Articole asemănătoare
Profesor de la Departamentul de Medicina Interna si Terapia Policlinica
ГБОУ ВПО "Academia Medicală din Omsk a Ministerului Sănătății din Rusia"
Doctor în Științe Medicale
Boala biliară (SCI) este o boală caracterizată prin formarea de pietre în vezica biliară și / sau în conductele biliare, ca urmare a unei încălcări a metabolismului colesterolului și / sau bilirubinei în organism.
LBC este una dintre cele mai comune boli umane și ocupă locul al treilea în structura morbidității după bolile cardiovasculare și diabetul zaharat. În țările dezvoltate, incidența CLS este în medie de 10-15% din populația adultă. În Rusia, prevalența CSW variază între 3-12%. La femei, ZHB are loc de 3-4 ori mai des decât la bărbați. În ceea ce privește prevalența ridicată a CSC și o tendință constantă de creștere a acesteia, numărul operațiunilor privind SCI este, de asemenea, în creștere. În prezent, în funcție de numărul intervențiilor chirurgicale, colecistectomia a ajuns pe locul al doilea în lume după apendicomie.
Compoziția chimică distinge: colesterol (pur și mixt) și bilirubină (pigment) maro și negru. În funcție de gradul de saturație cu săruri de calciu, calculii sunt împărțiți în două grupe: calcificate (calcificate) și necalcificate (necoordonate).
Compoziția pietrelor este importantă pentru a lua în considerare evaluarea posibilei eficacități a dizolvării medicamentelor cu preparate de acid ursodeoxicolic.
I etapă - inițială sau pre-piatră.
A. Bile eterogenă densă.
B. Formarea nămolului biliar: cu prezența microlitului, cu prezența bilei de chit, o combinație de bile de chit cu microlit.
Etapa a II-a - formarea de calculi biliari.
A. Prin localizare: în vezica biliară, în conducta biliară comună, în canalele hepatice.
B. Prin numărul de concremente: unică, multiplă.
B. Prin compoziție: colesterol, pigmentat, amestecat.
G. Conform cursului clinic:
- fluxul latent,
- cu prezența simptomelor clinice:
- forma dureroasa cu colica biliara tipica,
- forma dispeptică,
- sub masca altor boli.
III etapă - colecistită cronică recurentă cronică.
Stadiul IV - complicații.
Cauzele colelitazei
Boala pielii biliari este o boală multifactorială.
Factorii de risc ai CLD pot fi împărțiți convenabil în moduri modificabile și nemodificabile (vezi tabelul).
Factorii de risc ai CLS
** Obezitatea supraponderală este însoțită de creșterea sintezei și excreției colesterolului. Dieta cu conținut scăzut de calorii, utilizată pentru scăderea în greutate la pacienții obezi, în proporție de 25% este însoțită de formarea de bile de chit și formarea de betoane.
*** Preparatele medicamentoase - proprietățile litogenice ale bilei măresc aportul de clofibrat, estrogeni, sandostatină (octreotidă) și o serie de alte medicamente.
**** Sexul sexului feminin este afectat de SCI de 3-4 ori mai des decât bărbații. Litigenitatea creșterii biliare cu sarcină, contraceptive orale, terapia cu hormon de substituție estrogenic.
****** Ereditate - riscul de apariție a calculilor biliari este de 2-4 ori mai mare la persoanele ale căror rude suferă de CSF. În ultimii ani, genele de litogenicitate umană au fost studiate în mod activ.
Simptomele colelithiasisului
Nămolurile biliari în marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Dacă există o clinică, nu există simptomatologie specifică. Pacienții pot plânge de disconfort sau durere în cadranul din dreapta sus, de multe ori asociate cu o eroare în dieta, care poate fi însoțită de un sentiment de amărăciune în gură, care apare, de obicei, în dimineața.
Curs CHF asimptomatic. În 60-80% dintre oameni, betoanele veziculei biliare nu provoacă senzații neplăcute și formează un grup de spărgătoare de piatră. Majoritatea pacienților cu biliari nu au simptome clinice de mai mulți ani.
Forma dispeptică a LAD. În inima manifestărilor clinice, contractilitatea redusă a HP și lipsa de bilă în intestin sunt reduse. Se manifestă ca intoleranță la alimentele grase, greutatea în cadranul superior superior, greață, flatulență, râs, vărsături, amărăciune în gură. Formă dureroasă cu colică biliară tipică. O manifestare tipică a GAD este colica biliară.
Colica biliară este un atac acut al durerii viscerale, cauzat de obstrucția de către betonul ductului chistic. În prezent, termenul de durere biliară în preferință colicii biliare pe termen lung, deoarece prima reflectă starea care apare atunci când o obstrucție temporară a canalului cistic, nu numai pietre, ci și nămol biliară.
Începutul și durata atacului. Durerea este provocată de recepția abundentă de alimente grase și / sau prăjite, apare seara sau noaptea. Durerea are un debut brusc și de obicei durează de la 15-30 minute până la 3-4 ore (uneori până la 6-8 ore). Durata unui atac de durere mai mare de 12 ore este în cazurile în care se dezvoltă colecistită acută.
Dacă pacientul dezvoltă primul episod de durere biliară, probabilitatea episoadelor ulterioare este ridicată și este de aproximativ 75% în următorii doi ani.
Riscul de complicatii grave (colecistită acută, pancreatită sau colangitei) la pacient, după primul episod de durere biliară, este de aproximativ 1-2% pe an de follow-up.
Odată cu progresia CLD, colicul începe să se repete frecvent, dobândește un caracter prelungit, iar intensitatea durerii crește, ceea ce poate deveni permanent. Odată cu apariția colecistitei acute și a colangitei concomitente, pot fi atașate febră.
Situația, atunci când pacienții după prima colică nu sunt supuși unui tratament chirurgical, este pe deplin justificată, deoarece riscul de recaptare în anul următor este de 50%.
La 30% dintre pacienți, colicul recurent nu se dezvoltă în următorii 10 ani sau mai mult. La astfel de pacienți, riscul de a dezvolta complicații CLD nu este mai mare decât în cazul celor care au fost operați după prima colică, prin urmare, tacticile de gestionare în așteptare sunt considerate justificate. Astfel de pacienți au nevoie de observație dinamică activă.
După cea de-a doua colică și cursul recurent al CSF, este indicat tratamentul chirurgical, deoarece riscul de complicații și riscul de deces după colici repetate crește de patru ori.
Diagnosticul holelitizei
În conformitate cu ultima clasificare a CLS, nămolul biliar este legat de stadiul inițial al CSF. Acest termen denotă orice eterogenitate a bilei, revelată prin ecografie (ultrasunete). Tradus de limba engleză, cuvântul "vlăguitorie" înseamnă murdărie, noroi sau cenușă.
Astfel, examenul cu ultrasunete este o metodă de diagnostic precoce pentru diagnosticul CLS. Există trei variante principale ale nămolului biliar având cea mai clar definită imagine cu ultrasunete:
1) microlithiasis - particule tulbureală hiperecogene sub formă de punct, simple sau multiple, formațiuni deplasabile hiperecogene care nu produc umbre acustice detectate după schimbarea poziției corpului pacientului;
2) bilă echoinomogenă, cu prezența unei densități diferite de ciorchine deplasate și care nu oferă o nuanță acustică sau, în cazuri rare, cu efect de slăbire după un cheag;
3) o combinație de bile de chit cu microlit. În acest caz, microlitele pot fi atât în cheagul de bilă și în cavitatea vezicii biliare.
Boala biliară progresează numai la fiecare 1/5 - 1/4 din pacientul cu nămol biliar.
Dar este necesar să observăm și alte complicații posibile ale nămolului biliar - dezvoltarea disfuncției și stenozității sfincterului Oddi, precum și a pancreatitei biliari. Prin urmare, eliminarea nămolului biliar este cea mai eficientă prevenire a FBS.
Tratamentul colelitazei
Mesele trebuie sa fie frecvent (de 4-6 ori pe zi) și o fracțiune (în porții mici), care ajută la golirea regulată a vezicii biliare. Ar trebui să fie excluse din dieta de grase, alimente prajite, condimentate, băuturi răcoritoare, vin, bere, gălbenușurile de ou, nuci, coacere, produse alimentare servite la rece, smântână, legume crude și fructe.
Este recomandabil să urmați dieta celei de-a 5-a mese. Pe măsură ce durerea dispare, dieta este extinsă.
Recomandările dietetice iau un loc important în prevenirea formării nămolului biliar:
- restricție (dar nu excluderea completă) a produselor care conțin colesterol (grăsimi animale) și acizi grași (grăsimi care au fost tratate termic la peste 100 ° C-alimente prăjite);
- scăderea greutății lente;
- la utilizarea dietelor cu consum scăzut de calorii, la înfometare, la operațiunile de manevră se indică adăugarea de acid ursodeoxicolic (Ursosan) 10-15 mg / kg pe zi;
- 4-6 mese regulate;
- adăugarea de fibre alimentare sub formă de produse vegetale sau aditivi alimentari (tărâțe etc.) la rația alimentară. În acest caz, legumele, fructele, ierburile sunt cel mai bine folosite termic (fierte, coapte). Branul poate fi folosit sub formă de mic dejun gata pentru consum (făină, pâine) și preparate brevetate;
- oferind un scaun eficient zilnic.
Terapia medicamentoasă a nămolului biliar. Dacă nămolul biliar persistă timp de 3 luni, este indicată o terapie conservatoare. În prezent, metoda de terapie patogenetică este ursoterapia cu preparate de acid ursodeoxicolic (UDCA). UDCA (Ursosan) inhibă absorbția colesterolului în intestin, are un efect inhibitor asupra activității HMG-CoA reductază și, astfel, inhibă sinteza colesterolului, formează cristale lichide cu colesterol. Dintre cantitățile totale de acizi biliari, fracțiunea UDCA este de 0,5 - 5%. Când se administrează pe cale orală, UDCA devine acidul biliar predominant. Cursul tratamentului depinde de forma și nămolul biliar este de la 1 la 3 luni.
Obiectivele tratamentului LCB exprimat clinic:
- eliberarea rapidă de colică biliară,
- prevenirea complicațiilor LBC și îndepărtarea în timp util a concrementelor și a vezicii biliare în colicul biliar recurent,
- prevenirea recurenței colicului biliar după primul atac,
- prevenirea dezvoltării simptomelor CSF în carcinogeneza asimptomatică.
- Încetarea coliciului biliar. Sunt utilizați agenți spasmolitici. Pacientul cu o colică biliară non-ocluzivă în decurs de 5 ore trebuie spitalizat în departamentul chirurgical.
- Prevenirea dezvoltării colici biliari (cu sau după prima colică biliară, în absența indicațiilor pentru tratamentul chirurgical):
- normalizarea greutății corporale,
- educație fizică și sport,
- excluderea alimentelor grase și a dulciurilor,
- consumul regulat de hrană la fiecare 3-4 ore,
- excluderea perioadelor lungi de post,
- primirea unei cantități suficiente de lichid (cel puțin 1,5 litri pe zi).
Din preparatele medicamentoase este prezentată recepția acidului ursodeoxicolic (Ursosan). O terapie litiolitice orală optimă în prezența indicațiilor.
Pentru insuficiență biliară corecție nevoie de terapie de substituție a preparatelor acizilor biliari (UDCA). Pentru a îmbunătăți fluxul de bilă prezentat terapie spasmolitic: mebeverină (Duspatalin), pinaverium bromură (ditseteli) alte medicamente.
Când biliară eșec asociat cu insuficiență pancreatică exocrină - terapiei enzimatice, medicamentul ales este Creon 10000, 25000 Creon.
Indicatii pentru tratamentul chirurgical:
- Prezenta concretiilor mari si mici ale vezicii biliare, ocupand mai mult de 1/3 din volumul vezicii biliare.
- Cursul cu atacuri frecvente de colici biliari, indiferent de dimensiunea pietrelor.
- Vezica biliară deconectată.
- Prezența colecistită și / sau a colangitei.
- Combinarea cu coledocholitiaza.
- Prezența picăturilor, empatie a vezicii biliare.
- Prezența penetrării, perforării, fistulei biliare.
- Reducerea funcției contractile a vezicii biliare (fracția de ejecție după micul dejun coleretic este mai mică de 30%).
- Prezența pancreatitei biliari.
- Prezența încălcării permeabilității ductului biliar comun.
- Sindromul Development Miritstsi (obstrucția canalului hepatic comun ca urmare a pietrei biliare presiunea externă, situată în chistice duct sau vezică biliară gât).
Recomandările internaționale pentru selectarea pacienților cu CSF pentru tratamentul chirurgical sunt prezentate în tabel.
Recomandări internaționale pentru selectarea pacienților cu CLD pentru tratamentul chirurgical (programul Euricterus).
Notă. La suma punctelor: 1-2 - operația nu este recomandată, 3-4 - indicațiile pentru operație sunt relative, 5 puncte sau mai mult - indicațiile pentru operație sunt absolute.
Contraindicații la tratamentul chirurgical al cancerului hepatic:
- Bolile somatice severe care cresc riscul operațional.
- Tulburări necorespunzătoare ale coagulării sângelui.
Terapia litholytic orală este indicat în acele cazuri în care este contraindicată intervenția chirurgicală de pacienți sau indicații absente pentru tratament chirurgical, precum și în caz de dezacord a pacientului la chirurgie (30% dintre pacienți cu GSD).
Înainte de tratament, pacientul trebuie să fie informat că durata tratamentului poate varia de la 1-2 ani, dizolvarea pietrelor nu elimină reapariția formării pietrei după sfârșitul tratamentului (peste 5 ani până la 50%), pietrele recurente vor necesita rate re-tratament litholytic , în timpul terapiei litiolitice, pot exista diferite complicații ale SCI, inclusiv cele care necesită tratament chirurgical.
medicamente utilizate in prezent numai acidul ursodeoxicolic (UDCA) - Ursosan într-o doză zilnică de 10-15 mg per 1 kg greutate corporală o dată pe timp de noapte, până la dizolvarea completă a pietre + 3 luni. Acid cenodeoxicolic și produsele sale (henosan, Henofalk, litofalk) nu este utilizat în prezent pentru terapia litholytic orala, din cauza efectelor lor secundare semnificative si tolerabilitate in tratamentul, iar în Rusia, acestea nu sunt înregistrate.
Eficacitatea terapiei litholytic orale depinde de alegerea corectă a pacienților pe baza datelor cu ultrasunete (concrements cu o structură omogenă și nizkoehogennoy umbra acustică moale în spatele sau fără ea), holetsistografii orală ( „plutitor“ concrements) radiografia abdominală (pietre roentgen) Prezentare generală:
- concretele trebuie să fie colesterol (roentgenogene), dimensiunea lor nu trebuie să depășească 15-20 mm,
- durata prezenței concrementelor în veziculele biliare până la 2 ani,
- vezicula biliară ar trebui să funcționeze, ar trebui să fie umplută cu pietre nu mai mult de 1 / 3-1 / 2,
- permeabilitatea veziculei și a ductului biliar comun este păstrată,
- curs unic de CSF, colică rară, durere moderată,
- durata prezenței concrementelor în veziculul biliar până la 2 ani
Tratamentul se efectuează sub supravegherea ultrasunetelor la fiecare 3-6 luni. Absența semnelor de scădere a numărului și mărimii pietrelor după 6 luni de tratament este baza pentru concluzia privind ineficiența terapiei litiolitice conservatoare și rezolvarea problemei tratamentului chirurgical.
După terminarea tratamentului, ultrasunetele de control trebuie repetate la fiecare 6 luni pentru a diagnostica recăderile de până la 3 ani.
Avantaje terapie orală litholytic: metoda non-invaziva, comoditate pentru receptie ambulatorie (doza administrată o dată pe zi seara), efecte secundare rare, nu are practic nici contraindicații.
Prevenirea întreținerii ZHKB după efectuarea cu succes a unei litotriții orale:
- luând medicamente în termen de 3 luni de la dizolvarea pietrelor,
- pierdere în greutate,
- refuzul de a primi estrogeni și fibrați,
- excluderea perioadelor de repaus prelungit,
- recepția de lichid nu mai puțin de 1,5 l / zi.
Dacă acest algoritm este urmat, până la 80% dintre pacienți nu au biliari în viitor. În calculilor severă terapia litholytic medicament este indicat în cazurile în care probabilitatea unui rezultat nefavorabil al chirurgiei un risc mai mare de deces GSD, de exemplu, la pacienții cu boli concomitente severe la bătrânețe.
Absența semnelor de scădere a numărului și mărimii pietrelor după 6 luni de tratament este baza pentru concluzia privind ineficiența terapiei litiolitice conservatoare și rezolvarea problemei tratamentului chirurgical.
Dacă există contraindicații pentru o intervenție chirurgicală, și absența unor indicații pentru terapie litholytic expediente Preparatele de acid ursodeoxicholic activi (Ursosan) în doze mai mici decât terapia când litholytic, de exemplu o capsulă de 250 mg o dată pe zi seara care permite îmbunătățirea proprietăților reologice ale bilei compensa biliare cronice insuficiență datorată aportului insuficient de acizi biliari în intestin.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: