În scopul scurtării tracțiunii scheletale în tratamentul leziunilor severe ale pelvisului acetabul si precoce activat pacientii cu un suport AREA pe ambele membre inferioare, am dezvoltat un aparat pentru fixarea externă a descărcării (descărcare în continuare bandaj). descărcare specială pansament cu tracțiune pe axa membrului este conceput pentru tratamentul leziunilor pelvine și tazobed- rennogo articulare și utilizate pentru activare timpurie patsien- tov. Cu ajutorul sarcinii măsurată pe articulația șoldului sau rupt jumătate a bazinului, cu scopul de a tulburărilor de profilaxie pro- hipotrofici la nivelul șoldului și a articulațiilor dl kolen-, ceea ce privește consolidarea fracturii și Nia Reducerea pat forțat timp de odihnă accelerare.
Designul pansamentului de descărcare este următorul. Membrana cu o articulație de șold deteriorată sau jumătate din pelvis rănită a fost mobilizată cu un pansament coaxial scurtat de gips. Capătul distal al bandajului a fost montat (tencuială fix binta- E) un ANF special de evacuare constând din trei în formă de T plăci de metal refractare și distractors filetate. Acestea din urmă sunt fixate cu ajutorul unor pene de blocare de la un capăt pe plăcile de oprire, pe de altă parte - la jumătatea unghiului de la aparatul lui Ilizarov. În zona condililor femurali, una sau două spite sunt trase la un unghi de 90 ° față de axa membrelor. Spițele sunt fixate rigid cu suporturile pentru spițe la jumătatea unghiului (bracket). După finalizarea instalării, membrul este distras (întins) de partea defectuoasă prin expansiunea măsurată a distanțierelor cu filet prin intermediul unor piulițe de blocare.
Pacienții au fost activi după aplicarea unei descărcări după câteva ore după ce coxitul de ghips a fost uscat, cu suport complet pe membrele din partea afectată. Când mergeau, erau folosite cârje sau baghete.
Utilizarea unui bandaj de descărcare a făcut posibilă scurtarea semnificativă a perioadelor de tracțiune scheletică, pentru a începe activarea pacienților cu 14-21 de zile după leziune.
Indicațiile de aplicare timpurie a pansamentului de descărcare a fost puternică tulburare starea mentală afectată: excitării, orientare necorespunzătoare în spațiu, reducerea criticii stării sale, care, în mod natural, nu le permite să ofere un tratament prin tracțiune scheletică pe termen lung.
Pacientul B., 37 de ani, actrita, a fost dus la unitatea de terapie intensiva a Institutului de Urgenta. NV Sklifosovsky 30.01.96 în 65 de minute
Capitolul 7. Tratamentul leziunilor oaselor și articulațiilor pelvisului.
din momentul rănirii. De la anamneză: pacientul aflat într-o stare de psihoză ascuțită, cu un scop suicidar, a sărit de la etajul 5. Diagnostic: traumatism combinat; o contuzie a creierului; fractura de nervuri V și VII; fracturarea oaselor singuratice și sedative de ambele părți; fractura osului drept ilium; ruptura parțială a articulației sacroiliac dreapta; hematom retroperitoneal; psozie acută, tentativă de suicid; schizofrenie; șoc I-II grad. După anestezie generală, tractarea scheletică a fost efectuată în spatele condylelor femurului din stânga pe anvelopele din Belera.
În ziua următoare, a ajuns la o stabilizare hemodinamică satisfăcătoare, dar starea mentală precară: pacientul este excitat, refuză proceduri medicale, exprimă intențiile de sinucidere. În legătură cu aceasta, se decide tratamentul ulterior sub supravegherea unui psihiatru. Având în vedere circumstanțele recente, precum și refuzul categoric al pacientului de a fi tratat pe tractul scheletului, în camera de terapie intensivă a fost aplicat un pansament de descărcare de gestiune la 36 de ore după admitere. În aceeași zi, pacientul a fost transferat la departamentul psihosomatic, sa sculat din patul propriu și a început să meargă cu dependență de ambele membre inferioare, folosind cârje. Pe parcursul 37 de zile de tratament a fost efectuat în compartimentul psihosomatice, după care pacientul este tradus în OMCT unde Te a fost pictat pe 3-a zi într-o stare satisfăcătoare în bandaj de descărcare. La 63 de zile de la rănire, pacientul a fost spitalizat, bandajul a fost înlăturat. Pe radiografia de control: fuziunea fracturilor pelvine într-o poziție satisfăcătoare.
Pacientul este examinat în ambulator după 1,5 ani de la rănire. Nu există plângeri. Funcțional, rezultatul este bun. Grupul II nu este valabil pentru boala mintală (schizofrenia).
7.2.4. Fracturile sacului
Formal, sacrul se referă la coloana vertebrală, dar, de fapt, este o parte integrantă a inelului pelvin, închizându-l din spate. Stabilitatea coloanei vertebrale pelvine depinde în mare măsură de stabilitatea pelvisului în ansamblu.
Pe de altă parte, prin canalul sacral, trec trunchiuri mari, care nu sunt rupte, oferind inervație a podelei pelvine și membrelor inferioare. Dura mater care acoperă măduva spinării completează la nivelul S | r Rădăcinile nervoase, lăsând la nivelul L v. S p S IP constituie plexul sacral, trecând în nervul sciatic. Rădăcinile nervoase, lăsând la nivelul S m. S | V. S v. inervă funcția organelor pelvine (sfincteri ai vezicii urinare
Fracturile oaselor pelviene
și rectul) și funcția sexuală. Cu leziunile bilaterale, există incontinență completă a urinei și a fecalelor, nu există erecție la bărbați. În total, tulburările neurologice sunt observate la 25% dintre frații afectați, dar în fracturile transversale ale sacrului - în 56,7% (Denis F. și colab., 1988).
În scopuri clinice, clasificarea lui F. Denis este cea mai potrivită (Figura 7-3). Se împarte sacrumul în 3 zone cu privire la probabilitatea tulburărilor neurologice: primul este pterygoidul, situat lateral în orificiile sacre; 2-nd - foraminous, care trece prin orificii sacrale; Locul 3 - zona canalului sacral.
Fracturile zonei I reprezintă mai mult de 50% din fracturile sacrului și sunt caracteristice pentru fracturile și lacrimile tipului deschis de pelvis; A doua zonă - 5% și apare atunci când cădea de la o înălțime mare datorită acțiunii forțelor verticale de tăiere; fracturile din a treia zonă nu sunt atât de frecvente (15%), dar ele dau cel mai mare număr de complicații neurologice. În practică, linia de fractură a sacrului nu este strict verticală, dar poate fi oblică și transversală (Figura 7-4). În plus, nu vedem o schimbare în proiecția axială pe raze X în proiecția perspectivă, dar poate fi destul de mare (Fig.7-5).
Fig. 7-3. Clasificarea fracturilor sacrului de către Schmidek: a) fractura de masă laterală; b) intraarticular în articulația sacroiliacă; c) bilaterală oblică; d) detașabil.
Capitolul 7. Tratamentul leziunilor oaselor și articulațiilor pelvisului.
Fig. 7-4. Direcția liniei de rupere a sacrului: a) o fractură verticală; b) oblic; c) transversal.
deficit neurologic pe radiografiile efectuate în unitatea de terapie intensiva, este dificil de a identifica cauza acesteia, din cauza calității proaste a fracturii este, de obicei, radiografii piese care nu sunt vizibile. În aceste cazuri, pentru clarificare, se efectuează CT transversal și longitudinal al sacrumului (Figura 7-6) și, dacă este posibil, MRT.
Tratamentul fracturilor sacrului este covârșitor de conservator. Atunci când fracturi și fracturi ale bazinului de tip „carte deschisă“ cu osteosinteza pubiene comparat sacrum ki otlom-, care cresc împreună timp de 4-6 săptămâni.
Este diferită de deficitele neurologice. Transforaminal fractură sacrum în timp turn jumătate de inel și antero-lea jumătate pelvis de deplasare poate duce în sus deficite neurologice one nostoronny din cauza presare cozi V Ko măduva spinării la procesul transversal (Fig. 7-7). tracțiune
Fig. 7-5. Deplasarea fragmentelor sacrului (proiecția profilului). a este conturul normal al sacrului; b - fractura transversala (posterior
ligament longitudinal al întregului); c - fractură transversală completă cu deplasare.
Fracturile oaselor pelviene
Fig. 7-6. Fractura de computerogram a sacrului.
pe tracțiune scheletică dă un efect pozitiv, dacă este posibil să se realizeze repoziționarea. Dacă nu, tratamentul chirurgical este prezentat împreună cu neurochirurgul. O rezecție parțială a sacrului se efectuează dacă repoziționarea eșuează și coloana vertebrală este eliberată din compresiune.
Fracturile din zona canalului sacral apar datorită unui impact direct și sunt deschise. În aceste cazuri,
Capitolul 7. Tratamentul leziunilor oaselor și articulațiilor pelvisului.
Fig. 7-7. Comprimarea rădăcinii Lv cu deplasarea fragmentului sacrumului către vârf: a - poziția normală a coloanei vertebrale L v; b - schema de compresie.
DYT este, de asemenea, în colaborare cu neurochirurgul care efectuează înapoi decompresie, și traumatisme - fixarea articulației sacroiliace, în cazul în care nu există stabilitate.
7.3. Rupturile articulațiilor pelvine
Sub aceste leziuni, există rupturi ale simfizei pubiană și articulației sacroiliace. Acestea sunt tipice pentru leziuni multiple și combinate și într-o formă izolată apar ca cazuistică.
Simfizația pubiană și îmbinarea sacroiliacă asigură stabilitatea inelului pelvin în față și în spate în combinație cu lig. sacrospinal și lig. sacrotuberale. Oasele osoase sunt interconectate printr-un disc cartilaginos interlobular, un ligament pubian superior și un ligament pubic inferior arc. Sindemul sacroiliac este syndesmoza. Oasele sacru și subordonate sunt interconectate prin ligamentul sacrosilic interosseic. Sindesmoza este întărită în fața ligamentului anterior sacroiliac și ligamentele iliac-iliace posterioare mai puternice. Mobilitatea în aceste articulații este minimă și nu depășește 3-4 mm la femei și 1-2 mm la bărbați.
Ramele lagărului pelvin sunt denumite leziuni rotative și apar sub influența unei forțe foarte mari. Aceasta este compresia pelviană în direcția anteroposterioară sau impactul indirect asupra unei jumătăți pelvine, de exemplu prin partea inferioară îndoită și orientată spre exterior. De regulă, una dintre jumătățile pelvisului, rotația bilaterală a ambelor jumătăți este rară. În 70% din cazuri
Rupturile articulațiilor pelvine
pauzele de simfiză pubiană apar simultan cu fracturile membrelor inferioare, în special coapsă. Cauzele acestor vătămări grave sunt accidentele auto și o cădere de la o înălțime mare. Ruptura izolată a sânului se observă prin comprimarea pelvisului în direcția anteroposterior, de exemplu, atunci când se apasă o mașină care a fost zdrobită pe perete de bara de protecție sau un accident de pe pelvisul roții automobilului. În mediul de producție, aceste vătămări se produc cel mai adesea pe șantier, când lucrătorul este zdrobit de un perete prăbușit sau de o placă de beton.
Dacă pauza lobului este mai mică de 2 cm, complexul pelvian posterior rămâne relativ stabil, deoarece nu există o ruptură completă a ligamentelor, dar există rupturi ale fibrelor individuale. Când lobul este spart mai mult de 2 cm, ligamentele ileal-ilium sunt, de asemenea, complet rupte sau există o fractură a aripilor (masa laterală) a sacrumului.
Când se adaugă o forță verticală la rotația pelvisului, pelvisul este desfăcut ca o "carte deschisă", iar jumătatea ruptă a pelvisului este deplasată în sus.
Imaginea clinică cu rupturi mari ale simfizei pubiane este destul de strălucitoare. Pelvisul este extins considerabil (la bărbați, devine feminin), membrul inferior de pe marginea rupturii este întors uneori într-o asemenea măsură încât suprafața exterioară a articulației genunchiului se află pe suprafața patului. Rotația internă nu este posibilă. Cu mișcări pasive pasive, pacienții se confruntă cu o mobilitate anormală a jumătății rupte a bazinului.
Palparea între oasele osoase este determinată de diastază. Hematomul scrotului crește rapid, uneori până la mărimea mingii unui copil, la femei - vânătăi ale labiilor majora, mai mult pe partea detașării.
La femei, datorită dilatării vulvei, sfincterul extern al uretrei poate atenua cu incontinență permanentă sau periodică, care este tratată incorect ca fistula urethrovaginală. Din experiența noastră, cu eliminarea diastaziei articulației pubiene și fixarea ei, funcția normală a sfincterului este restabilită și incontinența se oprește.
Diagnosticarea cu raze X pare să fie simplă, dar există o serie de leziuni care sunt greu de detectat și determină tactica tratamentului. Acestea includ afectarea complexului posterior - prezența și localizarea fracturilor sacru și mărimea diastazei în articulația sacroiliacă. Aceste detalii pot fi determinate numai pe CT transversal și longitudinal al sacrumului.
Capitolul 7. Tratamentul leziunilor oaselor și articulațiilor pelvisului.
7. 3. 1. Indicații pentru osteosinteza simfizei pubiene și tehnica conducerii acesteia
Tratamentul leziunilor simfizei pubiane cu o discrepanță mai mică de 2 cm este conservator. Dacă nu există fracturi ale altor oase pelvine și o deplasare verticală a jumătății pelvisului, atunci bandajul intensificat pelvin este comandat pentru victimă în ziua a 2-a și a 3-a. În această baie, chiar și un pacient se poate întoarce în pat și după 2-3 săptămâni se plimba pe cârje cu suport pe ambele picioare. Cu o deplasare verticală mai mică de 1 cm, este comandat și un bandaj, dar perioada de odihnă a patului este prelungită la 4 săptămâni. Deplasarea verticală de mai mult de 1 cm este o indicație pentru impunerea tracțiunii scheletice pentru o perioadă de 6 săptămâni după repoziționarea obținută.
Lacrimile de simfiză pubiană mai mari de 2 cm cu instabilitatea jumătății rupte a bazinului au fost o indicație pentru tratamentul chirurgical.
În prezent, există două moduri de osteosinteză - extra-focal prin diferite ANF și submersibile - sârmă, șuruburi și plăci.
Au fost propuse până la 40 de modele ANF, care pot fi împărțite în 3 grupe: tije de bază, spițe și spițe, conform metodei de fixare a aparatului la crestăturile oaselor iliace. Sunt predominante aparatele stradale, în care tulpinile tip Steinman cu filet sunt înșurubate în crestăturile oaselor iliace. Când sunt introduse în centrul creastei, ele se mențin bine și asigură stabilitatea fixării. Deficiențele includ posibilitatea infecției, în special în prezența colostomiei și a chistostomiei, precum și migrarea tijelor cu administrare incorectă, ceea ce este cazul pacienților obezi.
Spoke atașare la arcuiește aparat Ilizarov (VM Shigar) sau spițe radiind (Sh Besa) poate apleca patsien- de sex masculin tovarășul, dar la barbati si femei obeze este de dificultate relativă ca în introducerea de os, și cu grija ulterioara pentru ei. Ei nu au o astfel de prelungire ca zhnevye ster-, dar utilizarea lor în străinătate, nu avem cunoștință.
Pentru osteosinteza înfundată a simfizei pubianice, au fost propuse istoric panglici, fire de sârmă și cleme metalice, dar toate acestea nu au dat o stabilitate adecvată și sunt acum abandonate. O tehnică obișnuită este osteosinteza cu o placă de metal reconstitutivă pe 4 sau mai multe șuruburi din AO. Oferă o stabilitate adecvată și posibilitatea activării timpurii a pacienților, deși nu în toate cazurile.
Rupturile articulațiilor pelvine
Osteosinteza articulației sacroiliace este realizată cu șuruburi cu un fir de 32 mm de-a lungul AO sau cu un șurub din spatele crestelor oaselor iliace.
În cele mai multe cazuri, osteosinteza extrafocal pubian simetrie Fiza face pe scena de terapie intensiva, si este o chas- tyazhelopostradavshim integrantă Tew de îngrijire trauma cu politrav- mea. Cu toate acestea, această metodă este folosită în OMCT la acei pacienți care nu rezolva pelvisului a fost efectuată în lenii terapie intensivă separate, și la pacienții care sunt transferați de la spitale, care nu osvoe- privind metoda de tratare a leziunilor complexe ale pelvisului. Unii pacienți necesită aparatură recablării, în cazurile în care există nagno- tije ix sau stabilitate a pierdut de fixare.
Indicații pentru utilizarea ANF în OMST:
• pauză simfizată pubiană în prezența cistostomiei sau colostomiei. Condiția principală este o etanșare ermetică satisfăcătoare a fistulei urinare sau fecale. Catetere moderne și catetere de tip Petzer ne permit să facem acest lucru cu succes;
• defectarea ANF dispozitivului impus în unitatea de terapie intensiva, cauza care este slăbirea șuruburilor, nu pe prestate de creasta iliacă în centrul sau oblic față de direcția în care șurubul iese din os. În cazul în care tijele nu au timp să se infecteze anexea- Paraty, este posibil să dețină tijele în loc și remontarea noul dispozitiv;
• în zona tijelor este de obicei însoțită de supurație rasshaty- vaniem stabilitatea și pierderea de fixare a acestora. Supurarea este de obicei limitată la țesuturile moi și parțial la os. Nu am observat niciodată dezvoltarea osteomielitei de bază. În aceste cazuri, aparatul a fost îndepărtat, tijele au fost îndepărtate și tratate rănile la locul tijelor. După vindecarea rănilor 1-2 săptămâni mai târziu, s-a efectuat osteosinteză repetată a ANF.
ANF impusă pelvisului ale indicațiilor de mai sus, destinate pentru fixarea pe termen lung a bazinului, astfel încât stabilitatea lor face cereri mari. Stabilitatea Dos TIGA introducerea la fiecare nervura de cel puțin trei tije și suplimentar o tijă de pe acoperișul acetabul ca nai- mai durabil, loc gros osul iliac. În acest scop,
Articole similare
-
Recomandări moderne pentru diagnosticarea și tratamentul traumatismelor craniocerebrale, resuscitare
Trimiteți-le prietenilor: