Dezvoltând pe fundalul unui punct pigmentat, melanomul poate fi localizat în centrul său sau poate trece de la una din regiunile periferice, formând o tumoare excentric în creștere, asimetric localizată.
Pe această bază se poate trage concluzia că cele mai frecvente primele (dar nu mai devreme) simptome preexistente de nevi maligne sunt plane nev de creștere și pielea din jur, și sângerare cu suprafața nev. Cea mai veche și favorabilă semn de prognostic de tumori maligne poate fi considerată nev de creștere pe plan, apariția asimetriei marginile sale, peeling nevul suprafață, își schimbă culoarea și aspectul senzația de arsură de mâncărime în nevul.
Analizând problemele diagnosticului clinic al melanoamelor cutanate primare, este necesar să se analizeze aspectele diagnosticului diferențial. În ciuda localizării vizuale a tumorii, diagnosticul diferențial al melanoamelor cutanate primare pare să fie destul de complex. Deci, atunci când facem un diagnostic, trebuie luate în considerare următoarele leziuni ale pielii: I. Formări benigne: 1. hematomul subungual și subepidermic; 2. hemangiom; 3. histiocitomul pigmentat; 4. infecția fungică a patului unghiilor; 5. infiltrarea pielii cu melanină, fier și, de asemenea, pigmentul endogen exogen sau neidentificat; 6. granulomul pyococic; 7. chancre solid extra-lateral; 8. fibroxantom. II. Formații benigne pigmentate: 1. papilom de tip celular bazal și coloană vertebrală; 2. keratoza actinică; 3. epiteliale benigne Malerba; 4. Aterom; 5. neurofibrom; 6. melanoacantom; 7. Predictive melanotice. III. Pictate tumori maligne: 1. carcinom cu celule scuamoase ale pielii; 2. celule bazale; 3. boala Paget; 4. Schwannoma malignă. IV. Tumori maligne tumori: 1. hiperplazia pseudoepiteliomului deasupra țesutului melanomului; 2. adenocarcinom non-secretor; 3. diferite tipuri de sarcom, inclusiv sinovial, fibro-și limfangiosarcom; 4. sarcomul Kaposi; 5. cancerul glandei sebacee (de pe apendicele pielii); 6. metastaze ale tumorilor altor localizări ale pielii.
Diagnosticarea melanomului cutanat
O serie de metode de cercetare bazate pe diferite abordări pentru rezolvarea acestei probleme - indicarea tumorii cu fosfor radioactiv testare termo-diferențiere, metoda electrometrică, melanuriya radiație, citologice și studii histochimice etc.
Indicarea tumorii cu fosfor radioactiv. Acumularea selectivă intensivă a fosforului radioactiv în țesutul unei tumori maligne crescătoare se datorează faptului că fosforul este o parte integrantă a acizilor nucleici, iar schimbul său în țesutul tumoral este crescut. Din acest motiv, acest test este folosit în practica clinică, iar utilizarea sa poate avea nu numai valoare diagnostică - ea vă permite, de asemenea, să evaluați rezultatele tratamentului și, astfel, într-o oarecare măsură anticipați prognosticul bolii. Este posibil să se detecteze răspândirea subclinică a elementelor tumorale, este posibil să se evalueze rezultatele finale ale tratamentului, precum și să se identifice centrele de malignitate în centrul zonelor cu melioroză limitată de Dubreuil. Totuși, împreună cu o evaluare pozitivă a acestui test, există o serie de rapoarte despre relativitatea și lipsa de fiabilitate a indicatorilor săi.
Test termodiferențial. Un test biologic bazat pe diferența de temperatură dintre tumora afectată și o zonă simetrică a pielii sănătoase. Studiile sunt efectuate cu ajutorul unui electrotermometru, prin măsurarea temperaturii fiecărei zone afectate la 10 puncte. În cazul în care diferența medie de temperatură este mai mare de +1, datele obținute sunt considerate pozitive. Combinația dintre acest studiu și indicarea fosforului cu coincidența dintre indicii ambelor metode mărește posibilitatea unui diagnostic corect.
Diagnosticul cytologic al melanomului cutanat. Metoda citologică a găsit o aplicare largă în diagnosticul melanomului cutanat. Pentru biopsie melanom suspectate este contraindicat din cauza riscului de stimulare a creșterii tumorii și difuzarea acesteia, astfel încât perioada de examinare a citologia pacientului este, în esență, singura metodă de verificare morfologică diagnostic clinic.
Obiecte de citologie in melanomul sunt frotiurile și pilitură cu plânsul, ulcerate sau suprafață tumori macerate cutanate, tumori punctiforma si ganglionii limfatici suspectate leziune metastatichskoe. O aplicare simplă a unui diapozitiv pe o suprafață ulcerată nu face întotdeauna posibilă obținerea unui material suficient de informativ. Cele mai bune rezultate sunt obținute prin răzuirea suprafeței spatulei de lemn afectate sau instrumentul chirurgical cu muchii ascuțite după îndepărtarea prealabilă a plăcii purulent folosind un tampon de tifon umezite cu ser fiziologic. Când cruste uscate nu sunt separate cu o atingere ușoară, puteți timp de 3-4 ore pentru a atașa la țesutul tumoral cu methyluracyl indiferent sau antiseptic unguent, apoi maro, și pot fi ușor îndepărtate de pe suprafața tumorii face imprimări sau răzuire ușoară. Puncția tumorii cu melanom suspectat este produsă de un ac subțire imediat înaintea intervenției chirurgicale sau prin terapia cu laser.
Mai rar, obiectul cercetării citologice în melanom poate fi punctat ganglionilor limfatici metastazici, atunci când focalizarea primară a melanomului nu este detectată și diagnosticul clinic nu este clar sau eronat.
Metoda preferată de colorare a frotiurilor cu diagnosticul citologic de melanom pielii este considerat pictura azureozinom că elucidează prafurile de granule de melanină în citoplasmă celulelor tumorale, care este deosebit de important pentru diagnostic in cazurile in care melanina in tumora este mic.
Prezența în citoplasmă celulelor tumorale melanina este o caracteristică foarte importantă a melanoamelor. Când melanina azureozinom pătat este reprezentat ca un alt granule sau picături de mărime, cel puțin - sub forma unui bob de praf de la gri la negru (când este colorată cu hematoxilină și eozină - de la maro la negru la culoare). Cantitatea de pigment din celulele tumorale este diferită. Uneori, el umple citoplasmă celulei, și, prin urmare, ia în considerare kernel-ul și alte detalii ale structurii imposibil. Pigmentul poate fi localizat, de asemenea, extracelular sub formă de granule de diferite forme și mărimi. În alte cazuri, melanina este prezentă în cantități mici numai în celule individuale sau absentă. În cazurile așa-numitei melanoame amelanotice când o dificultăți de diagnostic pot fi utile DOPA-reacție, care facilitează identificarea unui precursor incolor de melanina - propigmenta tirozinei sub formă de granule de praf maro sau negru sau gresie.
Cu toate acestea, cele mai informative pentru stabilirea diagnosticului citologic al melanomului sunt caracteristicile citomorfologice ale celulelor tumorale în sine.
In functie de prevalenta celulelor tumorale in frotiurile cu aceste sau alte caracteristici citomorfologice 4 tipuri de bază de melanom: epiteloide, celule de ax, nevusopodobny și celule mixte. Aceleași 4 tipuri celulare de bază sunt, de asemenea, determinate prin examinarea histologică.
Determinarea tipului celular de melanom al pielii într-un studiu citologic are o semnificație clinică clară, diferite tipuri de melanom au tendințe diferite față de răspândirea locală și metastaze regionale și informații despre tipul de tumori orientate chirurg atunci când planifică o intervenție operativă pe focalizare primară. Cu toate acestea, adâncimea creșterii invazive, care poate fi determinată numai prin examinarea histologică a tumorii îndepărtate, are o importanță majoră în determinarea prognosticului de melanom.
Recent, a existat o tendință spre o caracterizare citologică mai detaliată a melanoamelor, cu selecția diferitelor variante ale acestora în plus față de tipurile celulare de bază. O astfel de clasificare citologică detaliată a melanoamelor are o semnificație clară în desfășurarea diagnosticului citologic diferențial, totuși semnificația clinică și prognostică a diferitelor variante izolate nu este cunoscută.
Type melanomului epithelioid se caracterizează printr-o predominare a celulelor tumorale in frotiuri sferice, neregulate rotunjite sau ovale situate clustere fragmentate sau în vrac și având similaritate la celulele epiteliale. In unele cazuri, celulele tumorale sunt relativ uniforme, dar cel mai adesea există un polimorfism semnificativ ele, ele diferă unul de altul în mărime și formă, intensitatea culorii, numărul de nuclee și nucleoli, structura cromatinei. Există celule tumorale separate cu nuclei foarte intense colorate intens, celule binucleare și multinucleate. Nucleul de multe celule - lobate, în formă de fasole, au contururi aspre, nucleii înmugurește uneori marcate și fragmentarea lor, există figuri de diviziune mitotică. Nucleele structura cromatinei relativ uniformă, wale cu granulație fină sau buclă în multe celule din nucleul are 1-2, iar uneori mai hipertrofice, nucleoli neregulate. Citoplasma celulelor este mai mult sau mai puțin abundentă, cu contururi egale sau îndoite. În unele cazuri, petele sunt puternic bazofile, în altele este mai slabă și, uneori, este transparentă și aproape se îmbină cu fondul medicamentului.
Cantitatea de melanină din celulele tumorale poate fi diferită, în unele cazuri este foarte mare. în altele este dificil de determinat. Celulele cu melanom asemănător epiteliului fără pigment sunt adesea foarte asemănătoare cu celulele cancerului glandular. Spre deosebire de celulele melanomului, celulele cancerului glandular sunt de obicei localizate sub formă de grupuri și complexe de celule strâns legate și sunt colorate mai intens.
Cand celulele tumorale de melanom au un ax cu celule în formă de fus alungită și sunt dispuse separat, grupuri, fanere interconectate citoplasmei precum și sub formă de fascicule și toroane. Nucleul este rotund și oval, în unele celule are o formă alungită alungită. Petele citoplasme bazofile, au lăstari de diferite lungimi, uneori extind o distanță considerabilă. Granulele de melanină praf sunt cele mai concentrate în procesele citoplasmei, ceea ce le conferă un aspect granular. Prezența pigmentului în celule permite diferențierea tipului de melanom al celulei toracice de alte tumori de țesut conjunctiv (sarcom, neurinom).
Diagnosticul diagnostitic al acestui tip de melanom poate prezenta dificultăți considerabile datorită asemănării celulelor tumorale cu celulele nevi și concluzia privind prezența melanomului este adesea dată doar într-o formă ipotetică. Trăsăturile distinctive ale nevi sunt următoarele: imaginea microscopică monotonă, absența polimorfismului nuclear, absența celulelor cu alte semne de malignitate.
Cu melanomul celular mixt în frotiuri, există celule tumorale de mărime și formă diferite și este dificil să se distingă orice tip de celule predominante. În mod similar, celulele tumorale sunt deseori rotunjite, ovale, fuziforme și poligonale.
Determinarea tipului celular prin melanom în examinarea citologică este posibilă numai dacă există suficient material informativ în frotiuri. Deseori, există o discrepanță între tipurile celulare de melanom determinate în studiile citologice și histologice. Acest lucru se poate datora judecății subiective a predominanței unei citologice sau a unui preparat histologic al celulelor tumorale dintr-o anumită formă și astfel încât tumora în diferite secțiuni pot avea o structură eterogenă și frotiu, care rezultă din suprafața mică poate să nu reflecte compoziția celulară a tumorilor întreg.
La examinarea citologică a frotiurilor luate din ganglionii limfatici măriti, metastazele melanomului pot fi detectate cu localizarea tumorii primare necunoscute. Celulele tumorale de melanom sunt situate printre elementele limfoide izolate, sub formă de grupuri și clustere. În prezența pigment în citoplasmă diagnostic celule este, de obicei, nu provoacă nici o dificultate, celulele tumorale melanom epiteloide totuși amelanotice poate fi eronat considerate ca fiind elemente ale cancerelor glandulare. Prezența unor celule multinucleare gigantice în frotiuri poate sugera o limfogranulomatoză, deoarece aceste celule pot fi confundate cu celulele Berezovski-Sternberg. În favoarea respectivelor celule tumorale separate pentru localizare melanom, lipsa de forme de tranziție între ele și celule limfoide, structura fină a cromatinei nucleare slabobazofilnaya colorat citoplasma cu estompare indistinct contururi.
Tratamentul melanomului pentru piele
Metoda de tratare a melanomului pielii depinde în mare măsură de caracteristicile creșterii sale și de stadiul bolii.
Tratamentul chirurgical este indicat în creștere a tumorii pete plate sau crescute deasupra pielii, care stau la baza tesut fara infiltrare in stadiul bolii I și II (T1. T2. N0, N1A). Când se excită focalizarea primară, se poate folosi un cuțit de electroni. Tumoarea este îndepărtată împreună cu o porțiune adiacentă a pielii spre exterior nealterate o oarecare distanță de marginea melanomului de 5 cm. O unitate de tumora a fost îndepărtată înainte de țesutul subcutanat sau aponevrozei fasciei musculare subiacente. Cu înfrângerea de degete melanom pielii sau degetele de la picioare ar trebui să fie efectuate amputare sau dezarticulare, uneori cu includerea metacarpiene și metatarsiene oasele corespunzătoare. Amputarea unui membru cu o tumoare pigmentară malignă este nerezonabilă.
După excizia melanomului, rămân defecte grave ale pielii, care pot fi închise numai cu ajutorul diferitelor tipuri de plastic. Trunchiul este utilizat pentru a deplasa flapsurile de piele, pe membrele membrelor - clapeta de piele liberă din plastic. Sa dovedit că plasticul primar dermal al defectelor formate după excizia extensivă a melanomului îmbunătățește rezultatele imediate ale tratamentului și nu agravează rezultatele pe termen lung. arată în special primar plastic cutanat melanoamelor în timpul excizia feței, capului și în zonele cu un volum mic de țesut și mușchi, cum ar fi picioarele, mâinile, etc. După 2-3 săptămâni după eliminarea focarului principal, ganglionii limfatici regionali sunt eliminați - limfadenectomie. Limfadenectomie este profilactic atunci cand tesutul este îndepărtat și ganglionii palpabili și terapeutică atunci când este produs palpabil și îndepărtarea metastazelor dovedit mai morfológicamente ganglionilor limfatici. Există operații tipice asupra tractului limfatic cu diferite localizări ale focarului primar al melanomului.
Când melanomul este localizat pe corneea inferioară, se efectuează intervenția chirurgicală Duquin (îndepărtarea celulozei cu ganglioni limfatici în regiunea inghinală). În cazul melanoamelor din regiunea capului și a gâtului, se efectuează operația Krajl, cu melanoamele pe pielea membrelor superioare, celuloza și ganglionii limfatici din axilă fiind îndepărtați. Îndepărtarea profilactică a ganglionilor limfatici regionali ne-palpabili este recomandabilă în legătură cu faptul că metastazele apar în medie pentru fiecare al treilea pacient. Limfadenectomia profilactică trebuie efectuată sistematic la nivelul IV-V al invaziei, revelat la cercetarea histologică și melanomul la distanță. La nivelul III de invazie, această intervenție poate fi abținută, dacă există condiții pentru observarea regulată a pacientului. În alte cazuri, limfadenectomia preventivă nu este indicată.
Iradierea preoperatorie este utilizată în creșterea rapidă a melanomului cutanat, atunci când există o componentă exotică pronunțată a tumorii, ulcerația, inflamația concomitentă sau prezența sateliților. De obicei, există metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, iar stadiul bolii este considerat ca fiind III.
Tratamentul începe cu o terapie cu raze X cu focalizare. O singură doză de iradiere este de 300-500 rad. Doza totală optimă trebuie să fie de 10.000 rad. Focalizarea primară este iradiată prin includerea țesuturilor înconjurătoare în domeniul iradierii, scăzând la cel puțin 3 cm de la marginea tumorii. Simultan cu iradierea focarului primar se efectuează terapia gama la distanță a celor mai apropiate zone de metastaze limfogene. Doza zilnică focală unică este de 200 rad, doza focală totală fiind de 4000-4500 rad. În absența unei reacții cutanate, operația se efectuează imediat după terminarea radioterapiei.
În formele generalizate, melanoamele recurg la tratamentul chimioterapeutic. Cel mai frecvent tratament a fost ciclofosfamida. Se aplică în doze de șoc (intravenos sau intramuscular) - 1-1,5 g. Doza totală nu trebuie să depășească 8 g.
Schema mai rațională de chimioterapie, incluzând trei medicamente: un agent de alchilare, un antimetabolit și un medicament de origine vegetală.
De obicei, combinate cu ciclofosfamidă (0,4g intravenos 1 ori pe săptămână, pentru un total de la 1,2 - 1,6 g per tratament) cu metatriksatom (10 mg de 3 ori pe săptămână, pe cale intravenoasă, în total, 90-120 mg per tratament) și vinblastina ( 10 mg intravenos o dată pe săptămână, în total 30 - 40 mg pe parcursul tratamentului).
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: