un rezultat pozitiv, i. ritm sinusal stabil după intervenția chirurgicală a fost observată la 50-70% dintre pacienți fără a primi AAT și aproape 80-86% la pacienții care primesc medicamente antiaritmice ineficiente anterior [10-13].
Astfel, utilizarea noilor tehnologii în diagnosticul electrofiziologic al AF pentru a determina mecanismele de formare și de întreținere a aritmiei, pentru a identifica așa-numita LV aritmogenica. Cuplajele musculare LV au proprietăți electrofiziologice specifice care determină condițiile de formare a formei paroxisme de AF. In plus LV izolarea electrică în procedura de RFA (în special în peretele posterior PL) este (parasimpatic) denervare cardiace parțiale, care afectează, de asemenea, eficacitatea tratamentului intervențional al AF. Metodele moderne de tratament intervențional pot elimina radical forma paroxistică a AF în 85-90% dintre pacienți prin izolarea RF a venelor pulmonare. Aplicarea unei proceduri de ablație RF liniară și pentru acest lucru, folosind neflyuoroskopicheskoy sistem de cartografiere CARTO „Labirintul“ permite de a rezolva cu succes forme rezistente si cronice PL PT la volume de până la 180 ml, determinat prin contrast RCP. Pe baza rezultatelor mecanismelor EFI AF și rezultatele tratamentului chirurgical si interventionala diferitelor forme de OP propun următorul algoritm pentru tratamentul AF, refractare profilactice AAT (Schemele 1-3). În viitorul apropiat, este necesar să se efectueze studii clinice controlate randomizate pentru a confirma eficacitatea metodelor de tratament interventionala AF, alegerea unei metode optime de ablație a substratului aritmie și metoda de punere în aplicare în centre clinice de conducere practica ARRHYTHMOLOGY în țară.
Articole similare
-
Porumb pentru sănătatea inimii - tratamentul bolilor cardiace și vasculare
-
Cât de util pentru inima și vasele de sânge este lămâia și usturoiul
Trimiteți-le prietenilor: