Crupă, # 03

„Crupă“, „laringită / laringotraheită acută sau recurentă“, „obstrucție acută a căilor respiratorii“, „stenoza laringelui“ - dacă numele de mai sus sau sinonime pentru aceste forme nosologice independente? Fiecare practicant trebuie să fie clar despre ceea ce se înțelege prin termenii enumerați.

Probabil cel mai larg distribuite, mai ales în practica pediatrică, termenul „crupe“ și poate fi considerat termenul cel mai general - „obstrucție acută a căilor respiratorii“, dar în ICD-10 coduri sunt date pentru „Autoritatea“ principiul.

Deci, cereale (de la crupa scoțian - cârcâi) - un sindrom al unei boli infecțioase, presupune întotdeauna prezența laringită acută stenozantă (sau laringotraheită, sau mai puțin laringotraheobronhita), însoțită de răgușeală, „latră“, tuse si dificultati de respiratie, de multe ori caracterul inspirator. Aceasta este, în conformitate cu crupa înțeleg prezența unui sindrom specific cu triada de simptome clinice: stridor- „latre“ tuse, răgușeală. Sindromul format in boli de dezvoltare manifestată de inflamație acută la nivelul mucoasei laringelui și traheei. Prin urmare, termenul „cereale“ se aplică numai pentru boli infecțioase! Pediatrii interne împărțit în mod tradițional cereale la „true“ și „false“, în funcție de nivelul laringelui, cu toate că această divizie este foarte condiționată, la fel ca în procesul este adesea shell-ul laringe mucoase este implicat în totalitate, precum și ale tractului respirator care stau la baza mucoase. „Adevărat“ crupa este cauzată de înfrângerea adevăraților corzilor vocale (pliuri). Singurul exemplu de uruială „true“ - difterie laringiană care curge pentru a forma un modificări specifice fibrinoase în mucoasa corzilor vocale. „False“ include toate cerealele constrictiv natura laringită nedifteriynoy în care inflamația este localizată în principal în mucoasa din zona laringelui subglotice (podskladochnoy). "Laringită acută" are ICD10 J04.0 cifru, «laryngotracheitis acută» - J04.2, «obstructive acute laringite» - J05 și "laringită cronică" și "laryngotracheitis cronice" - respectiv J37.0 și J37.1 . În orice caz, trebuie să se înțeleagă că obturarea acută a căilor aeriene superioare (îngustarea a laringelui cu tulburări de respirație și dezvoltarea de insuficiență respiratorie acută) - este în primul rând o urgență medicală care necesită diagnostic și terapie de urgență, chiar și în faza prespital.

Condiția este cel mai frecvent apare la sugari și copii preșcolari (de la 6 luni la 3 ani, iar în 34% din cazuri. - Copiii din primii 2 ani). obstrucția corelate acute cu caracteristici anatomice și fiziologice ale căilor respiratorii la copiii mici: îngustimii traheii și bronhiilor (formă în formă de pâlnie în locul cilindric), o tendință a mucoasei și localizată sub țesut conjunctiv lax în dezvoltarea edemului, caracteristici inervație a laringelui, care sunt asociate cu apariția laringospasm, și relativa slăbiciune a mușchilor respiratorii. Umflarea mucoasei cu creșterea grosimii de numai 1 mm reduce lumenul jumătate laringelui! Dezvoltarea obstrucția căilor aeriene superioare acute la adulți - un fenomen destul de rar, și este asociat de obicei cu difterie.

Aloca cauze infectioase si non-infectioase ale obstructia cailor respiratorii superioare acute. Cauzele infecțioase includ infecțiile virale (cauzate în 75% din cazuri de gripă și virusul parainfluenza de tip I și virusurile rinosintsitialnymi, adenovirusuri, rareori virusul rujeolei și herpes), și infecții bacteriene (cu dezvoltarea epiglotita, retrofaringieni si abces peritonsilar, difterie). În acest fel, mecanismul de transmitere și caracteristici epidemiologice definite infectios patogen. Aspirația corpurilor străine, leziuni la nivelul laringelui, edem alergic, laringian spasm pot fi cauzele neinfecțioase ale obstrucția căilor aeriene superioare acute.

În geneza obstrucția căilor aeriene joacă un rol trei factori: umflarea, spasm reflex al laringelui și ocluzia mecanică a lumenului sale secretii inflamatorii (mucus) sau corpuri străine (inclusiv alimente, voma, etc ...). În funcție de etiologie, semnificația acestor componente poate fi diferită. În activitatea practică, este important să se poată diferenția rapid pentru a oferi o terapie adecvată și pentru a oferi un ajutor eficace unui copil.

Principala cauză a dezvoltării crupului este un proces inflamator în zona spațiului de căptușeală și corzile vocale (laringotraheita stenoasă acută). Fenomenul îngustării lumenului căilor aeriene superioare în crup formate succesiv, în etape, și este conectat direct la reacția tisulară gât la agentul infecțios, inclusiv inițierea și reacții alergice. Atunci când evaluarea clinică ar trebui să ia în considerare prevalenta de edem, inflamație a mucoaselor, spasm al mușchilor laringe și trahee, și hipersecreție de mucus, deoarece este important ca atunci când alegerea unei strategii de tratament.

insuficiență respiratorie din cauza îngustarea lumenului laringelui apar de multe ori pe timp de noapte, în timpul somnului, în legătură cu schimbarea condițiilor limfei laringelui și circulația sângelui, scăderea în activitatea mecanismelor de drenaj ale căilor respiratorii, frecvența și profunzimea mișcărilor de respirație.

Tabloul clinic al stenozei cailor aeriene superioare acuta determinata de gradul de îngustare a laringelui, mecanica asociată tulburărilor de respirație și dezvoltarea insuficienței respiratorii acute.

Atunci când există o obstrucție parțială a laringelui respirație zgomotoasă - stridorului a provocat intense trecerea aerului turbulent prin caile respiratorii strang. Cand luminal cailor respiratorii dinamic îngustarea silențios în respirație normală devine zgomotoasă (datorită vibrațiilor de epiglotă, cartilajului aritenoid, parțial corzile vocale). Atunci cand tesutul edem laringian dominanță observat șuierătoare în timpul creșterii hipersecretie - răgușit, barbotare, respirație zgomotos, atunci când componenta spastică exprimate diferă caracteristici de sunet instabilitate. Rețineți că, odată cu creșterea stenozei prin reducerea respirației volumului de maree devine mai puțin zgomotos!

stridor inspirator apare de obicei atunci când îngustarea (stenoza) în zona laringelui sau a corzilor vocale peste ele si se caracterizeaza prin respiratie tare cu locuri de retracție conforme torace. Stenoza de mai jos adevăraților corzile vocale caracterizat prin stridorului expirator care implică respirația mușchilor respiratori auxiliare și în așteptare. Stenoza laringelui în amestecat subglotice manifestă de obicei ca stridor inspirator și expirator. Absența unei modificări a vocii indică localizarea procesului patologic deasupra sau sub corzile vocale. Implicarea trecut în procesul este însoțit de răgușeală sau afonie. O tuse răgușită, "lătural" este tipică pentru căptușeala lombară. Alte simptome de obstrucție a căilor aeriene superioare nespecifice: .. tulburări de anxietate, tahicardie, tahipnee, cianoză, neuro-vegetative etc. respirație rapidă și creșterea temperaturii corpului în timpul crup poate duce la pierderi semnificative de exsicosis respiratorii fluid și în curs de dezvoltare.

Conform severitatea îngustării lumenului laringelui este împărțit în patru grade de stenoză, cu diferențe semnificative în tabloul clinic (vezi. Tabelul). Cu toate acestea, în cazul în care diagnosticul este determinat în primul rând de severitatea crup, mai degraba decat severitatea stenozei (ultima evaluare este posibil cu laringoscopie directă, ceea ce nu este posibil în faza prespital). Atunci când o evaluare cuprinzătoare a pacientului ar trebui să ia în considerare factori cum ar fi participarea la actul respirației mușchilor auxiliare (dovada îngustarea semnificativă a lumenul tractului respirator), simptome de boli respiratorii si cardiovasculare, depresia conștiinței și hipertermie persistentă.

Astfel, clasificarea cerealelor este construită luând în considerare:

etiologia crupului (viral sau bacterian);
stadiul de stenoză a laringelui (compensat, subcompensat, decompensat, terminal);
natura cursului (necomplicată sau complicată - apariția infecției mixte datorată atașării la procesul principal de infecție secundară bacteriană purulentă).
când se dezvoltă crupă difterică, se ia în considerare și natura răspândirii procesului inflamator (este posibilă răspândirea traheei, a bronhiilor și a bronhioilor pe membrana mucoasă - așa-numita crupă descendentă).
recurența sindromului.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Disfuncția laringelui

Difterie a laringelui adesea combinate cu manifestări ale infecției altor localizare (difterie gâtului sau nas), care facilitează foarte mult diagnosticul. Principalele diferențe de difterie a laringelui la crupa, care a dezvoltat impotriva SARS, este un debut progresiv și severitatea simptomelor, cu creștere. Vocea în difterie a laringelui ferm răgușit cu dezvoltarea treptată a Athos. In tratamentul difteriei laringian, împreună cu intervenții menite să restaureze permeabilității căilor respiratorii au nevoie de ser difteriei copil administrare urgenta prin metoda Alexandre Besredka la o doză de 4-80. ME per ciclu de tratament, în funcție de forma bolii.

Edemul alergic al laringelui

umflarea alergică a laringelui nu este întotdeauna posibil să se distingă de natura infecțioasă crupa numai pe baze clinice. edem laringian alergică se dezvoltă sub influența unui antigen de inhalare, produse alimentare și alte origini. În conformitate cu instrucțiunile specifice SARS nu. Febra și intoxicația nu sunt tipice. Istoria acestor copii au informații despre aceste sau alte aprecieri alergice: manifestări cutanate de alergii, alergii alimentare, angioedem, urticarie, etc. Terapia cu glucocorticoizi inhalatori cu adaos de b2-agoniști (salbutamol - Ventolin), anticolinergice (bromură de ipratropiu - Atrovent. ), mijloace combinate (combinație de fenoterol și bromură de ipratropiu - Berodual) și, dacă este indicat, antihistaminice apare rapid stenoza dinamică pozitivă.

laryngism

Laringugasmul apare în principal la copiii din primii 2 ani de viață, pe fondul unei excitabilități neuromusculare crescute, cu manifestări ale rahitismului actual cu tendința de tetanie. Din punct de vedere clinic, spasmul laringelui se manifestă în mod neașteptat, copilul are o respirație dificilă, cu un sunet caracteristic sub forma "cocoșilor", cu frică, anxietate, cianoză. Atacurile ușoare de laringospasm sunt îndepărtate prin pulverizarea feței și corpului copilului cu apă rece. Este necesar să se încerce să provoace un gag reflex, apăsând pe rădăcina limbii cu o spatula sau lingura, sau provoca strănut, iritarea mucoasei nazale turundas pasajelor de bumbac. Dacă nu există efect, diazepamul trebuie administrat intramuscular.

epiglottiditis

În stadiul pre-spitalicesc, este optimă injectarea cât mai curând posibil a unei generații antibiotic-cefalosporină III (ceftriaxonă). Transportul copilului la spital se efectuează numai în poziție șezândă. Ar trebui să evitați să luați sedative. Trebuie să fii pregătit pentru intubarea traheei sau a traheotomiei.

Abcesul hipofaringian

Cel mai adesea apare un abces faringian la copiii cu vârsta de până la trei ani. Se dezvoltă, de obicei, pe fundal sau după ORVI transferat. În tabloul clinic predomină simptomele de intoxicație, febră exprimată, durere în gât, disfagie, stridor, salivare. Nu există "lătrat", tuse ciudată și răgușeală de voce. Tusea este dificilă din cauza durerii puternice a gâtului. Copilul are adesea o poziție forțată - cu capul aruncat înapoi. Inspectarea gâtului prezintă dificultăți semnificative datorită anxietății acute a copilului și incapacității de a deschide gura. Pentru examinare, se utilizează sedarea.

Tratamentul în stadiul preospitalier nu se efectuează. Spitalizarea urgentă în departamentul chirurgical este necesară. În spital, un abces este deschis și drenat cu terapie cu antibiotice.

Organismele străine

Corpurile străine ale laringelui și traheei sunt cea mai frecventă cauză de asfixie la copii. Spre deosebire de crupa, aspirația apare în mod neașteptat pe fundalul unei sănătăți vizibile, de obicei în timpul unei mese sau al unui joc de copil. Există o formă de tuse însoțită de sufocare. Imaginea clinică depinde de nivelul obstrucției căilor respiratorii. Cu cât corpul străin este mai aproape de laringe, cu atât este mai mare probabilitatea de asfixiere. Acest aranjament al corpului străin este de obicei însoțit de apariția laringospasmului. Copilul este speriat, neliniștit. Cu auscultație, uneori puteți auzi un sunet de aplauze care indică votarea unui corp străin.

După examinarea cavității orale și intrarea în laringe, se fac încercări de a înlătura corpul străin prin "scoaterea mecanică" a acestuia. Un copil sub vârsta de 1 an este așezat cu fața în jos, cu capul coborât cu 60 °. Ribul palmei îi este aplicat de lovituri scurte între lamele. La copiii mai mari de un an, presiunea ascuțită poate fi eficientă cu o mână pe abdomen de la linia de mijloc spre interior și în sus (la un unghi de 45 °). La copiii mai mari, loviturile de pe spate alternează cu o strângere puternică a abdomenului, înfundând mâinile copilului (recepția lui Heimlich).

În caz de ineficiență a încercărilor de îndepărtare a unui corp străin cu ajutorul metodelor mecanice, problema intubării urgente sau a traheotomiei ar trebui rezolvată.

Tratamentul crupului

uruială de tratament ar trebui să vizeze restabilirea permeabilitatii laringiană: reducerea sau eliminarea spasm laringian și edem al membranei mucoase, eliberarea laringiene lumen secrețiile patologice.

Astfel, până recent, uruială de terapie limitată umidificat în principal de alimentare cu aer și administrarea sistemică de steroizi. Cu toate acestea, având în vedere faptul că cerealele se dezvoltă cel mai frecvent la sugari și copii mici, în care atât injectarea pe cale orală și de steroizi este o problemă gravă, și faptul că întreaga comunitate medicală este în prezent caută să reducă riscul potențial de efecte secundare ale sistemice terapia cu steroizi, în special promițătoare este utilizarea glucocorticoizilor inhalatori. Pana in prezent, a acumulat o bogată experiență în tratamentul laringitei stenozantă / laringotraheită budesonid inhalat (Pulmicort) printr-un nebulizator. Eficacitatea acestui tip de terapie a fost, în special, dedicată conduitei Ausejo et al. meta-analiza a 24 (!) de studii clinice randomizate controlate, în care inclusiv comparat eficacitatea budesonida inhalate si dexametazona sistemic. Sa demonstrat că utilizarea în budesonide crup prin nebulizare comparativ cu injectarea de dexametazonă a redus semnificativ numărul de cazuri în care a fost recunoscut adrenalina necesară utilizarea (9%), iar efectul asupra duratei tratamentului de urgență în pre-spital si in spital . Introducerea budesonidă prin nebulizare a fost eficace la copii ca și în lumină moderată, și cu crupa moderata-severa. Mai mult decât atât, inhalarea unei doze unice (2 sau 4 mg) de budesonidă a fost semnificativ mai valabil decât placebo și a fost comparabilă în eficacitatea cu dexametazonă (0,6 mg / kg). Ei au condus invariabil la o nivelare a simptomelor lobare și de a reduce durata de tratament în spital.

Pentru a reduce edemul laringian mucoasei, de multe ori se duce la trahee și bronhii, și spasmoliza simultan cu budesonidă poate fi utilizat b-agoniști (salbutamol - salgim, Ventolinum, anticolinergice - bromura de ipratropiu (Atrovent), o combinație de b-adrenomimetic și anticolinergice - Flomax).

Trebuie remarcat faptul că structura serviciilor medicale de apel de urgență pentru copiii acute laringotraheită constrictiv ocupă un loc semnificativ. Deci, la Moscova anul trecut, părinții a apelat la „în curând“ aproximativ 198 de mii. Times. Și dacă excludem cazurile de ARI și gripei (aproximativ 70 mii.), Patologia chirurgicală acută și traumatisme (58,000) și un grup de infecții intestinale (12 mii.), Provocările rămase în fiecare a zecea a noua sau a fost doar despre dificultatea copilului de respirație ( atac de astm sau crup „false“). Mai mult decât atât, în cazul în care frecvența apelurilor la agravarea astmului a scăzut în ultimii 3 ani, apoi peste crupa, dimpotrivă, a crescut (aproximativ 1000 de cazuri).

Eficacitatea primului budesonida inhalat a fost observată la 53% dintre copii (până la 15-25 minute după inhalarea de respirație calmat dispărut dispnee, dureros neproductiv „latre“ tuse, scaderea anxietate). 44 de copii nevoie de un curs de 2-3 zile de terapie prin inhalare, și numai 3 pacienți efectul a fost realizat la 4-5 zile. Astfel, budesonid, administrată printr-un nebulizator inhalat poate fi considerat un medicament extrem de eficient pentru tratamentul de urgență al obstrucția căilor aeriene superioare acute la copii de orice vârstă, inclusiv etapa de pre-spital.

LS Namazova, doctor în științe medicale
NI Voznesenskaya
ALVertkin, doctor în științe medicale, profesor universitar
NTSZD RAMS, MGMSU, NNPOSMP, Moscova