Sindromul nefrotic este caracterizat în principal prin proteinurie, care poate fi glomerulară, tubulară și hiperproteinemică.
- Proteinuria glomerulară se dezvoltă cu o creștere a permeabilității filtrului glomerular pentru proteine.
- Tubular - dacă există o încălcare a reabsorbției proteinelor în tubulii proximali.
- Hyperproteinemic - cu un exces de proteine în sânge (lanțuri ușoare de imunoglobuline).
Etiologie, patogeneză, anatomie patologică
Sindromul nefrotic se dezvoltă numai cu proteinurie glomerulară. Principalele boli care duc la sindromul nefrotic sunt:- boala schimbărilor minime,
- focal-segmental glomeruloscleroza,
- nefropatia membranoasă,
- glomerulonefrita mesangiocapilară,
- glomeruloscleroza diabetică,
- amiloidoza.
Boala schimbărilor minime
Boala modificărilor minime, sau a lipidelor și a nefrozei, se dezvoltă în dezechilibru între subpopulațiile de limfocite T. In cele mai multe cazuri, boala apare fără o cauză aparentă (varianta idiopatică), cel puțin - în bolile sistemice (limfogranulomatoz, infecția cu diabet HIV, IgA-nefropatia, boala Fabry.) Și utilizarea de medicamente (AINS, rifampicină, alfa interferon, un complex de dextran-fer ). Modificările morfologice sunt detectate numai prin microscopie electronică. Planșa umflare cu procese difuze umflarea podocitelor epiteliale, vacuole, Lees și un număr crescut de organite.
Focal-segmentar glomeruloscleroza
Primar glomeruloscleroza segmentală focală se caracterizează prin scleroză și hialinoza bucle individuale ale glomerulului (deci segmentală) este mai mică decât jumătate din glomeruli (focal), în majoritatea cazurilor este idiopatică, mai puțin probabil de a dezvolta geroinizme infecția cu HIV, boli de stocare lizozomale. Secundar glomeruloscleroza segmentara focal se dezvolta după moartea parenchimului renal, ceea ce duce la o creștere a presiunii în intraglomerular agenezie renală congenitală; după rezecția rinichiului cu nefrită tubulointerstițială, anemie de seceră. detecta Histologic podocyte picioare de fuziune și scleroza glomerulară segmentală, nodular și depozite grosiere ale IgM și NW.
Nefropatie membranoasă
Nefropatia membranară este caracterizată de o îngroșare difuză a membranelor bazale ale capilarelor glomerulare. Cauzele nefropatiei primare membranoase nu sunt cunoscute. Secundar complică cursul bolilor sistemice (neoplasme maligne, SLE, hepatita B) sau se dezvoltă odată cu introducerea penicilaminei și a preparatelor de aur. Microscopia electronică în stadiile incipiente ale bolii relevă depozitele subepiteliale cu protuberanțe lamina densa între ele. Ulterior, depozitele se formează în GBM, o distribuție difuză și granulară a IgG are loc de-a lungul ei fără proliferare glomerulară, exudare și necroză.
Glomerulonefrita mesangiocapilară
Glomerulonefrita Mesangiocapillary este de două tipuri, similare în caracteristici morfologice de bază (creșterea numărului de celule mezangiale, extinderea matricei mezangiale, îngroșarea dublu si membranei bazale, lobulation glomerulară) și care diferă în localizarea și compoziția de grăsime. La depozitele de tip I, subendoteliene și mezangiale, ele conțin C3, IgG sau IgM. În cazul tipului II, depozitele conțin S3, nu conțin imunoglobuline și sunt situate în interiorul membranelor. Mesangiocapillary glomerulonefrita - boala complexe imune care se dezvoltă cu endocardită infecțioasă, HIV, hepatita B și C, și tumori zlokachesvennyh SCR (leucemie și limfom).
Caracteristica principală a proteinuriei sindrom nefrotic este în general mai mare de 2 g / m 2. Proteinuria datorită creșterii permeabilității filtrului glomerular în caz de deteriorare a membranei bazale glomerulare golurilor și filtrare între picioarele podocitelor. Proteinurie, hipoalbuminemia consecință este, al cărei nivel depinde de cantitatea de urină de ieșire din albumina. Hipoalbuminemia cauzate de prăbușirea albumina resorbit în tubul proximal și afectarea sintezei de albumina in ficat.
Leading semn clinic al bolii este edemul care rezultă subtil, crește treptat și ajunge adesea gradul de ascită hidrops, hidrotorax și hydropericardium. Dar vizita initiala la un medic poate fi asociat cu edem focal din cauza plângerilor de dificultăți de respirație (edem laringian sau revărsat pleural), dureri în piept (hydropericardium) genunchi umflate (gidroartroz), dureri abdominale (edem mezenterice) umflarea scrotului.
Umflarea apare de obicei dimineața pe pleoape și față și în genunchi mai târziu seara după mers. Pe măsură ce boala progresează umflătura devin permanente și masive, ceea ce duce la intindere a pielii, pentru a forma o zone atrofice pal - vergeturi, in special pe abdomen și coapse. Patogenia edemului este complicată. Lichid se acumulează în principal datorită hipoalbuminemia și raportul schimbare a presiunii hidraulice și oncotic în (puterea starlingovye) capilare și interstițiul și creșterea reabsorbției tubulare de Na și apă cauzat secreție crescută de ADH și activarea mecanismului renină angiotenzinaldosteronovogo.
O altă caracteristică importantă de diagnostic a acestui sindrom este hiperlipoproteinemia. Concentrațiile LDL și colesterol sunt ridicate la majoritatea pacienților, iar VLDL și trigliceridele sunt în cele mai severe cazuri. Dar riscul de ateroscleroză și IHD în sindromul nefrotic nu este dovedit. În cazul sindromului nefrotic, tulburările de coagulare a sângelui se dezvoltă, de obicei, datorită scăderii activității factorilor anticoagulanți și fibrinolitici ai proteinazelor serice. Tulburările de coagulare a sângelui și hipovolemia episodică creează riscul de PE, tromboză vasculară periferică, în special vene renale.
Simptomele clinice tipice sunt stare generală de rău, anorexie, creștere în greutate, atrofie musculară, care poate fi mascată prin umflături. În funcție de gradul de producție al pacienților cu angiotensină II, sunt posibile condiții hipo, normale sau hipertensive.
complicații
Complicațiile apar cu un sindrom nefrotic de lungă durată. Acestea includ:- deficiența nutrienților, inclusiv deficitul de proteine, manifestată prin păr și cuie fragile, întârzierea creșterii, demineralizarea oaselor;
- sindrom de deficit de potasiu;
- miopatie;
- scăderea metabolismului.
În legătură cu pierderea imunoglobulinelor, bolile infecțioase se dezvoltă adesea. Hipertensiunea arterială poate fi complicată prin afectarea inimii și a creierului. Dar este posibil să apară hipotensiune ortostatică și șoc hipovolemic, uneori cu un rezultat fatal.
diagnosticare
Analizele de urină evidențiază o proteinurie semnificativă cu excreție de 3,5 grame și mai multe proteine pe zi. În sedimentele urinare se identifică, de obicei, cilindrii de celule hialine, ceroase, granulare și epiteliale. Proteinuria cu glomerulonefrita poate fi combinată cu hematurie și leucocitrie.
O tulburare de sangerare cauzate de deducând IX, XII și factorii trombolitic (urokinaza și antitrombină III) în urină și crește conținutul factorului VIII, fibrinogen și ser de trombocite. Pierderea transferinei de urină duce la dezvoltarea anemiei microcitice. Pentru sindromul nefrotic caracterizat printr-o creștere a colesterolului seric total, trigliceride, liberă și colesterol și fosfați esterificat. O concentrație bruscă crescută de lipide este combinată cu hipoalbuminemia pronunțată.
Diagnosticul se bazează pe manifestări clinice și studii de laborator. Cu toate acestea, diagnosticul final se face numai după o examinare microscopică histologică și electronică a biopsiei renale.
Diagnostic diferențial:- realizat în principal între sindromul nefrotic primar, care se caracterizează prin proteinurie severă exprimate și modificări biochimice serice de dezvoltare relativ tardivă a insuficienței renale și sindrom nefrotic secundar, insuficiență renală în care începe deja sindrom nefrotic sau se dezvolta la scurt timp după aceea.
- Boala schimbărilor minime este mai frecventă la copii și se caracterizează prin hipertensiune și azotemie.
- Membrana glomerulonefritei proliferative se dezvoltă în principal la copii (60-80% din cazuri), are loc cu macrogemurie, azotemie și hipertensiune arterială.
- Glomerulonefrita mesangiocapilară este mai frecventă la pacienții adulți (75%), apare cu microhematuria la 20% și hipertensiunea arterială în 35% din cazuri.
Curent și prognoză
Cursul sindromului nefrotic este lung, prognosticul depinde de etiologie. O prognoză mai favorabilă pentru bolile care pot fi tratate cu corticosteroizi. Unele dintre ele, de exemplu glomerulonefrita mezangiocapilară, pot trece independent după 5-8 ani. Cu boala schimbărilor minime, prognosticul la 90% dintre copii și adulți este bun. Recidivele apar frecvent, dar pot fi tratate, iar insuficiența renală nu se dezvoltă.
Nefropatia membranoasă progresează lent și progresează treptat până la insuficiență renală la 50% dintre pacienți au peste 15-20 de ani, 50% pot fi salvate proteinuria sau sindrom nefrotic fără disfuncție renală. Heavy fluxurile glomeruloscleroza segmentara focale și glomerulonefrita mesangiocapillary, în care aproape jumătate dintre pacienti dezvolta insuficienta renala cronica în termen de 8-10 ani. Tratamentul cu corticosteroizi nu este de obicei eficient. Remisiunea persistentă se observă la câțiva pacienți (5%).
După transplantul de rinichi, recidivele de sindrom nefrotic se dezvoltă adesea la pacienții cu glomeruloscleroza segmentală focală, glomerulonefrita mezangiocapilară, SLE, Ig - nefropatia.
Prognozele se agravează de obicei cu boli infecțioase, azotemie, hipertensiune arterială, azotemie severă, tromboză vasculară periferică.
Tratamentul pacienților se efectuează ținând cont de forma nosologică care a cauzat sindromul nefrotic, starea funcțională a rinichilor. durata și caracteristicile fluxului său. Nu limitați strict regimul și dieta pacienților.
Tratamentul bolii subiacente
Cu boala leziuni minime recomanda terapia initiala cu prednison la o doză de 1-1,5 mg / kg oral, timp de 4-6 săptămâni. Efectul pozitiv este încetarea proteinurie și creșterea diurezei. Ulterior, pacienții sunt transferați la o terapie prednison de întreținere, la 2-3 mg / kg în fiecare zi timp de 4 săptămâni și apoi doza treptat în următoarele 4 luni anulezi. Dacă pacienții nu răspund la corticosteroizi sau dezvoltat de recăderi frecvente, recomandat prednisolon atribuire si ciclofosfamida, 2-3 mg / kg / zi timp de 3 săptămâni sau clorambucil 0,2 mg / kg / zi timp de 12 săptămâni.
Un astfel de tratament este de obicei eficient, dar medicamentele citotoxice provoacă numeroase efecte secundare (suprimarea glandelor sexuale, imunitate, cistită, carcinogenitate), în special la vârsta prepubertală. Este posibil să se administreze ciclosporină în loc de agenți de alchilare 5 mg / kg / zi în două doze divizate. Ciclosporina determină remisie în 60-80% din cazuri, dar după o reducere a dozei, recidiva este posibilă.
Sindromul nefrotic cu nefropatie membranoasă trece fara tratament, la 40%, de la 35-40% din ea curge în valuri - cu recăderi și remisiuni, 20-25% rămase este depozitat în mod permanent, în timp ce afectarea funcției renale, treptat, și în 10-15 ani dezvoltă insuficiență renală terminală. Eficacitatea corticosteroizi, ciclofosfamidă, clorambucil si ciclosporina nu a fost dovedită. În insuficiența renală cronică terminală, se indică transplantul de rinichi.
Tratamentul glomerulosclerozei segmentale focale nu este eficient. Proteinuria poate fi redusă printr-un curs de 8 săptămâni de prednisolon și ciclofosfamidă. Restaurarea filtrării glomerulare și reducerea proteinuriei este posibilă atunci când este tratată cu ciclosporină în doze utilizate în tratamentul bolii de schimbări minime. Remisia este de obicei de scurtă durată, o recidivă se dezvoltă rapid. Nu există dovezi privind eficacitatea tratamentului sindromului nefrotic cu anticoagulante și antitrombolitice.
Cu glomerulonefrita mezangiocapilară, tratamentul cu glucocorticoizi în doze ultra-mari ("puls-therapy"), alternativ cu clorambucil, este eficient. Prednisolonul este prescris la 1000 mg iv timp de 3 zile, apoi în interior la 0,4 mg / kg și zi timp de 27 de zile; Chlorambucil - prin administrare orală la 0,2 mg / kg și zi. Cursul de tratament este de 6 luni. Este posibil să se prescrie agenți antiagregante (dipiridamol 200-400 mg / zi și aspirină 300-500 mg / zi).
Reducerea proteinuriei și scăderea manifestărilor clinice
Pachetul de tratament include inhibitori ECA, care pot reduce proteinuria și lipemia. Dar cu disfuncție renală severă, ele pot exacerba hiperkaliemia.
Cu edem masiv și ascite, se recomandă tratamentul cu diuretice tiazidice. Dar ele pot duce la hipokaliemie și alcaloză metabolică. Prin urmare, atunci când sunt prescrise, ar trebui să utilizați în plus preparate de potasiu. În plus, diureticele în doze mari reduc volumul plasmei, ceea ce poate duce la afectarea funcției renale și la amenințarea cu tromboza.
Cu hipovolemie severă, care amenință dezvoltarea șocului hipovolemic, sunt necesare infuzii de plasmă sau albumină. Hipertensiunea arterială este tratată cu diuretice, inhibitori ECA și antagoniști de calciu. Bacteriuria, endocardita, peritonita și alte focare de infecție necesită detectarea în timp util și tratamentul intensiv.
AINS reduc proteinuria, probabil din cauza scăderii fluxului sanguin în glomeruli, dar nu afectează activitatea procesului. Având în vedere capacitatea acestor medicamente de a provoca insuficiență renală acută. întârziere a sodiului și a apei, hiperkaliemie și alte efecte secundare, ele sunt utilizate numai în cantități limitate.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: