Drogurile - probleme noi

PREGĂTIREA - NOI, PROBLEME - STAR
Revizie ... Tratamentul farmacologic al depresiei rezistente terapeutic

Philip J. Cowen este profesor de psihofarmacologie la Spitalul Warneford, un consultant de onoare al psihiatrului de la Warneford și un om de știință clinic la Consiliul de Cercetări Medicale. Interesele sale se concentrează în principal asupra neurobiologiei afecțiunilor afective și asupra tratamentului acestora.







Tratamentul farmacologic al depresiei rezistente terapeutic de către antidepresive va fi cel mai eficient dacă se va desfășura în contextul relațiilor și cooperării de susținere și în conformitate cu un plan curativ convenit în comun. La început se utilizează metode farmacologice simple, de exemplu, selecția antidepresivelor din diferite clase, apoi, dacă este necesar, se prescriu și alte medicamente. Datorită apariției unor noi clase de antidepresive, combinația de antidepresive a devenit o metodă suplimentară populară, însă majoritatea datelor sunt obținute cu privire la eficacitatea adăugării de litiu. Din ce în ce mai multe antipsihotice atipice sunt utilizate ca medicamente suplimentare. Dacă aceste metode de tratament sunt ineficiente, se preferă inhibitorii de monoaminooxidază și terapia electroconvulsivă. Este necesar să se efectueze teste mari, randomizate, pentru a ajuta medicii și pacienții să aleagă o metodă mai eficientă de tratament.

Caseta 1. Informații privind tratamentul farmacologic al depresiei rezistente terapeutic

· Pacienții care se referă la psihiatri au suferit de obicei două cursuri adecvate de tratament cu antidepresive care s-au dovedit ineficiente.

· În prezent sunt disponibile mai multe antidepresive.

· Scopul tratamentului este de a obține o remisiune clinică.

· Baza de date de tratament rămâne slabă.

· Au fost elaborate algoritmi de tratament și recomandări metodologice.

Probleme ale terapiei cu medicamente

Tratamentul farmacologic al pacienților care nu răspund la tratamentul cu antidepresive implică mai multe strategii diferite:

1) optimizarea tratamentului curent;

2) trecerea la un alt antidepresiv;

3) numirea unei combinații de antidepresive;

4) adăugarea altor medicamente;

5) terapie electroconvulsivă (ECT).

1 SSRI este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei;

2 TCAs sunt un antidepresiv triciclic;

3 MAOI este un inhibitor de monoaminooxidază.

După ce primul antidepresiv a fost ineficient, înlocuirea sa cu alt antidepresiv este de obicei considerată a fi cea mai optimă etapă inițială. Metodele de prescriere a medicamentelor suplimentare, cum ar fi o combinație de antidepresive și adăugarea de litiu, sunt recomandate pacienților la care două sau mai multe medicamente auto-prescrise sunt ineficiente. Cu toate acestea, aplicarea acestei abordări pas cu pas ar trebui să fie flexibilă. De exemplu, unii pacienți primesc un beneficiu limitat, dar vizibil de la primul medicament și se va pierde aproape complet după întreruperea tratamentului. Într-o astfel de situație, vă recomandăm să desemnați mai devreme un medicament suplimentar (Tabelul 1). În cele din urmă, dacă un individ, de exemplu, cu psihoză depresivă, exprimă în mod activ gânduri suicidare, după mai multe încercări lungi de terapie cu medicamente, este recomandabil să se gândească la utilizarea ECT.

Optimizarea tratamentului în curs de desfășurare

Optimizarea tratamentului se efectuează în conformitate cu problemele curente asociate cu terapia medicamentoasă și dependența răspunsului la tratamentul cu doza de antidepresiv. Este recunoscut faptul că, în general, antidepresive triciclice mai eficiente în doza mai mare, cu toate acestea, cu o toleranță satisfăcătoare poate fi administrat amitriptilină, imipramină și clomipramină într-o doză mai mare de 150 mg pe zi. La doze mai mari, este recomandabil să se verifice concentrația antidepresivelor triciclice în serul sanguin, pentru a preveni efectele lor toxice, mai ales dacă se presupune posibilitatea interacțiunilor farmacocinetice. Este recomandabil să se evite doze mari de antidepresive triciclice la pacientii cu boli de inima sau antecedente de cei care iau alte medicamente care pot perturba conducerea cardiacă.

Trecerea la un alt antidepresiv

Utilitatea inhibitorilor neselectivi ireversibili ai monoaminooxidazei la pacienții rezistenți la alte antidepresive triciclice și, într-o oarecare măsură, întărită de rezultatele studiilor clinice controlate. De exemplu, Nolen și colab (1988) au studiat 21 pacienți care nu au răspuns la tratamentul cu imipramină, fluvoxamină sau oksprotilinom (inhibitor selectiv al recaptării noradrenalinei). Într-un studiu dublu-orb, randomizat, indivizii au fost tratați cu nomefenzin (inhibitor selectiv al dopaminei și recaptării norepinefrinei) sau tranilcipromină. Dintre cei 11 pacienți care au luat tranylcipromină, cinci pacienți au primit o îmbunătățire clinică. La trecerea ulterioară la trancilcipromină la cinci din opt pacienți care nu răspundeau la nomifensin, s-au înregistrat modificări pozitive în imaginea clinică. Dintre cei 10 pacienți care au răspuns la trancilcipromină, în opt reacție a persistat timp de cel puțin șase luni.

Caseta 2. Predictorii clinici ai răspunsului la inhibitorii tipici de monoaminooxidază

· Depresie atipică cu reactivitate emoțională, supraalimentare, somnolență excesivă, oboseală insurmontabilă, sensibilitate la respingere.

· Depresie bipolară cu anergie, oboseală și somnolență excesivă.

Tratamentul cu o combinație de antidepresive

Scopul utilizării unei combinații de medicamente este de a spori efectul unui medicament ineficient sau parțial eficient cu acțiunea unui alt antidepresiv. Prin urmare, o astfel de abordare poate fi considerată o metodă suplimentară, dar dacă pacientul este în remisiune, nu este întotdeauna clar dacă reacția se datorează acțiunii combinate a două antidepresive sau a acțiunii numai a celui de-al doilea medicament.

La numirea unei combinații de medicamente ar trebui să se acorde o atenție deosebită siguranței. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei, fluoxetina, fluvoxamina și paroxetina poate crește concentrația altor agenți psihotrope prin inhibarea sistemului hepatic al citocromului P450. De aceea, utilizarea lor în combinație cu antidepresivele triciclice cardiotoxice necesită o atenție deosebită. Venlafaxina și citalopramul nu sunt inhibitori expliciți ai sistemului citocromului P450, iar sertralina provoacă efecte relativ slabe. Să nu mai vorbim de riscul interacțiunilor cu medicamentele, povara efectelor secundare crește, de obicei, cu numirea a două antidepresive. Din acest motiv, este recomandabil să adăugați al doilea antidepresiv cu precauție, la o doză mică, crescând treptat, în funcție de toleranță.







Combinația de antidepresive triciclice și inhibitori de monoaminooxidază

Combinația de antidepresive triciclice și inhibitori de monoaminoxidază utilizate inca din anii 1960, când William Sargent a confirmat în mod convingător eficacitatea acestei metode. Deși, potrivit rapoartelor, această combinație este periculoasă, riscurile de interacțiuni semnificative pot fi reduse la minimum prin luarea tuturor precauțiilor. Combinația dintre amitriptilină și trimipramină cu inhibitori de monoaminoxidază sunt, de obicei în condiții de siguranță, dar ar trebui să evite întotdeauna combinația de imipramina și clomipramina din cauza riscului de acțiune toxică a serotoninei fatale. Se crede în general că cel mai bine este să înceapă tratamentul cu administrarea simultană a unui inhibitor al monoaminoxidazei, antidepresive triciclice și o doză mică sau cu atenție adăugați primul medicament pentru a fi atins o a doua doză adecvată.

Efecte adverse În general, combinațiile de antidepresive triciclice și inhibitori de monoaminoxidază mai pronunțate decât în ​​scopul fiecăruia dintre aceste medicamente singure, cu toate că o creștere a greutății corporale și hipotensiune ortostatică poate provoca o preocupare mai serioasă. În schimb, o combinație a unui inhibitor de monoaminooxidază cu trimipramină sau cu amitriptilină poate preveni insomnia cauzată de IMAO. Uneori, trazodona în doză mică (50-150 mg) este, de asemenea, utilizată pentru a trata insomnia, care, de obicei, este bine tolerată atunci când este prescrisă în acest scop. Cu toate acestea, toxicitatea raportată a trazodonei cu serotonină în combinație cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau inhibitori ai monoaminooxidazei.

A este numărul pacienților care trebuie să fie tratați cu o anumită metodă pentru o anumită perioadă de timp pentru a preveni un rezultat negativ la un pacient. Aceasta este reciprocitatea diferenței de risc.

Atipice antipsihotice cu depresie nonpsihotică

Utilizarea de medicamente antipsihotice atipice pentru creșterea inhibitori ai recaptării serotoninei, acțiune selectivă permite doze mai mici decât cele utilizate în mod obișnuit în tratamentul schizofreniei, probabil pentru că blocada efectivă a 5-HT 2C 2A receptori / apare la doze mai mici decât blocada dopamine D2. În ciuda acestui fapt, olanzapina, chiar și în doze mici, poate avea un efect sedativ pronunțat și poate cauza o creștere a greutății corporale; în timp ce utilizarea simultană a risperidonei împreună cu hiperprolactinemia crește și greutatea corporală.

datele obținute în testele controlate că adăugarea de precursor al serotoninei, L-triptofan, contribuie la efectul terapeutic pacientii IMAO nu au fost selectate pe baza „rezistente la tratament“. Cu toate acestea, nici un studiu controlat nu a indicat faptul că L-triptofan are un efect curativ la pacienții care nu răspund la IMAO sau antidepresive triciclice. Cu toate acestea, se recomandă să fie utilizat ca un mijloc suplimentar de potențare a efectelor serotoninei prin utilizarea combinațiilor de IMAO litiu și clomipramină de litiu (Barker și colab, 1987; Hale și colab, 1987).

Hormon tiroidian

Doza de T3 de 20 mg este echivalentă cu aproximativ 100 mg de tiroxină (T4). Utilizarea T3 ca supliment la dozele convenționale (20-40 mg pe zi) rareori cauzează simptome clinice ale hipertiroidismului, dar uneori există o ușoară tahicardie și transpirație. Verificarea funcției tiroidiene arată că concentrația serică a T3 corespunde limitei superioare a normei, iar concentrația T4 este subnormală. Concentrația hormonului stimulator al tiroidei este scăzută, dar de obicei nu dispare complet.

Utilizarea unei doze mari de T4 la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare provoacă îngrijorare și necesită observație clinică constantă și teste de sânge biochimice. Este oarecum mai ușor de utilizat T3, dar nu trebuie prescris pacienților cu patologie cardiovasculară. Principalul dezavantaj al adăugării T3 este lipsa practică a informațiilor privind eficacitatea acestuia în combinație cu noi antidepresive, de exemplu, cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.

Adăugarea altor medicamente

În literatură se descriu regimuri de tratament cu adăugarea multor medicamente în tratamentul depresiei rezistente terapeutic. Unele sunt de interes teoretic și practic; În prezent, niciuna dintre ele nu are o bază de date puternică.

Omega-3 acizi grași

Una dintre indicațiile pentru ECT este lipsa unui răspuns terapeutic la tratamentul adecvat cu antidepresive. Cu toate acestea, informațiile anamnestice privind rezistența la terapia medicamentoasă pot servi drept predictor al unui răspuns terapeutic scăzut la ECT.

Caseta 3. Tratamentul depresiei bipolare

Antidepresivele trebuie administrate în asociere cu un stabilizator de dispoziție.

· Controlarea apariției semnelor de stare manie sau schimbarea rapidă a ciclurilor.

· Lamotrigina poate fi eficientă ca monoterapie sau în asociere cu alte medicamente.

· Antipsihoticele atipice pot fi eficiente în combinație cu alte medicamente.

Barker, W. A. ​​Scott, J. Eccelston, D. (1987) Studiul privind depresia cronică de tip Newcastle: rezultatele unui regim de tratament. Psihologia internațională clinică. 2. 261-272.

Hale, A. S. Procter, A.W. Bridges, P. K. (1987) Clomipramină, triptofan și litiu în combinație pentru depresia endogenă rezistentă: șapte studii de caz. Jurnalul britanic de psihiatrie. 151, 213-217.

Nolen, W.A. Van de Putte, J.J. Dijken, W. A. ​​și colaboratorii (1988) Strategia de tratament în depresie. II. Inhibitorii MAO în antidepresivele triciclice rezistente la depresie: două studii controlate încrucișate cu trancilcipromină față de 1-5 hidroxitriptofan și nomifensină. Acta Psychiatrica Scandinavica. 78. 676-683.

Pret, L. H. Charney, D.S. Heninger, G. R. (1985) Eficacitatea tratamentului cu litiu-tranilcicromină în depresia refractară. Jurnalul American de Psihiatrie. 142, 619-623.

Quitkin, F. M. McGrath, P. J. Stewart, J. W. și colab., (1989) Phenelzine și imipramină în depresive reactive la dispoziție. Delimitarea ulterioară a sindromului de depresie atipică. Arhivele de psihiatrie generală. 46. ​​787-793.

Spiker, D. G. Weiss, J.C. Dealy, R. S. (1985) Tratamentul farmacologic al depresiei delirante. Jurnalul American de Psihiatrie. 142. 430-436.

Întrebări multiple

1. În tratamentul depresiei rezistente terapeutic, inhibitorii de monoaminooxidază:

a) ineficientă la pacienții care nu pot răspunde la antidepresivele triciclice sau la venlafaxină;

b) poate fi eficient la pacienții cu somnolență excesivă sau cu hiperfagie;

c) poate provoca hipotensiune ortostatică la doze mai mari;

d) nu pot fi combinate cu litiu.

2. Studiile controlate au arătat că acțiunea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei la pacienții cu rezistență terapeutică poate fi suplimentată cu următoarele medicamente:

3. Adăugarea de litiu cu tratament ineficient cu antidepresiv:

a) nu are efect asupra depresiei unipolare;

b) este contraindicată în utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei;

c) este eficient la concentrația sa în serul de sânge de peste 0,8 mmol / l;

d) impune ca numărul pacienților care urmează a fi tratați să varieze între 3 și 4.

4. Interacțiunile medicamentoase pot provoca combinații ale următoarelor medicamente:

a) inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și antidepresive triciclice;

b) inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și triptofan;

c) amitriptilina și triiodotironina;

d) mianserin și venlafaxină.

5. În tratamentul depresiei bipolare:

a) de regulă, stabilizatorii de dispoziție nu sunt necesari;

b) antidepresivele pot provoca o schimbare rapidă a ciclului;

c) lamotrigina are proprietățile unui antidepresiv;

d) Anergia este bine tratabilă cu antidepresive triciclice.

Răspunsuri la întrebările cu răspunsuri multiple

H nu este corect. B este adevărat.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: