Chirurgia intestinului subțire, ca orice altă secțiune a gastroenterologiei chirurgicale, necesită metode de tratare a intervențiilor chirurgicale. În același timp, acest departament al tractului digestiv este cel mai puțin disponibil pentru introducerea instrumentelor pe via natural și puncție percutanată închisă.
Perspectivele pentru chirurgia laparoscopica a intestinului subtire sunt foarte semnificative. Spre deosebire de stomac și conductele biliare, această parte a tractului gastro-intestinal este aproape în întregime accesibilă examinării laparoscopice, mișcării laparoscopice în cavitatea abdominală și în afara limitelor. În plus, tehnica operațiilor chirurgicale pe intestinul subțire este suficient de simplă și bine dezvoltată, principalele puncte care determină rezultatul cu succes sunt studiate în detaliu. Dezvoltarea operațiilor laparoscopice în intestinul subțire a fost inițiată cu o iinostomie, cel mai simplu tip de intervenție efectuată pe un perete intestinal nemodificat.
Eyunostomiya este cu vedere enterostomie, când co-Torah fistulă intestinală externă este aplicată conductiv-intestin pentru alimentarea pacientului. Această operațiune cu schimbarea pentru prepararea pacienților cu tratament chirurgical mai multe etape, precum si interventii chirurgicale paliative auto parcare pe termen în cazurile în care este imposibil de a restabili nutriție enterală prin gura sau gastrostomia-menit.
O caracteristică caracteristică a pacienților din acest grup este severitatea deosebită a stării lor și un risc ridicat de tratament chirurgical tradițional, care a servit ca bază pentru utilizarea tehnicilor laparoscopice de chirurgie.
eyunostomiya laparoscopică, precum gastrostomie laparoscopice, bazat pe peretele intestinal în con derivând puncția peretelui abdominal anterior. Pentru eyunostomii laparoscopica nevoie de aceleași instrumente ca și pentru gastrostomie, inclusiv laparoscopia diagnostică, instru-mente pentru manipularea tesuturilor moi sub anestezie locală, cu o lamă de bisturiu îngust, țeavă biberon-ka. O trăsătură distinctivă a eyunostomy laparoscopic este mai îngust, în comparație cu o gastrostomie, format prin lumenul fistulei, totuși instrumentele diametru utilizate ar trebui să fie mai mică decât atunci când sunt aplicate la fistula stomacului. Cârlige pentru-LAPAR scopic oglindă eyunostomii ar trebui să aibă o lățime de 2 mm, diametrul scalpel 3 mm pentru canalul clemă vanija formată în peretele abdominal și ki intestin perete antrenării la axa de blocare nu trebuie să depășească 5 mm.
Pregătirea pacienților pentru chirurgia laparoscopică este aceeași ca și pentru gastrostomia laparoscopică. Anestezia este predominant locală, cu excepția situațiilor în care există indicații speciale pentru anestezie generală sau ventilație artificială.
Tehnica de efectuare a inostnostomiei laparoscopice este după cum urmează. Pentru introducerea unui laparoscop, se utilizează de obicei punctul inferior drept al lui Kalka. După o laparoscopie diagnostică, încep să caute porțiunea inițială a jejunului. În absența unor procese patologice (.. fuziune, cabinete, sindromul Ledd etc.), poziția buclele intestinale în cavitatea abdominală corespunde adesea o schemă-mă destul de simplu: în stânga cadran situat inițial bucla superioară a jejunului în mesogaster - secțiunea de mijloc intestinul subțire, în abdomenul inferior drept - ileonul și în regiunea intestinului orb - compartimentul său terminal.
Locul optim pentru inostasul laparoscopic este secțiunea inițială a jejunului la o distanță de 25-40 cm de ligamentul lui Treitz. Din punct de vedere practic, este în întregime permisă aplicarea fistulei în primele 1-1,5 m ale intestinului subțire. Acest departament este aproape întotdeauna localizat în hipocondrul stâng. Caracteristicile sale distinctive sunt diametrul oarecum mai mare al tubului intestinal și grosimea peretelui acestuia. Din cauza buclei mezenterului relativ scurtă de intestin au adesea o poziție orizontală, numărul de vase mezenterice directe adecvate la peretele intestinal, mai mare decât în balama inferioară, iar aceste nave mai mari. Arcurile mesenteriale ale departamentului inițial au de obicei un rând, în timp ce în departamentele distal se află în 2 sau 3 rânduri.
Pentru a detecta jejun site-ul de ieșire a grăsimii retroperitoneale pacientul este rotit spre partea dreapta, pre-coborâre capătul dinspre cap al secțiunii de operare-picior, iar manipulatorul este deplasat în sus de colon transversal glandei. Dacă Treitz zona ligamentului rămâne inaccesibil pentru inspecție, atunci putem încerca să determine bucla inițială a jejun mobilității sale Ogre-Ness. În acest sens, la punctul destinat eyunostomii, este introdus în cavitatea peritoneală cu un dop clip îngust pentru axa de blocare ușor prihvatyvayut una din bucla superioară a jejunului și determina mobilitatea.
Adesea, ejnostomia laparoscopică trebuie efectuată la pacienții care au suferit diverse operații asupra organelor abdominale. În acest caz, introducerea punctului laparoscop puncție nu ar trebui să fie amplasat prea aproape Xia la cicatrici postoperatorii sau laparoscop pentru a fi administrat dintr-o laparotomie mică. La unii pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală pe partea de sus, aceeași cavitate abdominală, identificarea cardului inițial de colon, apoi cu punct de fierbere este facilitată de faptul că colonul transversal și epiplonul sunt sudate la rumen Postoperator-lea și în timpul introducerii de gaz în cavitatea abdominală sunt ridicate împreună cu peretele abdominal . Partea inițială a intestinului poate fi examinată bine, coborând capătul mesei de operație și întorcându-l pe pacient către partea dreaptă. Dacă vedeți împărțirea inițială a jejun nu este posibilă, manipulatorul trebuie să se deplaseze bucla a intestinului subțire de rebordul costal stânga jos și la dreapta și să ia eyunostomii la una din bucle, situată pe partea stângă a coloanei vertebrale, mai aproape de rădăcina mezenterului a colonului. Alegerea unui intestin pentru o ejinostomie după operațiile de reconstrucție ar trebui efectuată luând în considerare localizarea ultimei anastomoze.
Locul obișnuit de impunere a unui ejinostom în peretele abdominal anterior este regiunea celui de-al doilea segment al mușchiului rectus abdominis super-stâng. Dacă este necesar, puteți utiliza alte zone. La alegerea unui loc pentru eyunostomii, ar trebui să fie ghidată de faptul că a fost impusă fistula fără a mezenter tensiune intestinului, precum si la pacientii obezi, asa ca a fost, de asemenea, un loc Naim nshey grosime a peretelui abdominal. Studiile experimentale NF Savchenko a constatat că grosimea maximă la care eyunostomiya puncție nu amenință dezvoltarea obstrucția intestinului subțire, la nivelul stomei, nu trebuie să depășească 4 cm. Grosimea peretelui abdominal este determinat de lungimea acului, care trece prin piele la peritoneu.
În ciuda faptului că tehnica de a efectua inostnostomia laparoscopică este, în multe privințe, similară cu gastrostomia laparoscopică, această operație are propriile particularități. Atunci când efectuați anestezie locală la locul fistulei, nu injectați o mulțime de soluție de novocaină, deoarece aceasta este o creștere artificială a grosimii peretelui abdominal. Incizia pielii este făcută cu un bisturiu îngust în direcție transversală, lungimea inciziei cutanate nu trebuie să depășească 5-6 mm. Atunci când se întinde canalul de puncție în stratul aponeurotic muscular al peretelui abdominal, se va folosi o clemă mai îngustă și se va avea grijă să nu crească mărimea plăgii cutanate.
Prin canalul format în cavitatea abdominală, se introduce o clemă îngustă închisă cu un dop pe axa încuietorii. Prin apăsarea dopului pe piele, etanșați cavitatea abdominală și umpleți-o cu gaz. Înainte de a aplica o clemă în zona selectată a peretelui intestinal, trebuie să vă asigurați încă o dată de corectitudinea alegerii. Pentru a face acest lucru, apucând ușor bucla intestinală cu o clemă, trageți-o în peretele abdominal. Buclele bine luate ar trebui să fie trase în mod liber în peritoneu. Trebuie avut în vedere faptul că o criză excesiv de ridicată a jejunului poate duce la deformarea tranziției duodenojuncționale și la o tensiune periculoasă a buclălor hemisferice. În cele din urmă, fixați peretele intestinal cu un clip cu o lovitură rapidă, crematorul ar trebui să fie doar o singură dată strict pentru marginea antiblasmică a intestinului, luând aproximativ 3 mm de țesut pe întreaga grosime a peretelui intestinal.
Eliminarea peretelui intestinal, fixarea cu suporturile și deschiderea se face mai ușor decât prin gastrostomie, datorită grosimii mici. După prinderea finală a peretelui, gazul este eliberat din cavitatea abdominală, iar conul intestinal este tras în canalul de puncție. Locația peretelui cu o bună pregătire a canalului în stratul aponeurotic muscular poate fi ușor dedusă cu 5-6 mm deasupra nivelului pielii. Partea excizată a intestinului este cusută cu 2 ligaturi, clema este îndepărtată. Peretele intestinului este împărțit între suporturi și, de obicei, acesta este deschis imediat prin lumenul său. Mărimea inciziei în intestin nu trebuie să depășească 3-4 mm.
Coaserea peretelui intestinal până la marginile inciziei cutanate ar trebui să fie foarte atentă și cu atenție. În această etapă a operației este mai bine să se utilizeze numai fire subțiri sintetice cu ace atraumatice, pielea și peretele intestinului trebuie să fie cusute separat. De obicei, primul etam se realizează prin 4 ligaturi prin peretele intestinal, de fiecare dată când acul este înțepat de partea seroasă la o distanță de 3-4 mm de marginea inciziei. După aceasta, suporturile plasate anterior sunt îndepărtate și fixează alternativ firele principale pe piele. Injectarea se efectuează în țesutul subcutanat, acul trece prin dermă și sunteți perforat în apropierea marginii inciziei cutanate. Ca urmare, mărimea deschiderii externe a fistulei este menținută constantă în timpul perioadei de erupție. Alternativ, corzile sunt legate, asigurându-se că întreaga circumferință a plăgii cutanate este atașată de piele de membrana mucoasă, dar nu se extinde deasupra suprafeței acesteia.
Prin orificiul format fistula administrat sonda exterior mamelon si avansul-l la sfârșitul de 15-20 cm. După laparoscop trebuie să urmeze tubul Adv-zheniem și când se sprijină pe peretele arborelui cu came intestinal-vit introducerea în lichid sondă. Trebuie remarcat faptul că nu are o semnificație practică la care bucla este introdusă - în plumb sau plumb. În orice caz, tubul va ocupa în curând poziția dorită ca rezultat al peristaltismului.
Operațiunea de control prin zona de control laparoscop simultan cu introducerea seringii fluid sacadat în sonda asigură eyunostoma corect format bucla intestinului nu este deformat Wang și o sondă situată în lumenul intestinal. După aceasta, se scoate pneumoperitoneu, un laparoscop este îndepărtat, iar sonda NPC Pelny fixat la cusături, dându-i o poziție strict perpendiculară.
Puncție eyunostoma suprapuse și laparotomie, nevoia pentru care poate fi obuslov-lena incapacitatea .vypolnit laparoscopia sau indicații de deschidere cavitatea abdominală la alte-motive. În acest caz, incizia laparotomică trebuie localizată departe de locul de aplicare al inostasiei. dimensiunea incizie laparotomie nu contează cu adevărat, pentru că scopul său este pur și simplu de selecție ki bucle antiplacă și control vizual, în timpul convulsiilor său de zhimom efectuate anterior prin peretele conductei-bryush clorhidric pregătite pentru derivarea ki antiplacă perete con. În loc de prindere, pot fi utilizate două suporturi de fire, realizate în mod subteran prin peretele muchiei antiblasmice a intestinului.
Nutriția pacienților într-un ejnostoma trebuie efectuată ținând cont de capacitatea mică a unei bucți intestinale, în special după o perioadă de foamete îndelungată. Dacă sunteți încrezător că capătul tubului este în buclă de ieșire, hrănirea poate începe încă din ziua operației. În caz contrar, este mai bine să o porniți a doua zi. Volumul de alimente, mai ales la început, nu trebuie să depășească 150-200 ml la un moment dat. În acest caz, nu trebuie să vă grăbiți cu introducerea amestecurilor de calorii înalte imediat după un post alimentar prelungit și cu un transfer complet al nutriției pe calea enterală. În primele zile este mai bine să se aplice picurare cupru feud (30-40 picături per min., Și chiar mai puțin) și administrarea de soluții hidrolizate proteice electrice LTL paralel cu terapia de perfuzie și nutriție Parente-eral. Dacă toleranța este bună, amestecurile de nutrienți în porții mici sunt injectate în einostom cu picurare lentă. Volumul terapiei prin perfuzie scade treptat. În perioada postoperatorie timpurie, nu trebuie să se bazeze pe autoadministrarea frotiurilor nutritive. Dorința de a scăpa de foame și de alimente necontrolate poate duce la un exces de segmente intestinale în apropierea fistulei. Această afecțiune este aproape întotdeauna însoțită de o durere ascuțită în abdomen, greață, o tulburare a scaunului și poate duce la apariția unor complicații grave.
Asigurarea tuturor nevoilor corpului în substanțele nutriționale atunci când intrați în hrana directă în jejun este astăzi o sarcină dificilă. Excluderea digestiei stomacului și a duodenului conduce la o creștere a cerințelor privind calitatea alimentelor. Nu ar trebui să fie numai bine prelucrat și echilibrat cu privire la conținutul caloric, conținutul de apă, vitamine, micro-elemente, dar, de asemenea, să respecte condițiile de digestie în jejun. Cea mai echilibrată sunt formulări speciale pentru tub enterală Pita-TION - un amestec Spasokukotsky, enpity, tip de dieta „En-sigur“, „Kodelit“, „Nutrison“, „Vital“, etc În absența-la imputarea de produse specifice de hrănire eyunostomu .. pot fi realizate cu amestecuri pentru alimente pentru copii, lichide și alimente prajite, produse lactate, suc de fructe, sucuri de fructe și alte produse. În primele zile, ar trebui să utilizați eșantioane pentru a identifica produsele pe care pacientul nu le tolerează bine și pentru a le exclude din alimentație. De obicei, acest lucru se referă la lapte, ceai dulce, compoturi. În faza inițială a puterii prin eyunostomu chiar și fluctuații mici în compoziția produselor alimentare și ritmul introducerii sale a determinat modificări semnificative în bunăstarea pacienților, apariția dureri abdominale, scaun vrac. Prin urmare, o corecție constantă a amestecului este necesară pentru puterea și modul lor de administrare, puterea-binning com prin eyunostomu cu terapie de perfuzie și medicație. Experiența arată că, în acest fel, este posibil să se realizeze o tranziție completă la hrănire prin majoritatea covârșitoare a pacienților inofensivi. Doar la 2 pacienți nu am putut folosi o ejnostom pentru o hrană deplină, limitată la introducerea soluțiilor de electroliți și hidrolizate de proteine. O mare importanță în procesul de adaptare este utilizarea rațională a capacităților compensatorii ale organelor din tractul digestiv și pregătirea lor treptată. După o perioadă de adaptare, majoritatea pacienților trec la o introducere de 5-6 ori a alimentelor într-un ejnostom, fără a suferi senzații neplăcute.
Îngrijirea unei ejinostomii în perioada postoperatorie aproape nu diferă de grija gastrostomiei. Tubul mamelonului trebuie să fie în mod constant în fistulă timp de 12-14 zile, iar la cei mai sărăciți cu tulburări grave ale proceselor de reparație - chiar mai mult. Tubul mamelonului trebuie înlocuit cu o sondă duodenală numai de către un medic. este necesar să se țină seama de direcția tubului în bucla de ieșire a intestinului. Dezvoltarea tubului trebuie să fie însoțită de introducerea unui lichid pe acesta, care se extinde lumenul intestinului. După introducerea tubului, cusăturile de piele sunt îndepărtate, iar tubul este legat cu fire la 4 benzi de tencuială lipicioasă, lipite în prealabil în zonele de piele degresate. Spre deosebire de gastrostomie, tubul din fistula intestinală ar trebui să fie constant, în același timp foarte mult. este important să se monitorizeze poziția sa corectă - capătul exterior ar trebui să lase fistula strict perpendiculară pe suprafața pielii. Îndoirea tubului în abdomen în timp duce la o creștere a deschiderii fistulei și la o încălcare a strânsei fistulei.
După intervenție chirurgicală, pielea din jurul fistulei trebuie menținută deschisă. Tratarea liniei cusăturii trebuie efectuată prin lubrifiere repetată cu o soluție de permanganat de potasiu 0,5%. În prima zi după o ejnostomy, fistula este de obicei complet ermetică. Acest lucru se datorează suturi Al-particule de compresie a țesutului muscular ki ciupite con antiplacă și peristaltismul jejunului intacte pe un fond de volume de intrare mici de alimente. În zilele 7 - 8, conținutul intestinului poate fi perforat în porții mici de-a lungul tubului. În acest timp, suturile încep să erupe și volumul amestecului de nutrienți introdus în bucla intestinală crește cu fistula. Pentru a preveni macerarea pielii și dimensiunile Ove-lichenie deschidere externă fistulei trebuie drena ștergătoare pielii si continua procesarea-stretch hoață permanganat de potasiu. Clinica are experiența de a efectua 132 de inosthostomi laparoscopici. Indicația principală pentru impunerea unei fistule intestinale a fost un full-punte de netrecut tractului gastrointestinal superior, în absența condițiilor pentru restaurarea trecerea alimentelor prin gură sau prin gastrostomie laparoscopice.
Inostasia laparoscopică a fost utilizată în următoarele boli.
Cancerul esofagian. stomac sau pancreas
cu încălcarea permeabilității în tractul gastro-intestinal 56
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: