Fracturile intraoperatorii și postoperatorii ale femurului sunt una dintre cele mai grave complicații ale artroplastiei șoldului primar și reviziei. care necesită o atenție deosebită și o abordare sistematică.
În ultimii ani, crește frecvența acestei complicații, care se datorează creșterii constante a numărului de operații efectuate artroplastii totale, în special auditul, în care, de regulă, există o pierdere a masei osoase, slăbirea femurului, care este o condiție prealabilă pentru creșterea riscului de fracturi.
La momentul debutului, fracturile periprotetice pot fi atât intraoperatorii (în timpul efectuării operațiilor), cât și postoperatorii (apar în zile, luni sau chiar ani după operație). Trebuie să remarcăm relația dintre frecvența de apariție a fracturilor periprotetice și metoda de fixare componente (ciment sau cementless) și tipul operațiune (primară sau revizuire). Conform literaturii de specialitate, frecvența intraoperatorie fracturilor de femur când instalarea componentelor cimentate (în timpul artroplastia inițiale) este mai mică de 1%, cu cementless - de la 3 până la 20%. Artroplastia revizie când implantele instalarea cimentat incidenței fracturilor de femur atinge cu 3 - 6,3%, în timpul instalării «press-fit» blocare - 17.6-46%. Odată cu creșterea numărului de operații ale endoprotezelor primare, proporția complicațiilor asociate cu această operație crește, ceea ce implică o creștere constantă a numărului de audituri efectuate. În consecință, în viitor, frecvența dezvoltării fracturilor peri-protetice ale femurului va crește, de asemenea. Astfel, problema fracturilor periprotetice este în prezent una dintre cele mai urgente din lumea ortopediei, necesită studii detaliate, elaborarea măsurilor de prevenire și algoritmii de tratament.
Pentru a combate fracturile periprotetice, este necesar să cunoaștem factorii care cresc riscul acestei complicații. D.S. Garbuz a împărțit toți factorii în trei grupe: starea țesutului osos dependentă de pacient, tehnica chirurgicală și caracteristicile structurii implantului. Cu toate acestea, trebuie adăugat că, în fiecare caz, există întotdeauna unele particularități: prezența și localizarea defectelor de șold, gradul de scădere a densității osoase, patologia somatică concomitentă și reacția individuală la materialul străin. Astfel, fracturile periprotetice ale femurului sunt o complicație multifactorială a operației de artroplastie a șoldului.
Fracturi intraoperatorii ale femurului
Factorii care depind de pacient includ calitatea și densitatea țesutului osos de șold. Fără îndoială, riscul de a dezvolta fracturi de șold atunci când se efectuează operații de revizuire este semnificativ mai mare decât în endoprotetice primare, ceea ce este asociat cu o scădere a densității osoase după o serie de operații transferate. Osteoliza este principala cauză a fracturilor periprotetice cu proceduri de revizuire. Densitatea osoasă redusă datorată osteolorozelor, artritei reumatoide, bolii Paget crește și riscul acestei complicații.
Separat, este de remarcat apariția fracturilor femurului în endoprotetice la pacienții cu deformări ale femurului proximal datorită coxartrozei displazice. Acest grup de pacienți merită o atenție deosebită și necesită o planificare atentă preoperatorie cu dezvoltarea unor măsuri preventive, cum ar fi impunerea cerclalilor înainte de tratamentul canalului femural, o alocare mai largă a femurului proximal.
fracturi intraoperatorii ale femurului pot apărea atunci când tratamentul de canal osos, ruperea capului femural, eliminarea componentei femurale și cimentul osos (în artroplastia de revizie). situație deosebit de remarcat în cazul artroplastiei a fost precedat de osteotomie corectivă, metalosteosynthesis cu instalarea diferitelor implanturi. În aceste cazuri, se recomandă îndepărtarea structurilor metalice după dislocarea capului femural.
Uneori, atunci când femurul proximal este slăbit, este recomandabil să se efectueze o osteotomie a unui trohanter mare, care reduce tensiunea din șold datorită tensiunii țesuturilor moi.
În revizuirea endoproteicelor, fracturile de femur se produc cel mai adesea în timpul îndepărtării reziduurilor implantului și a cimentului osoasă, în tratamentul canalului osos și instalarea unei noi componente.
Pentru prevenirea fracturilor de șold în artroplastia de revizie recomandată pentru vizualizarea adecvată a canalului femural, folosind, dacă este necesar, C-arc, utilizarea unor instrumente speciale la fără un accent deosebit pe coapsa la maximum a elimina fragmente produse de ciment și uzura componentelor endoproteza. În unele cazuri, la îndepărtarea componentei femurale pentru o vizualizare mai completa a canalului osos și îndepărtarea cimentului se efectuează monokortikalnuyu osteotomie șold fenestrat, dar această metodă necesită instalarea ulterioară a picioarelor lungi ale plastic regiune allokostnoy osteotomie grefele corticale, în scopul de a mări rezistența mecanică a osului.
Atunci când se efectuează endoprotetice primare cu instalarea unei componente de fixare fără ciment, etapele "riscului" sunt tratamentul canalului femural și implantarea directă a tulpinii. Dorința chirurgului de a oferi un efect de "presare", mai ales atunci când se utilizează picioare curbate, poate duce la fracturarea femurului. Planificarea pre-operațională atentă, determinarea dimensiunii componentei și a adâncimii amplasării acesteia la instalarea componentei de fixare fără ciment sunt condiții prealabile pentru reducerea riscului de fractură de șold.
La efectuarea operațiunilor de revizuire, factorul care influențează riscul dezvoltării fracturilor periprotetice este definirea corectă a formei și direcției canalului, alegerea modelului implantului. Există dificultăți deosebite dacă, în cazul artroplastiei de revizuire, piciorul protezei anterioare a fost instalat incorect sau datorită presiunii asupra osului, s-au format mai multe mișcări "false".
Radiografiile pacienților după artroplastie primară: a, b - cu diafiză slăbită a femurului; c, d - cu direcția greșită a canalului format.
Măsuri de prevenire a fracturilor periprosthetic ar trebui să fie determinată la planificarea pre-operatorie. O atenție deosebită trebuie acordată starea țesutului osos, zone de osteoliza revelatoare. Un loc important în planificarea de pre-operative de chirurgie revizuire durează componentele instalate anterior: metoda de fixare, instalare și caracteristici de design, orientarea picioarelor în raport cu canalul osos al coapsei. Astfel, în cursul primar, și, în special, în cazurile de revizuire, pentru a evita fracturile de femur va necesita o evaluare cuprinzătoare a țesutului osos coapsei, planificarea preoperatorie atentă cu dezvoltarea prevenirii apariției fracturilor periprosthetic. In general, implantarea picioare lungi, cu o porțiune proximală îngustă reduce semnificativ riscul de fracturi periprosthetic. Componentele în formă de pană, dimpotrivă, sunt o cauză comună de fisurare și ciobire a femurului proximal.
Fracturi de șold postoperatorii
Factorii care cresc riscul de fracturi femurale periprostetice în perioada postoperatorie, includ, de asemenea, o scădere a densității osoase a țesutului pacientului (osteoliză, osteopenie) și Artroplastia tehnologia în special a avut loc. In perioada postoperatorie, de regulă, fracturile periprosthetic însoțesc dezvoltarea instabilitatea implantului, astfel încât diagnosticarea precoce a unei instabilități în curs de dezvoltare a componentei proteza femurala este masura primara pentru prevenirea fracturilor de șold postoperatorii.
Printre factorii asociați cu particularitățile tehnicii chirurgicale, principala este încălcarea integrității pereților canalului femural.
Defecte corticale, cum ar fi grefe de fisuri, găuri, după îndepărtarea șuruburilor, defectele fenestrate după osteotomii monokortikalnyh (în artroplastia de revizie), osteoliză focare ar trebui consolidate osoase, sterklyazhami, benzi speciale sau prin alte mijloace, cum sunt factori care cresc riscul de fracturi periprosthetic șold în perioada postoperatorie.
Clasificarea fracturilor peri-protetice ale femurului
Clasificarea propusă de S.P. Duncan și VA Marsi permite localizarea fracturii în ceea ce privește componenta femurală a implantului, gradul de stabilitate a implantului, severitatea osteolizei si poate fi utilizat pentru planificarea preoperatorie.
Tipul A se referă la o fractură a unui trohanter mic sau mic, o fisură în zona intervertebrală, care, de regulă, are loc direct în timpul inserării implantului.
Tipul B-1 este o fractură a femurului din regiunea tulpinii de endoproteză cu o componentă stabilă. Tipul B-2 diferă de tipul B-1 prin pierderea stabilității componentei. Tipul B-3 reprezintă o fractură a femurului la nivelul piciorului protetic pe fundalul unei osteolizări marcate a țesutului osos, care este cauza fracturii. Tipul C include fracturi ale femurului distal de piciorul protetic.
Ca o ilustrare, prezentăm câteva cazuri clinice de fracturi peri-protetice ale femurului.
Tip A. Fracturile sunt fixe suturi serklyazhnymi și ace sau sârmă (cu fracturi detașabile ale trohanterului) și nici un efect semnificativ asupra perioadei de reabilitare și rezultatele operațiunilor.
Un exemplu clinic. Pacientul G. în vârstă de 64 de ani. Endoprotetice primare cu instalarea unei endoproteze de fixare hibridă. În 2 ani de la operație, sa dezvoltat instabilitatea componentei femurale. În timpul artroplastiei revizuite, a existat o fractură a unui trohanter mare, fixat cu spițe și cerclage. Cu radiografie de control după 2 ani - consolidarea fracturii.
Radiografia pacientului G. a - înainte de operație; b - după operație; - la un examen de control în doi ani.
Tipul B-1. Metoda de alegere este osteosinteza fracturii, care poate fi realizată cu ajutorul plăcii extramedulare allokostnyh grefelor sau șuruburi corticale (la vârful distal al liniei de fractură proteză). Cel mai adesea se folosește o combinație de plăci osoase și grefe osoase.
Un exemplu clinic. Pacient E. vârstă de 50 de ani, endoprotetice primare efectuate pentru coxartroză pe partea dreaptă cu instalarea endoprotezei fixare fără ciment. La două luni după operație, pacientul a alunecat și, în toamnă, a primit o fractură a femurului. În timpul operației, a fost evidențiată stabilitatea implantului, a fost efectuată fixarea fracturii cu șuruburi și alogrefetele corticale. Consolidarea fracturii cu o funcție complet restabilită a articulației.
Imaginile cu raze X ale pacientului E. cu coxartroză pe partea dreaptă: a - înainte de intervenția chirurgicală; b - implantarea unei endoproteze cu fixare fără ciment; c - fractură peri-protetică de tip B-1 la 2 luni după operație; g - consolidarea fracturii după osteosinteză și întărirea liniei de fractură cu alogrefe corticale.
Tip B-2. Astfel de fracturi sunt tratate prin înlocuirea componentei femurale cu una nouă, asigurând o fixare distală puternică, în timp ce restabilirea bazei osoase a femurului proximal pe implant. Alegerea piciorului este determinată de forma canalului și de starea țesutului osos.
Pacient cu fractura peri-protetică de femur de tip B-2: a - radiografie înainte de operație; b - după re-proteză; c - doi ani după operație; d, e - etapele de funcționare: liber proteză de picior culcată înconjurat de fragmente osoase instalate fragmente osoase picior de revizuire sunt fixate la suturi picior serklyazhnymi, zona de fractură osoasă armat allotraisplantatami
Tipul B-3. Aceasta este cea mai dificilă variantă a complicației. Tratamentul chirurgical implica folosirea picioarelor lungi audit fixare distal (ca cementless și ciment) și substituția osteoplastice defectelor osoase ale femurului proximal.
Un exemplu clinic. Pacient O. de 82 de ani, în jurul unei fracturi a gâtului femurului, este instalată o endoproteză cu un singur pol. Ca rezultat al osteolizei pronunțate, o fractură peri-protetică sa dezvoltat în jurul tulpinii. În operație, o subțiere și perforație pronunțată a pereților corticali ai femurului proximal. Piciorul auditiv pe cimentul oaselor este instalat în combinație cu plasticul, cu rasul aplastic și grefele corticale.
Pacient cu fractură peri-protetică de tip B-3: a, b - radiografii înainte de intervenție chirurgicală; c - imediat după intervenția chirurgicală; г - în 6 luni; e, f, g, h - etape ale operației: un defect al femurului după îndepărtarea implantului și allokostnaya grefele corticale plastic femurul proximal în jurul tijei proteză.
Tipul C include fracturile femurului distal de piciorul protetic, care sunt tratate folosind tehnici standard de osteosinteză. Șuruburile la nivelul endoprotezei sunt ținute tangențial sau monocortic.
Un exemplu clinic. Pacientul B. În vârstă de 67 ani, s-au efectuat endoprotetice primare pentru o fractură a gâtului femural drept, a fost instalată o endoproteză de fixare a cimentului firmei "Zimmer". După 8 luni, ca rezultat al vătămării, a apărut o fractură femurală sub componenta femurală. A fost efectuată o metallosteosinteză a unei fracturi cu o placă, șuruburi și serpaca de sârmă. Pe radiografiile de control după 10 luni componenta este stabilă, semnele de consolidare a fracturilor sunt dezvăluite.
Radiografia unui pacient cu fractura de periaprostază de tip C. a - înainte de operație; b - imediat după intervenția chirurgicală; c - la 10 luni după osteosinteză.
În general, abordarea tratamentului fracturilor periprotetice este determinată de nivelul și stabilitatea fixării implantului. Când fixarea stabilă a endoproteza fixarea femurului se realizează, de preferință, folosind alogrefe corticale, în cazul în care picioarele de mobilitate patologică trebuie înlocuită pentru audit.
RM Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO-i. RR Nociv, Sankt Petersburg
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: