SINDROMUL CARDIAL X CA MANIFESTAREA ISCHEMIEI MECDARDEI NECORONARGENICE
1 GBOU HPE "Universitatea de Stat de Medicină Orenburg" din cadrul Ministerului Sănătății al Rusiei
Conform literaturii de specialitate interne și externe în 10-30 # 8201;% dintre pacienții care intră în spitalele terapeutice cu plangeri de durere in inima naturii anginoase în timpul angiografie coronariană diagnosticată arterei coronare intacte. Sindromul cardiac X (COX) este una dintre manifestările ischemiei miocardice non-coronare. Mecanismul de apariție a infarctului cardiac ischemic tranzitoriu și durere în absența aterosclerozei coronariene nu este complet inteles. Important în dezvoltarea COX este disfuncția endotelială și tulburările patului microcirculator al miocardului. Simptomele de susceptibilitate sunt extrem de variate pe scara larga la pacientii cu CSX la tratament medical, precum și pentru a realiza un control satisfăcător al simptomelor necesită un proces de diferite combinații de medicamente. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, regimurile de tratament propuse nu sunt întotdeauna eficiente.
sindromul cardiac X
20. Cannon R.O.3rd, Watson R.M. Rosing D.R. Epstein S.E. Eficacitatea terapiei de blocare a canalelor de calciu pentru angina pectorală care rezultă din boala coronariană a vaselor mici și rezerva de vasodilatator anormal // Am J Cardiol. - 1985. - Vol. 56. - P. 883-892.
39. Opherk, D. Schuler G. Wetterauer K. și colab. Studiu de urmărire pe patru ani la pacienții cu angină pectorală și arteriograme coronariene normale ("sindromul X"). Circulație. - 1989. - Voi. 80. - R. 1610-1616.
In mod traditional, ischemie miocardică intelege o stare patologică caracterizată printr-o încălcare absolută sau relativă a alimentarii cu sange miocardic datorita arterelor coronare (CA). În cele mai multe cazuri de ischemie miocardică este însoțită de durere sau disconfort în piept, în special în timpul exercițiului. Cu toate acestea, în conformitate cu literatura de specialitate internă și externă în 10-30% dintre pacienți (aproximativ 50% femei și 20% bărbați) au primit într-un spital terapeutic cu plangeri de durere în inima naturii anginoase și rezultatele pozitive ale testelor de stres, în timpul angiografie coronariană diagnosticată nave spațiale intacte [7, 21, 45, 49]. În ciuda absenței hemodinamic leziunilor aterosclerotice KA dureri semnificative de inimă poate fi destul de intens și în mod substanțial nu numai perturba calitatea vieții, dar și pacienți cu handicap.
Numeroase studii clinice și experimentale au arătat că dezvoltarea sindromului leziunilor miocardice ischemice și, eventual, la un număr de stări patologice și boli, în plus față de boli coronariene (CHD) [13, 14, 47]. În opinia noastră, una dintre cele mai interesante nu este studiată pe deplin manifestări noncoronary de ischemie miocardică este X cardiacă (CSX) sindrom. Unii experți includ pacienți sindromul X cardiace cu hipertensiune arterială sistemică, cardiomiopatie hipertrofică sau dilatate. Cu toate acestea, mulți dintre ei cred ca pacientii cu puntea miocardică, hipertensiune, boli cardiace valvulare, hipertrofia ventriculară stângă și diabet ar trebui să fie excluse KSX, așa cum se presupune, în aceste cazuri, că motivele pentru apariția anginei cunoscute [5].
Studiul mecanismelor de patogeneză a sindromului cardiac X a făcut obiectul a numeroase studii în ultimele decenii [5, 6, 30, 32]. Cu toate acestea, multe întrebări importante rămân fără răspuns. Printre acestea se numără:
1) dacă durerea toracică are origine cardiacă;
2) dacă durerea este cauzată de ischemia miocardică;
3) dacă alte mecanisme (altele decât ischemia) sunt implicate în originea durerii etc. [5].
În ultimii ani, au fost studiate intens diferite mecanisme de formare a IHD. La nivel celular și molecular, se evaluează starea celulelor endoteliale, metabolismul acestora, rolul aparatului receptor etc. Diferitele interacțiuni între pragul durerii și disfuncția microvasculară pot explica eterogenitatea patogenezei COX. Ca pragul durerii, și disfuncția microvasculară au gradație severitate și sunt modulate de diverși factori, cum ar fi disfuncția endotelială, inflamația, influențele nervoase autonome și mecanisme psihologice.
Printre aceste cauze disfunctii endoteliale la COAG, aparent, este cel mai important și multi-factor, și anume asociate cu factori de risc majori, cum ar fi fumatul, obezitatea, hipercolesterolemia si inflamatie. De exemplu, nivelele plasmatice ridicate de proteina C reactiva - un marker al inflamatiei si daune - se corelează cu „activitatea“, a bolii și severitatea disfuncției endoteliale. Disfuncția endotelială este prima etapă în dezvoltarea aterosclerozei, se determină în perioada care precede formarea plăcilor aterosclerotice, la manifestările clinice ale bolii, și leziuni endoteliale, provocând un dezechilibru în sinteza substanțelor vasoconstrictoare și vazorelaksiruyuschih conduce la tromboza, adeziunea leucocitelor și proliferarea celulelor musculare netede în peretele arterial.
Un alt factor patogenetic foarte important îl reprezintă reducerea majorității pacienților cu percepție de prag de COX prag; astfel de pacienți sunt mai sensibili la stimulii nociceptivi. Este de remarcat că chiar și ischemia mică poate duce la o clinică strălucitoare de angină pectorală. Un rol cheie în patogeneza bolii poate, de asemenea, să joace o încălcare a metabolismului adenozinei. Când această substanță se acumulează în exces, poate provoca schimbări ischemice ale ST și sensibilitate crescută la stimulii durerii. Acest lucru este susținut de efectul pozitiv asupra terapiei cu aminofilină. În general, patogeneza sindromului cardiac X nu a fost pe deplin stabilită. În concluzie, se poate observa că principalii factori, cele mai studiate determină dezvoltarea de dureri în piept pentru o anumită patologie, sunt defecte vasodilatație dependente de endotelină și a redus pragul de percepție durerii [3, 34]. Potrivit altor oameni de știință, sindromul cardiac X reprezinta o combinatie de factori multipli de risc pentru boli cardiovasculare [27, 32].
1) durerea poate acoperi o mică parte din jumătatea stângă a toracelui, durează câteva ore până la câteva zile și nu se oprește cu aportul de nitroglicerină;
2) durerea poate avea caracteristici tipice ale atacului anginal pentru localizare, durată, dar în același timp apare în repaus (angina pectorală atipică datorată vasospasmului);
3) poate fi o manifestare a durerii cu caracteristicile tipice ale atacului anginos, dar un timp mai îndelungat, fără legătură clară cu exerciții fizice și un rezultat negativ al testelor de stres, ceea ce corespunde la tabloul clinic MFR [10, 24].
În ciuda absenței unei definiții universale a AIM, principalele manifestări ale bolii corespund prezenței unei triade de semne:
1) angină pectorală tipică cauzată de încărcătură (în combinație sau în absența anginei de repaus și a scurgerii respirației);
2) prezența semnelor de ischemie miocardică din datele ECG, monitorizarea ECG Holter, teste de stres în absența altor afecțiuni cardiovasculare;
3) CA nemodificat sau ușor modificat (stenoză <50 %) [27]. Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла [4].
Cu toate acestea, mai mulți cercetători au arătat că doar mai putin de jumatate din pacientii MAM are caracteristica tablou clinic angina Heberden care are loc sub stres fizic sau emoțional și să îndeplinească pe deplin criteriile de diagnostic de angina pectorala stabila. Majoritatea pacienților cu MVS au dureri atipice în zona inimii, care este semnificativ diferită de angină clasică de tensiune. Caracteristicile clinice ale AIM sunt: localizarea frecventă atipică a durerii; durata durerii mai mult de 30 de minute, chiar și după terminarea activității fizice; senzația unei dureri prelungite pronunțate în repaus; absența unei reacții pozitive clare la nitroglicerină la mulți pacienți; toleranță crescută la activitatea fizică în comparație cu pacienții cu ateroscleroză cu artera coronariană stenoasă; asocierea mai frecventă a durerii cu stres emoțional, nu fizic. Acordați atenție schimbărilor pronunțate în starea emoțională a pacienților. Foarte des există depresie, un sentiment de frică, depresie, atacuri de panică, iritabilitate; aceste modificări agravează semnificativ calitatea vieții pacienților, contribuie la reducerea pragului durerii și durerii prelungite în inimă.
Caracteristici Metoda de angiografie în evaluarea bolii coronariene, în special microvasculare, limitată [24]. Prin urmare, conceptul de „artere coronare angiografic neschimbate,“ este foarte condiționată și prezintă doar lipsa ingusteaza lumenul vaselor de sânge a plăcilor aterosclerotice în arterele coronare epicardice. Caracteristicile anatomice ale arterelor coronare mici rămân "invizibile angiografic".
Principiile tratamentului pacienților care suferă de COX nu sunt pe deplin dezvoltate. Acest lucru se datorează faptului că rezultatele studiilor clinice nu sunt generalizabile în lipsa unor criterii uniforme de selecție și câteva mostre ale pacienților, proiectarea imperfectă a studiului și eficacitatea tratamentului eșec la MBC [24]. Toți cercetătorii sunt unanime în opinia că toți pacienții cu MBC nivel optim de management al riscului este de a fi atins. sfaturi generale cu privire la modificările stilului de viață și corectarea factorilor de risc, în special deținerea de terapie agresiva de scadere a lipidelor cu statine (scăderea colesterolului total de 4,5 mmol / l, LDL colesterol mai mic de 1,8 mmol / l) trebuie tratată ca o componentă vitală în orice selectat strategii de tratament.
Tratamentul pacienților cu angină microvasculară
Medicamentele antianginoase sunt necesare pentru pacienții cu ischemie miocardică documentată sau cu perfuzie miocardică afectată. Se știe că efectul nitraților asupra frecvenței atacurilor de angină pectorală și a duratei acestora la acești pacienți poate fi imprevizibil, deși mulți dintre ei aduc o ușurare. Azotatul sublingual este eficient la 50% dintre pacienții cu sindrom cardiac X [2,31]. Medicamentele antianginoase tradiționale sunt prescrise în primele etape de tratament [35]. În legătură cu simptomatologia dominantă a anginei pectorale, terapia rațională pare a fi beta-blocante, al căror efect pozitiv asupra eliminării simptomelor anginei a fost demonstrat în mai multe studii; aceste medicamente sunt prima alegere, în special la pacienții cu semne evidente de activitate adrenergică crescută (frecvență cardiacă ridicată în repaus sau sub efort fizic) [12, 33]. β-adrenoblocanții, în special atenololul, reduc numărul și severitatea atacurilor anginei, îmbunătățesc starea funcțională a pacienților cu COX [33]. Dar acest grup de medicamente nu este eficace la toți pacienții cu COX - eficacitatea acestui grup de medicamente în ameliorarea simptomelor anginei este indicată la două treimi dintre pacienții cu sindrom cardiac X [31].
Blocanții canalelor de calciu și nitrați prelungit demonstrat rezultate mixte in studiile clinice, eficiența lor este evidentă atunci când o suplimentar betablocante în conservarea anginei. Antagoniștii de calciu pot fi recomandați ca medicamente de primă linie în cazul variabilității pragului anginei pectorale [17]. Lanza și colab. a comparat amlodipina, atenololul și nitrații într-o încercare controlată randomizat și a arătat că atenololul a fost cel mai eficient în tratarea pacienților cu sindrom cardiac X [33]. Inhibitorii ECA (sau angiotensinei II) pot îmbunătăți efectele funcției microvascular neutralizant vasoconstrictoare ale angiotensinei II [9, 28, 47]. Îmbunătățirea toleranței la activitatea fizică la pacienții cu MVS a fost demonstrată în timpul tratamentului cu nicorandil [19].
Pacientii cu persistenta anginoase medicamente pentru terapie de fond enumerate mai sus pot fi oferite derivați de tratament xantinici (aminofilina, bamifillin), în plus față de medicamente antianginoase la blocarea receptorilor adenozinei. Noul ranolazin de medicamente antianginoase a demonstrat de asemenea eficacitatea la pacienții cu AIM (Tabelul 1). Ultimul studiu pilot randomizat al pacienților cu COX a demonstrat eficacitatea sa împotriva anginei pectorale (18; 37]. În final, în cazul anginei refractare, trebuie discutate intervențiile suplimentare (de exemplu, neurostimularea percutană).
Astfel, la pacienții cu COX, sensibilitatea simptomelor la tratamentul medicamentos variază foarte mult și este necesară desemnarea unui studiu pentru diferite combinații de medicamente pentru a obține un control satisfăcător al simptomelor [24]. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, regimurile de tratament propuse nu sunt întotdeauna eficiente.
Astfel, sindromul cardiac X este în prezent condiție prost înțeleasă și nu este suficient de familiar pentru medicii practicieni. Trebuie să presupunem că pacienții cu manifestări clinice de CHD si electrocardiografice nu a fost detectat în mod frecvent sindromul cardiac X, datorită faptului că nu toți pacienții cu boală arterială coronariană clinică coronarografie efectuate. Mecanismul de apariție a infarctului cardiac ischemic tranzitoriu și durere în absența aterosclerozei coronariene nu este complet inteles [17], precum și metodele optime [24] farmacoterapie sindromului cardiac X nu este dezvoltat.
Kozlova L.K. MD Profesor la Departamentul de Terapie și Endocrinologie a Facultății de Medicină, Universitatea de Stat din Orenburg, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Orenburg;
Mezhebovsky V.R. MD Profesor, șef al Departamentului de Ftiziologie și Pulmonologie, Universitatea de Stat din Orenburg, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Orenburg.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: