Sub reflux vezicoureteral se înțelege un curent retrograd de urină de la vezică până la ureter și rinichi. În 1898, Young a stabilit că PMR nu apare într-o vezică normală. Hutch și Hodgson 1957 lucrări au legat PMR și infecții ale tractului urinar și fibrozarea parenchimului renal la agravarea pielonefrita și a deschis stadiul actual în tratamentul de reflux.
Figura 1. Principalele cauze ale apariției PMR
NVD-disfuncție neurovezică
OB0P-obstrucție
Anastomoza medie vezico caracterizat prin orificiul ureteral poziționat oblic și o anumită lungime de ureter submucoase (în funcție de vârstă), a cărui lungime depășește substanțial diametrul ureterului. O astfel de configurație anatomică oferă locuri de muncă de tip anastomoze mecanism de supapă pasiv Tanagho 1965 regele 1974. umplerea vezicii urinare și creșterea presiunii intravezicale peretelui vezical este întinsă prin afectarea „acoperiș“ partea superioară a tunelului ureteral. Ca rezultat, ureterul este stors, lumenul este închis și, astfel, poate obstrucționa urină curent retrograd (Figura 2).
Fig.2 Mecanismul apariției PMR
A. tunelul submucosal lung, urina din interiorul vezicii urinare comprimă lumenul ureteral (secțiunea submucoasă intravesicală) și previne refluxul
B. tunel submucosal scurt nu există nici un mecanism antireflux.
Creșterea periodică a presiunii intravesice, de exemplu în timpul urinării, cu activitate fizică, în poziție verticală, cu tuse, provoacă imediat rezistență la curentul de urină al urinei. Acest efect este suplimentat de contracția activă a mușchilor din zona vezicii urinare (Lieto) și peristaltismul ureterului Stephens (1962), Ecksman (1966).
Scurt tunel submucosal mucoasei modificări inflamatorii a vezicii urinare, presiunea intravezicală ridicată (tulburare de vezică neurogen), uretrală gâtuire, fimoza et al.) Promovarea producerii de reflux. Apariția reflux poate contribui la slăbiciunea detrusorului (atonie, malformații ale coloanei vertebrale - vezică spinării), defecte anatomice ale vezicii urinare (diverticulii, ureterocelului). Cu toate acestea, cu varsta submucoasă ureter tinde să lungească și predispoziție la reflux pot dispărea regele (1974).
O importanță fundamentală este conceptul de reflux intra-renal (IRR) - transferul invers al urinei în calic prin canule în țesutul rinichiului. existența IRP a fost stabilită clinic de Rolleston (1974) și experimental de Hodgson (1975) (Figura 3).
Fig.3 Schema de reflux intracranian.
A.Obychnoe aranjament oblică gurile canalelor colectoare la confluența lor cu papile simplu previne EMI, în timp ce configurația gurile care curge în papilele complex (B). promovează apariția refluxului. presiune critică pentru apariția IGRs, este considerat dificil de 35mm Hg papilă Thomsen (1982) experimente o astfel de presiune poate .În provoca cicatrici chiar in Hodson CJ (1975) infectie, Heptinstall RH (1984) absența. Dacă presiunea vezicii urinare se ridică la acest nivel, aceasta implica un risc de leziuni renale. Pentru același lucru, pentru a provoca refluxul intracranian în papile simple, aveți nevoie de o presiune mai mare.
Tipurile de PMR sunt foarte diverse, ceea ce a dus la numeroase încercări de a crea clasificări. Candidează presiune reflux scăzută (pasiv) - care apar în timpul umplerii vezicii urinare în timpul evacuării cystourethrography și presiune ridicată (activă) - numai în timpul urinării. Refluxul cauzat de insuficiența congenitală a segmentului vesicoureteral este considerat primar. și dezvoltarea pe fondul obstrucției (valva uretrala posterioara, meatostenoz, stenoza uretrala), disfuncții ale vezicii urinare neurogena - secundar. In plus se refluxul divizat în simple și complicate, se referă astfel la megaureter reflyuksiruyuschy complicate, ureter reflyuksiruyuschy când diverticul sau ureteroceles și cazuri rare de combinații reflyuksiruyuschego ureterului ipsilaterală (aceeași parte) sau obstrucția pielouretralnogo segment segment vesicoureteral. Cu toate acestea, majoritatea dintre cele mai comune clasificarea se bazează pe o evaluare cantitativă a gradului de reflux Levitt SB (1981), În utilizat în prezent clasificarea internațională în funcție de gradul de reflux, prezentat (în Figura 4) Dwoskin JY (1973).
Figura 4. Clasificarea internațională a RMN
1. turnarea urinei în treimea inferioară a ureterului
2ST. reflux în bazin
3st. reflux la bazinul cu extensia CLS
4st. reflux cu deformarea antebrațelor și curbele ureterale
5CT. reflux cu o expansiune ascuțită a ureterului. CHLS și scăderea funcției renale
Această clasificare ia în considerare nu numai nivelul curentului de întoarcere al urinei și prezența extinderii ureterului și a bazinului renal, ci și modificările anatomice ale peretelui calicular care rezultă din reflux.
La Ist. PMR pe cistograme a vizualizat ureterul neexpus, în timp ce la II. gradul - nu numai ureterul, ci și pelvisul și calicul renal neexpandat. Cu reflux IIIst. există o expansiune ușoară sau moderată sau curbe ale ureterului, precum și o ușoară sau medie grad de dilatare a pelvisului și calicelor renale. Arcele, totuși, rămân subțiri sau puțin rotunjite. Odată ce colțurile arcilor sunt complet rotunjite, gradul IV de reflux se dezvoltă, în timp ce papilele în majoritatea calichetelor pot fi vizualizate. Dispariția papilelor, împreună cu o creștere a expansiunii și a coturilor, este considerată ca un grad de reflux V.
Diagnosticarea MTCT se efectuează cu ajutorul MCH (cystourethrography mikrotsionnoy) cu un agent de contrast sau izotop. O atenție deosebită trebuie acordată pentru a evita apariția sau întărirea refluxului datorită caracteristicilor tehnice ale sondajului. Substanța contrastantă, nu prea concentrată, trebuie încălzită la temperatura corpului copilului. Contrastul este injectat în vezică printr-un cateter subțire sub presiune moderată, încet, fără anestezie. Volumul fluidului injectat depinde de vârsta copilului. Este indicat să se concentreze asupra datelor din ritmul pre-colectat al urinării spontane. Timp de trei zile, copilul, fără să-și amintească, la urina lui, urinează în oală. Părinții înregistrează numărul de urinare și volumul fiecărei porțiuni de urină. Este vorba de volumul mediu de urină la urinare atunci când se introduce cantitatea de material de contrast în vezică. În versiunea clasică, chisturetografia implică două fotografii. Primul după introducerea unui mediu de contrast la senzația de urgență. Evaluând prima imagine, radiologii exclud refluxul vesicoureteral pasiv. Cea de-a doua imagine se realizează cu o întoarcere de trei sferturi în rândul copilului pentru a vizualiza mai bine uretra. Transferul de urină în ureter sau pelvis la o micțiune indică prezența PMR activ.
La examinarea pacienților cu suspiciune de MTCT, ei acordă o atenție deosebită stării părților superioare ale sistemului urinar (rinichi și uretere). Examinarea ultrasonică cu măsurarea dimensiunilor calicului, pelvisului, parenchimului și ureterului cu evaluarea fluxului sanguin al parenchimului renal cu ajutorul cartografierii de culoare permite obținerea unei idei generale despre starea rinichilor. Excreția urografiei cu PMR indică gradul de conservare a funcției renale, mărimea CL și forma ureterelor. Fotografiile târzii cu o vezică urinară golită oferă informații despre capacitatea contractilă a ureterelor și despre permeabilitatea segmentelor pyeloureteral și ureterovezice. Studiul radioizotopilor cu PMR. este efectuată în dinamică, permite evaluarea eficacității tratamentului conservator prin funcția rinichilor. Nefroscleroza progresivă în DMR, împreună cu infecția tractului urinar și MTCT persistentă (sau un grad în creștere de MTCT), este considerată factorul determinant pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale.
Se recomandă pacienților individuali să efectueze cisturetroscopie. Starea gurii, dimensiunea, forma, gradul de închidere, lungimea tunelului submucosal (Figura 5)
Sub forma unui stadion, 28%
D-lateral 83%
E - sub forma unui teren de golf 100%
Fig.5 Variante ale orificiului ureteral
Trabeculară sau semne de inflamație a mucoasei vezicii urinare poate afecta alegerea tactici și metode de tratament. disfuncții ale mucoasei trabeculară confirma neurogena vezicii urinare sau a sfincterului detrusor dissenergiyu, impreuna cu simptome de cistita aceste modificări necesită pre-medicatie si fizioterapie. Copiii cu urinare frecventă, de urgență, incontinența de urgență ar trebui să se supună investigații urodinamică obligatorii care implică ritmul cystometry urinare spontane, uroflowmetry.
Sunt utilizate următoarele tipuri de intervenții chirurgicale. injecție subtrigonală (introducerea endoscopică a unui bolus de colagen, urodesx, vantris sau o substanță inertă sub gură în triunghiul Lieto). (Fig.6) și operații deschise:
detruzororaphie extravesicală (plierea ureterală în submucoasă fără disecția lumenului vezicii urinare) Gregoire, Hutch; Dezvoltarea intravezicală a ureterului (Cohen, Politano-Leadbetter) (figura 7).
Figura 6. Tratamentul endoscopic al administrării punctiforme de reflux a substanței care formează volumul în stratul submucosal al ureterului (ca urmare, gura se închide)
Fig.7 Operații deschise pentru tratamentul PMR
Ureterotsisto-neoimplantatsiya
cu protecție antireflux de către Cohen
Alegerea metodei de tratament depinde de mulți factori și se realizează individual în fiecare caz specific. Eficacitatea tratamentului depinde de examinarea completitudine PMR, detectarea tuturor factorilor care contribuie la apariția și PMR tratamentul conservator rațional selectate sau metoda optimă de corecție chirurgicală. Astăzi, în afară de operațiile deschise, utilizăm pe scară largă reimplantarea laparoscopică a ureterului în conformitate cu tehnica extravesicală
Doctor Rudin Yu.E.
Trimiteți-le prietenilor: