Antibiotice asociate mituri de diaree și realitate

Diaree asociată cu antibiotice: mituri și realitate

Diaree asociată cu antibiotice: mituri și realitate

Este imposibil să supraestimez importanța medicamentelor antibacteriene, fără ele nu ne gândim la medicina modernă. Și, bineînțeles, unul dintre cele mai frecvente simptome asociate cu administrarea de antibiotice este diareea.







În același timp, nu vor exista două avize pe aceeași relație cu diaree cu antibiotice (DAI), începând cu definiția și terminând cu tacticile de gestionare a pacientului.

definiție

Până în prezent, putem vorbi despre AMA, dacă au avut loc mai mult de trei episoade de scaun neformat timp de patru săptămâni după ce au luat antibiotice timp de mai mult de două zile consecutive [1].

Prevalența AMA

Frecvența apariției AMA depinde de tipul de antibiotic administrat și este de 2-30% [2]. Se demonstrează că aproape toate antibioticele pot provoca diaree, cu toate acestea există vinovații cel mai "rău intenționat" ai acestui sindrom.

Clasificarea AMA

Este esențial să se distingă două forme de AMA, care diferă semnificativ nu numai în mecanismul de dezvoltare, ci și în manifestările clinice și conform prognozei:

  1. IAAID idiopatic (IAAID).
  2. Diaree datorată microorganismului C. difficile. - colită pseudomembranoasă (10-20% din total AMA).

Deci, în detaliu, ne vom ocupa de fiecare dintre variantele ADD.

AMA idiopatică

IAAID este o afecțiune în care nu este posibil să se identifice un agent cauzal specific care cauzează diaree. De regulă, acestea sunt forme ușoare ale bolii, care nu necesită terapie specifică.

Putem distinge următoarele mecanisme de dezvoltare a diareei idiopatice, diferite în funcție de antibioticul "vinovat":

  1. Creșterea motilității intestinale (diaree hiperkinetică).
    Astfel, acidul clavulanic și metaboliții săi stimulează motilitatea intestinului subțire.
    Macrolidele sunt stimulanți ai receptorilor motilinei, ceea ce duce la o reducere a părții antrale a stomacului și a duodenului, provocând diaree.
  2. Creșterea presiunii osmotice (diaree hiperosmolară):
    a) din cauza tulburărilor metabolice ale glucidelor (reducerea numărului de bacterii anaerobe pe terapie antibacteriană duce la perturbarea metabolismului carbohidratilor si fibre, se acumulează în lumenul colonului, hidrați de carbon și celuloză promovează secreția de apă și electroliți, diareea osmotică) se dezvoltă ca rezultat;
    b) datorită absorbției incomplete a antibioticelor (cefoperazonă, cefiximă).
  3. Intensificarea secreției în intestinul gros datorită perturbării deconjugării acidului biliar (diaree secretorie). Acizii biliari sub influența microflorei modificate suferă deconjugare excesivă și stimulează secreția clorurilor și a apei, ducând la apariția diareei secretoare.
  4. Diaree diareică. Astfel, penicilinele pot provoca colită segmentală, tetraciclinele - au un efect toxic asupra mucoasei tractului gastro-intestinal.
  5. Modificarea compoziției și a cantității microflorei intestinale normale. În timpul terapiei antibacteriene, împreună cu microorganismele patogene, flora intestinală normală pierde, de asemenea. Aceasta duce la o scădere a rezistenței la colonizare și la multiplicarea activă a microorganismelor care sunt insensibile la antibioticul utilizat. Riscul crește odată cu dezvoltarea dysbiosis prelungit tratamentului cu antibiotice (peste 10 de zile), antibioticele frecvent și cu preparate de slabă calitate sau un mod incorect de administrare. O greșeală comună este de a împărtăși cu fungicide medicamente antibacteriene (Nystatin, Levorinum), ceea ce conduce la o proliferare a-lactoză negativ Escherichia, Proteus. Este important să se înțeleagă că, dacă diareea se dezvoltă în primele câteva zile de a lua antibiotice, cauza poate fi cu greu schimbări în microflora, deoarece acestea nu au timp să se dezvolte.

Factorii de risc pentru AMA idiopatic:

  1. Vârsta până la 5 ani și peste 65 de ani.
  2. Afecțiuni somatice severe în anamneză.
  3. Bolile cronice ale tractului digestiv.
  4. Nerespectarea regimului (curs prea scurt sau lung, schimbarea frecventă a antibioticelor).
  5. Doze mari de antibiotice.

Imagine clinică

Simptomele majoritatea pacienților apar în timpul tratamentului (diaree hiperkinetic sau hiperosmolară), 30% - după 1-10 zile de la încetarea (alăture încălcare a microflorei).

Principalul și adesea singurul simptom al unui AMA idiopatic este diareea apoasă, de obicei fără o creștere a temperaturii corpului și a leucocitozei. Uneori o încălcare a scaunului este însoțită de un sindrom abdominal dureros asociat cu o creștere a activității motorii intestinului.

În cele mai multe cazuri, diareea este oprită singură după abolirea medicamentului "vinovat". Prin urmare, principalele activități medicale nu vizează atât tratamentul, ci mai degrabă prevenirea diareei la pacienții cu risc.

Cu toate acestea, în unele cazuri, medicamente suplimentare sunt necesare. Conform indicațiilor, sunt prescrise medicamente antidiareice, adsorbanți și agenți destinați corectării deshidratării. Alegerea medicamentului va depinde în mare măsură de presupusul mecanism de diaree.

  1. În cazul tipurilor hiperkinetice și hiperosmolare, este permisă utilizarea unor astfel de medicamente antidiarroide cum este loperapidul. Cu toate acestea, ar trebui să se prescrie cu mare grijă și siguranță absolută că nu există nici un mecanism infecțios de diaree. În caz contrar, există riscul de a dezvolta o astfel de complicație formidabilă ca un megacolon toxic.
  2. Dacă diareea este un mecanism important de schimbare a microflorei, este recomandabil să se folosească de produse farmaceutice, cum ar fi pre- și probiotice. Există dovezi de tratament eficient cu doze mari de probiotice AMA, care includ reprezentanți ai microflorei intestinale normale [4, 5]. Datorită faptului că numărul de microbi, un efect terapeutic sunt mai multe ordine mai mari decât doza uzuală de preparate bacteriene, probiotice prin livrarea discută clisme prin sonda nazoduodenalny sau colonoscop.

Una dintre direcțiile promițătoare în terapia AMA este utilizarea unui preparat de probiotice care conține drojdie terapeutică Saccharomyces boulardii. care nu se prăbușesc sub influența mediului acid al stomacului și au o rezistență determinată genetic la antibiotice. Acest lucru vă permite să prescrieți aceste medicamente simultan cu tratamentul cu antibiotice, nu numai pentru tratament, ci, mai ales, important, pentru prevenirea dysbiosis și diaree.

Măsuri preventive de bază pentru AMA

Având în vedere prevalența destul de ridicată a AMA, sarcina reală este de a dezvolta măsuri eficiente pentru prevenirea acesteia:

  1. Utilizarea rațională a antibioticelor.
  2. Utilizarea probioticelor cu eficacitate dovedită în doze adecvate din prima zi de tratament cu antibiotice, în special la pacienții cu risc. Ar trebui să se acorde prioritate medicamentelor care conțin S. boulardi. Deoarece pot fi administrate concomitent cu antibioticele. Eficacitatea utilizării drojdiei terapeutice S. boulardi a fost demonstrată în numeroase studii. Sa demonstrat că numirea lui S. boulardi din prima zi a terapiei cu antibiotice reduce probabilitatea de a dezvolta un AMA la jumătate [6].






Colita pseudomembranoasă (PIC)

C. difficile fac parte din microflora intestinală normală în 2-3% din populația adultă și prezintă, de obicei, nu au proprietăți patogene. Cu toate acestea, atunci când terapia cu antibiotice creează condiții favorabile pentru tranziția lor către toksinobrazuyuschie formă. Deoarece C. difficile sunt rezistente la majoritatea antibioticelor, ele se înmulțesc în mod activ în intestin, formând cytotoxins și enterotoxine care afectează mucoasa intestinului si determina dezvoltarea diaree secretorie.

Prevalența PMC

Mai mult de 30% din cazurile de AMA explică infecția cu C. difficile.

Frecvența transportului acestui microorganism crește brusc la pacienții spitalizați. Deci, 1-2 săptămâni după spitalizare, semănatul C. difficile este înregistrat la 13% dintre pacienți, după 4 săptămâni sau mai mult - în 50%. În medie, 20-30% dintre pacienți devin purtători ai C. difficile în timpul spitalizării, iar o treime din ei dezvoltă AMA.

AB reprezintă un factor în dezvoltarea PMC în 60-85% dintre cazuri, iar imunosupresoarele și chimioterapia - la 36%.

Factorii de risc pentru dezvoltarea MVP

Factorii de risc sunt ușor diferiți de cei cu AMA idiopatic.

Este dovedit rolul următor:

  • utilizarea antibioticelor pentru mai mult de trei zile;
  • spitalizare;
  • stați într-o sală cu un pacient cu PMK;
  • PMC în anamneză.

În ciuda faptului că PLA poate fi declanșat de aproape orice antibiotice, cel mai adesea se dezvoltă pe fundalul III cefalosporine generație, clindamicina, ampicilina, amoxicilina cu acid clavulanic, fluorochinolone. Macrolidele și rifampicina acționează destul de rar ca factori co-factori în dezvoltarea PMC [7].

Trebuie reamintit faptul că, spre deosebire de AMA idiopatică, riscul de dezvoltare a PMC nu depinde de doza antibioticului, fie din cauza multitudinii, fie a modului în care este administrat medicamentul. Sunt descrise cazurile de dezvoltare a PMC după administrarea unică a antibioticelor.

Patogeneza PMC

În ciuda faptului că PMC este cel mai frecvent se dezvoltă după tratamentul cu antibiotice, cu toate acestea, interacțiunea dintre factorii de protecție în organism, mediu și C. difficile sunt încă prost înțelese, motiv pentru care multe aspecte ale patogenezei este încă neclar.

Se poate imagina patogeneza PMC urmează: ca urmare a tratamentului cu antibiotice variază în compoziția microflorei intestinale, ceea ce conduce la o rezistență scădere colonizare și reproducere activă stabilă a toxigene de C. difficile. Principalii factori care implică patogenitate sunt doi C. difficile: toxina A și toxina B, care distruge celulele epiteliale, ceea ce conduce la modificări severe inflamatorii ale mucoasei intestinale, funcția de barieră redusă și fluid secreția de activare în lumenul intestinal. Interesant, unele antibiotice, in special clindamicina, lincomicina, ampicilina, se pot stimula producerea de toxine A și B, fără a crește populația totală a microorganismului.

Detectate modificări morfologice ale mucoasei colonului cauzate de acțiunea numai toxinele ei insisi ca C. difficile nu au proprietăți invazive și tind să nu pătrundă în stratul submucos. Lungimea și profunzimea modificărilor morfologice detectabile în colon, determina severitatea procesului de infectare.

Modificările patologice la PMC detectate în principal la nivelul colonului, caracterizat printr-o hiperemie difuză și edem al mucoasei intestinale cu ingrosarea peretelui intestinului si fibrinoasa placa formarea caracteristice placii alb gălbui (pseudomembranoasa).

Clinica PMK

Spectrul manifestărilor clinice variază de la transportul asimptomatic la diaree ușoară și PMC severă [8].

  1. Copii, diaree apoasă. Frecvența defecațiilor pe zi atinge de cinci sau mai multe ori, ajungând uneori la 20-30. Diareea este persistentă și poate persista timp de până la 8-10 săptămâni. Deseori scaunul conține un amestec de mucus, uneori sânge.
  2. Cramperea durerii abdominale, subțierea după actul de defecare. Cel mai adesea, durerea nu are o localizare clară și este determinată de cursul intestinului.
  3. Febră febră sau chiar hectică, 38-40 ° C.
  4. leucocitoza Exprimate atingând 15h109 / l, iar în unele cazuri chiar leukemoid reacție detectată în care numărul de leucocite poate ajunge la 40h109 / l. Rareori pacienții dezvoltă leucopenie, care este un predictor al cursului fulminant.

Complicații ale PMC

Având în vedere natura lungă și persistentă a diareei, pacienții cu PMD pot dezvolta complicații cum ar fi:

  • tulburări electrolitice;
  • deshidratare;
  • hipotensiunea arterială;
  • toxic megacolon;
  • perforarea intestinului gros;
  • sângerare intestinală;
  • peritonită;
  • sepsis;
  • reacție poliartrită;
  • enteropatie exudativă cu pierderea de proteine, care duce la dezvoltarea hipoalbuminemiei, umflarea până la anasarca.

Fara tratament, letalitatea ajunge la 15-30%. Sunt descrise cazurile de flux fulminant PMC, cu dezvoltarea de deshidratare nerecordată și a rezultatelor letale în câteva ore.

Tratamentul PMC

La diagnosticarea PMC, tratamentul este început imediat.

Tratamentul efectuat de pacienții cu PMC are trei obiective principale:

  1. Kupirovanie proces inflamator acut în intestin.
  2. Salivarea intestinelor din sporii C. difficile.
  3. Prevenirea întreținerii și tratamentul complicațiilor PMK.

Principiile principale ale managementului pacienților cu PMC sunt:

  • izolarea pacientului;
  • eliminarea antibioticelor "vinovate";
  • terapie antibacteriană;
  • enterosorbția toxinelor și a organismelor bacteriene;
  • restaurarea echilibrului apă-electrolitică;
  • restabilirea biocenozelor intestinale normale;
  • prevenirea recurenței bolii.

1. Având în vedere rezistența ridicată a C. difficile la medicamentele antibacteriene, alegerea antibioticelor nu este mare. Principalele medicamente pentru tratamentul PMC sunt metronidazolul și vancomicina, care sunt comparabile în ceea ce privește eficacitatea clinică.

  • Metronidazolul este prescris pentru 500 mg de 3 ori pe zi timp de 10-14 zile.
  • Vancomicina practic nu este absorbită în intestin, ceea ce permite crearea concentrației sale ridicate prin administrare orală. Atribuiți vancomicină într-o doză de 125-500 mg de 4 ori pe zi timp de 7-10 zile.

2. Pentru a îndepărta toxinele clostridiene și corpurile microbiene din lumenul intestinal, se recomandă să se recomande enterosorbente și preparate care reduc aderarea microorganismelor la colonocite. Este important să ne amintim că numirea medicamentelor antidiarrale și antispasmodelor este strict contraindicată din cauza pericolului de a dezvolta o complicație formidabilă - un megacolon toxic.

3. Pentru a restabili biocenoza normală, aplicați:

  • preparate de microorganisme sau nepatogene fungii „eubioticsurilor“ în tranzit prin tractul gastrointestinal și, astfel, firide lichidează metabolice microorganisme enteropatogene (S. boulardiі);
  • agenți microbieni, referitoare la „probiotice“, un locuitor normal al intestinului, ceea ce creează condiții favorabile pentru restabilirea microflorei rezidente (unele tulpini de Lactobacillus, Bifidobacteria). Aceste medicamente sunt prescrise la dozele maxime în primele 3-5 zile. Apoi, este nevoie de o lungă, în unele cazuri, până la trei luni, terapie de întreținere.

Cu toate acestea, niciunul dintre schemele de terapie etiotropică nu garantează completarea sancțiunii intestinului din sporii C. difficile. La 20% dintre pacienții cu PMC există un curs recurent, 2-5% au recăderi multiple.

Pentru factorii de risc pentru dezvoltarea cursului recurent al MVP, V. A. Malov se referă [7] la:

  • Prezența în anamneza episoadelor anterioare de diaree provocată de C. difficile;
  • boli cauzate de tulpina C. difficile de tip 1 sau de tip 2;
  • cursuri lungi de terapie cu antibiotice în istorie;
  • sex feminin.

4. Este extrem de important să găsiți medicamente care să împiedice recidiva bolii. Boala completa a intestinului de spori C. difficile poate fi atins doar prin prescrierea acțiunii biologice, dintre care numai Saccharomyces drojdie curative boulardiі s-au dovedit un efect incontestabil în tratamentul DAI.

În principiu, S. boulardii diferă în rezistența determinată genetic față de acțiunea antibioticelor. În acest caz, drojdia terapeutică nu colonizează intestinul și este complet eliminată din organism la 2-5 zile după întreruperea aportului.

Mecanismul de acțiune al S. boulardii se realizează prin efectul asupra mai multor legături ale patogenezei colitei asociate cu C. difficile:

  • acțiunea antimicrobiană directă împotriva unei game largi de agenți patogeni și a microorganismelor oportuniste;
  • efect toxic datorită capacității lor de a neutraliza terotoksiny A și B de C. difficile prin generarea serin proteaze care le degradeaza si simultan bloca receptorii pentru epiteliului ciliar al intestinului la care sunt fixate;
  • efect antisecretor este asociat cu produse proteice capabile să inhibe sinteza AMP ciclic, ceea ce duce la o scădere a secreției de apă și electroliți în intestin și de a reduce diareea;
  • îmbunătățirea apărării imunitare locale se realizează prin creșterea producției de IgA și mucus mucus [13];
  • S. boulardii au un efect trofic asupra enterocitelor prin eliberarea de poliamine ale sperminei și spermidinei;
  • S. boulardii crește activitatea proteazelor intestinale, crescând producția de acizi grași cu lanț scurt și îmbunătățind digestia parietală [15];
  • S. boulardii reduce activitatea procesului inflamator în peretele intestinal prin suprimarea producției de agenți antiinflamatori [16].

Astfel, S. boulardii sunt o componentă importantă a terapiei etiotropice a PMK, necesară pentru a preveni recurența bolii. De asemenea, acestea pot fi utilizate cu succes pentru prevenirea AMA idiopatică și ca monoterapie pentru corectarea acesteia.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: