Departamentul de Terapie Spitalicescã (condus de Prof. V. Volkov) al Academiei Medicale Tver
stomacul uman este un corp gol la interior special este produs și secretat la nevoile digestive ale secrete extrem de agresive. conținând acid clorhidric (HO) și proteaze. Celulele parietale secretoare HK1 în mucoasa gastrică situată superficial, astfel încât în procesul patologic (inflamație, atrofie), se angajează prima și tulburările de tulburări gastrice acide se dezvolta de obicei, înainte de secreția enzimelor proteolitice [8]. Aceasta determină valoarea diagnostică a detecta încălcări ale funcției acidifiante a stomacului (KFZH) în boli, tulburări în patogeneza acestei funcții sunt esențiale (gastrita cronică și duodenita, ulcerul gastric și duodenal, tulburări postgastrorezektsionnye etc.).
În prezent, există trei metode principale pentru determinarea KFZH [9]:
1. Studiul fracțional al conținutului gastric cu o sondă subțire (aspirația sucului gastric).
2. Măsurarea pH-ului intragastric cu sonde sau capsule.
3. Metode Bezsondovye - determinarea acidității cu ajutorul rășinilor de schimb ionic (test de aciditate, gastro-test, etc.) de gradul de colorare a urinei.
Se atrage atenția asupra unor neajunsuri semnificative ale studiului fracțional [47,10,11]:
1. Dependența rezultatului de volumul conținutului gastric aspirat. În același timp, trăsăturile anatomice și fiziologice (funcția de stocare gastrică, evacuarea accelerată) afectează fiabilitatea datelor obținute. Cu această metodă, este imposibil de a judeca KFZH la pacienții cu stomac rezecat, ca aspirație a conținutului gastric în același timp, este extrem de dificil, și regurgitarea conținutului intestinal împiedică evaluarea corectă a tulburărilor secretorii.
2. Invaliditatea rezultatelor în prezența impurităților biliare, sângelui, saliva și, uneori, incapacitatea de a obține date fiabile pentru aceste cazuri.
3. Metoda nu răspunde la întrebarea privind gradul de reducere a acidității la un pH cuprins între 2,5 și 6,9, unde este definit ca un ancicid. Potrivit Yu.Ya. Ley (1987), pentru examinarea pacienților cu stabilite pe rezultatele anatsidnyh metoda aspirației prin intragastric pH-metrie, statul a fost confirmată doar în 8,1% din cazuri. Acest lucru nu permite utilizarea unei metode fracționate pentru evaluarea efectului antisecretor al medicamentelor.
4. Îndepărtarea sucului gastric perturbează procesul normal de formare a acidului, provoacă apariția refluxului duodenogastric.
5. Studiul are o reproductibilitate scăzută.
Metodele fără sonde de a studia KFZH din cauza sensibilității scăzute și informativității au pierdut acum importanța lor și nu ar trebui aplicate [10].
Metoda principală de studiere a KFZH fi în prezent considerate ca pH-metru intragastric - Determinarea electrometrică a activității ionilor de hidrogen în peretele stomacului.
Aparatul pentru efectuarea unui pH-metru intragastric include o sondă și un dispozitiv de înregistrare. Sonda, care include măsurarea antimoniu și de referință (auxiliare), clorul electrozi electrochimice de argint, este legătura centrală a acestui sistem. electrod asociat cu electrodul de referință Măsurarea convertește parametrul fizico-chimică a mediului - activitatea ionilor de hidrogen în intervalul de pH 0.8-9.3 - într-un semnal electric furnizat către dispozitivul de măsurare. Carcasa elastică, realizată din plastic medical din clorură de polivinil, conferă sondei o elasticitate și o flexibilitate suficientă, ceea ce asigură ușurarea introducerii sale în stomac.
sonde de pH moderne fabricate de PESS „Source-System“, cu privire la calitatea de consum și caracteristicile tehnice nu sunt inferioare standardelor mondiale, și în conformitate cu unele (fiabilitate, pret de resurse) outperform in mod semnificativ. Sondele au fost distins cu Medalia de Aur la Expoziția Mondială de Invenții 47th, cercetare și inovațiile industriale „Bruxelles-Eureka-98“.
Există următoarele soiuri de măsurare a pH-ului intragastric [11]:
- pe termen scurt, pH-metri intragastric;
- prelungit (24 de ore) de măsurare intragastrică a pH-ului;
- Măsurarea pH-ului cu ajutorul radiocapsulilor;
Metrologia intragastrică pe termen scurt este cea mai simplă și din punct de vedere istoric cea mai veche varianta de măsurare a pH-ului. Metoda pH-urilor intragastrice prelungite (24 de ore) a apărut abia recent, dar foarte repede a devenit o metodă clinică clasică.
Metoda radiotelemetric utilizează radiopill (endomotorsonde) în care montat senzori miniaturale pH, temperatură, presiune, etc. transmiterea prin intermediul undelor radio a informațiilor către dispozitivul de înregistrare. În această metodă, există două dezavantaje majore care au condus la faptul că astăzi această metodă este aproape niciodată folosit: capsula poate merge foarte repede printr-un punct de vedere clinic foarte importante părți ale tractului gastro-intestinal (de exemplu, stomac, corp), poziția exactă este foarte dificil de determinat.
Prin măsurarea pH-ului endoscopic, sonda de pH este trecută prin canalul endoscopului. Valoarea pH intragastric este înregistrată la punctele individuale (acestea sunt selectate sub control vizual), urmată de o hartă a acidității stomacului. Acest lucru poate fi important, de exemplu, pentru a stabili dimensiunea reală a zonei producătoare de acid înainte de rezecția stomacului.
Pentru termen scurt intragastric pH-metrie în departamentul gastroenterologie al GU "OKB" este folosit atsidogastrometr (putred "System Source", Fryazino) "Gastrotest". Acest dispozitiv produce o determinare a pH-ului în timpul studiului. Sonde subțiri (diametru exterior 4,0 mm) cu trei electrozi izmeitelnymi antimoniu sunt aranjate astfel încât primele măsuri de electrozi pH-ul în antrum gastric, al doilea - în regiunea corpului si a treia - în departamentul cardiac. O altă posibilă instalare a unei sonde prin amestecarea unuia dintre electrozi în esofag sau duoden.
Poziția electrozilor de măsurare a sondei este monitorizată prin raze X și prin natura măsurătorilor dispozitivului de măsurare.
Studiul constă în două etape. La prima, secreția bazală este studiată la o oră de la introducerea sondelor. In acest mediu de medic intragastric primește în mod direct și pe baza nivelului de pH al planurilor perioadă bazale a doua etapă de date: dacă pH acid zonei gastrice este mai mare de 2, sunt utilizate stimulator al glandelor acide (pentagastrinei, aminofilina); dacă pH-ul este mai mic decât 2 - arată utilizarea blocantului de glande care formează acid (atropină). Valoarea pH = 2 este luată ca evaluarea de delimitare a baza activă a acidului gastric a activității optime a proteazei într-o zonă gastric pH 1,5. 2,0 [7].
Prin mecanismele de bază ale acțiunii, toți stimulanții glandelor formatoare de acid ale stomacului sunt împărțiți în două grupuri fundamental diferite: trial și parenteral. stimulenți Trial introdus în stomac și în mecanismul de acțiune implică mai multe link-uri de reglementare neuroumoral: receptori de stomac, nervul vag, centrele nervoase, celule gastrinvyrabatyvayuschie, modul umoral. Stimulentele parenterale (pentagastrin) acționează direct asupra celulelor formatoare de acid ale stomacului. Prin urmare, reacția la stimulatorul de probă indică nivelul funcției unui mecanism neuroumoral și stimulator parenteral - numai pe capacitatea acidifiante a stomacului. Cele mai multe stimulente de încercare sunt ingrediente alimentare și într-o anumită măsură permit ca cineva să judece eliberarea acidă în stomac în timpul digestiei în el.
Trebuie remarcat faptul că stimulentele pentru testul lichid care au fost utilizate pe scară largă au dezavantaje serioase. În primul rând, ele nu au întotdeauna aceeași compoziție constantă, care variază în funcție de calitatea substratului, de metoda de preparare și altele asemenea. (infuzie de bulion, bulion și frunze de varză). În al doilea rând, unii stimulenți de studiu diferă în ceea ce privește impactul inegal asupra subiectului. De exemplu, o soluție de etanol 5% va acționa în mod egal pe aparatul glandulară a stomacului uman, nu bea, și omul, de multe ori luați. Același lucru este valabil și pentru stimularea cofeinei. În al treilea rând, studiul a promotorilor rase de secreția gastrică, și ca rezultat al reflux duodenogastral stimulat neutralizează o parte din acidul clorhidric, care este adesea crucială pentru evaluarea incorectă a funcției acidifiante a stomacului.
Ca urmare a acțiunii metabolice asupra celulelor parietale posibile exacte dozare si volumul de standardizare proces stimulator cel mai bine recunoscut dezvoltat GI Dorofeev VM și Assumption (1984) testul aminofilină (0,5 aminofilina în 300 ml apă).
Un stimulent parenteral comun este pentagastrina. Se administrează subcutanat la 0,006 mg pentru 1 kg de greutate corporală. Pentagastrinul are un efect mai eficient asupra KFZH decât histamina și este mai bine tolerat de către pacienți.
Rezultatele pH-metrie a stomacului în timpul acțiunilor de atropină diferențiază reflexul de acid gastric (vagală) și origine umorale (gastrina, histamina). Primii indicatori ai acidului sub influența atropina scade, iar la al doilea - nu variază sau variază nesemnificativ [7]. Totuși, trebuie să fim atenți la interpretarea rezultatelor negative ale testului atropină. Faptul că anticolinergice au un efect redus asupra concentrației de acid clorhidric în conținutul gastric (activitatea ionilor de hidrogen, adică, pH-ul), în primul rând prin reducerea volumului secreției gastrice. Astfel, o reacție slabă sau negativă la atropină indică, în primul rând, o cantitate mare de secreție gastrică [11]. Eficacitatea testului este aproape întotdeauna evaluată în decurs de o oră după injectarea atropinei. Valorile maxime ale pH-ului intragastric se observă la sfârșitul celei de-a doua ore după administrarea atropinei.
Atropinovy testul este evaluat prin gradul de creștere a pH-ului gastric zone de acid: un efect puternic (creșterea pH-ului peste 2,0), intermediar (1 la 2), moderată (0,5 la 1) și negativă (până la 0,5).
Dacă formarea acidului se datorează efectelor reflexului, acesta este blocat de atropină. Prin urmare, prezența mediu acid într-o zonă de glande gastrice acide (pH 1,5. 2), precum și o reducere clară a acidității în zona după administrarea de atropină (atropina test pozitiv) este evaluat ca formarea de acid normală [7] (Tabel. 1).
Avantajele măsurării pH-ului intragastric pe termen scurt cu o sondă [6,11,13,14]:
1. Studiul este foarte accelerat, deoarece indicatorii sunt obținuți imediat și simultan la mai mulți pacienți (până la 5).
2. Obținerea de informații despre mediul intragastric direct în timpul studiului face posibilă individualizarea cercetării - alegeți un stimulent sau un blocant al glandelor formatoare de acid.
3. Prezența impurităților în stomac are un efect nesemnificativ asupra rezultatelor studiului.
4. Permite studierea funcției formării acidului a stomacului într-un domeniu mult mai larg de pH decât prin metoda de aspirație-titrare, inclusiv la un pH mai mare de 2,5. Datorită acestui fapt, metoda electrometrică permite estimarea gradului de scădere a secreției și descoperirea adevărată anacidicitate.
5. Deschideți perspectivele pentru o abordare individualizată în selectarea metodei de operare (rezecție în conformitate cu harta de aciditatea stomacului, caracterul adecvat al vagotomie privind rezultatele testelor medicale), aceasta permite o evaluare mai precisă a eficienței intervenției chirurgicale, inclusiv rezecția stomacului [12].
Starea funcției secretoare a stomacului este esențială pentru selectarea tratamentul medicamentos al bolii ulceroase [9]. Monitorizarea pH-ului intragastric permite să răspundă la întrebarea dacă pacientul are nevoie de terapie antisecretorie (M-holinoblokatory, blocante ale inhibitorilor pompei de protoni al receptorilor histaminici H2.) sau nu.
Conform rezultatelor noastre de metri pH la 92 de pacienți cu pacienții endoscopic confirmat recurente necomplicate cu ulcer duodenal (68 bărbați și 24 de femei, varsta medie - 42,6 ani), se poate argumenta că, în această patologie ph-ul intragastric, în general, sub 2, 0 și în medie este 1,4 ± 0,15 [1,2]. Astfel, toate sunt prezentate droguri antisecretori.
Am fost însărcinat prin ph-ul intragastric-metrie în dozarea 5-a zi pentru a evalua gradul de efect antisecretor. Ranitidina într-o doză unitară de 150 mg de 2 ori pe zi, pentru a da 42 de pacienți (grupul 1), cei 50 de pacienți rămași (grupa 2) a dat 20 mg de omeprazol 1 dată pe zi.
Tabelul 1. Caracteristicile funcției stomacului producătoare de acid (conform Linar E. Yu și Leia Yu. Ya.)
Când se examinează pH-ul bazal în corpul stomacului
La pacienții din grupele 1 și 2, înainte de tratament, pH-ul bazal în corpul stomacului a fost practic identic și a fost în medie de 1,4 ± 0,15 și respectiv 1,4 ± 0,17. Testul la atropină la toți pacienții a fost fie negativ, fie slab pozitiv.
Într-un al doilea studiu, sa constatat că administrarea de ranitidină a determinat o ușoară creștere a pH-ului bazal în orele de dimineață, care nu depășesc 2 unități. și medie 1,7 ± 0,19. Poate că acest lucru se datora încetării efectului antisecretor al medicamentului luat în seara precedentă.
Efectul antisecretor al omeprazolului a fost diferit. La 40 de pacienți (80%) atunci când re intragastric pH-metrie indicat creșterea pronunțată a pH-ului bazal mai mare de 2,0, o medie de 4,7 ± 0,68. Când au pentagastrin stimulare sa observat scădere pH-ului la o medie de 2,3 ± 0,59, cu toate acestea, la 3 - marcat pentagastrinorefrakternaya anatsidnyh zheludka.U 10 (20%) pacienți din grupul 2 a fost o creștere a pH-ului, în medie, numai până la 1,8 ± 0,22.
Astfel, o măsurare a pH-ului de două ore permite obținerea de informații despre starea inițială a funcției secretoare a stomacului și determinarea indicațiilor pentru administrarea medicamentelor antisecretorii. Cu toate acestea, posibilitățile sale de a evalua gradul, durata și dinamica suprimării preparatelor acide de către aceste medicamente sunt limitate și suficient de adecvate numai cu referire la blocanții pompei de protoni [3].
Pentru caracterizarea KFZH in vivo pe o perioadă prelungită (24 ore) de timp permite o metodă de monitorizare a pH-ului esofagului, stomacului și duodenului cu un sistem informatic "Gastroskan-24" (SSPE "Source-System", Fryazino). Acesta este compus dintr-o unitate de înregistrare autonomă uzate. Informațiile furnizate prin intermediul sondei transnasal (diametrul exterior de 1,8 mm) cu clorură de argint de antimoniu epicutanată și trei electrozi de măsurare. Rezultatele măsurătorilor sunt înregistrate la fiecare 20 de secunde în memoria aparatului de înregistrare folosind tastele de pe panoul, pacientul marcheaza starea sa (durere, arsuri la stomac, greață, foame, în picioare, culcat, somn) sau acțiuni (ingestia de alimente, medicamente, fumatul) in sondaj. La finalizarea studiului, aceste informații sunt transmise la un calculator personal și prelucrate. Datele sunt prezentate ca pH-gram. Toate rezultatele sondajului sunt stocate în baza de date.
Sistemul permite evaluarea obiectivă a naturii KFZH în funcție de starea și acțiunile pacientului, de timpul din zi, inclusiv de secreția de noapte. Această informație este extrem de importantă în tratamentul bolnavilor cu boli stomacale în general și cu boala ulcerului peptic în special. Astfel, cu cea mai recentă patologie, informațiile obținute permit distribuirea optimă a dozei zilnice de blocante gastrice [5,15]. Reexaminarea pe fundalul tratamentului este indispensabilă pentru evaluarea gradului. durata și dinamica supresiei prin producerea acidă a stomacului de către aceste preparate. A fost stabilită o corelație semnificativă între eficacitatea tratamentului antigelikobacter și durata relativă a pH-ului intragastric de peste 4 peste 84,2% în decurs de 24 de ore [18].
Capacitatea de a capta schimbarea pH-ului într-un interval de timp foarte scurt oferă o idee nu numai despre KFZH de stat, dar, de asemenea, tulburările motorii ale tractului digestiv superior al prezenței sau absenței duodenale și / sau boala de reflux gastroesofagian. Astfel, într-o sondă standard de trei electrod poziție pH (antrum-corp-cardia) fluctuații ale pH-ului în sus (pH> 4,0) la electrodul distal este privit ca reflux duodeno-gastric. fluctuații ale pH-ului în jos (corp gastric esofagian-cardia) La poziția sondei pH trei electrozi (pH<4,0) на проксимальном электроде расценивается как гастроэзофагеальный рефлюкс [16,17].
Astfel, măsurarea pH-ului intragastric vă permite să evaluați cu exactitate funcția de formare a stomacului și a tulburărilor motorii în afecțiunile părților superioare ale tractului digestiv. Monitorizarea pH-ului în esofag, stomac și duoden demonstrează efectul medicamentelor asupra KFZH și extinde semnificativ posibilitățile de selecție individuală a medicației optime. Introducerea măsurătorilor de pH, care a devenit acum un studiu de rutină, vă permite să scăpați de metodele de aspirație-titrare scăzută pentru evaluarea acidității gastrice.
6. Kovalev Yu.M., Trotsenko O.V. Temnik I.V. Semnificație intragastric pH-metrie în studiul secreției gastrice (analiza literaturii de specialitate) // medic care se ocupă“.- 1989.-№ 6.-S. 12-15.
15. Fimmel CJ, Etienne A, Cilluffo T, și colab. Monitorizarea pH-ului gastric ambulatoriu pe termen lung: validarea noii metode și a efectului antagoniștilor H0 // Gastroenterology-1985-Vol. 88, p. 1842-1851.
Trimiteți-le prietenilor: