Astm bronșic A.A. Revyakina
Institutul de Cercetare Pediatrică al Centrului Științific pentru Sănătatea Copiilor din RAMS
Articolul reflectă principalele prevederi ale Programului Național privind abordările moderne ale terapiei astmului bronșic la copii. Experiența acumulată și progresele înregistrate în studiul astmului bronșic sunt prezentate în acest document național și vizează formarea unor poziții comune în multe aspecte, inclusiv tratamentul acestei boli.
Pe parcursul ultimelor două decenii, principiile de tratament al astmului au suferit modificări semnificative. Noul concept de patogeneza sale se bazeaza pe inflamatie alergica a tractului respirator și legate în hiperreactivitate bronșică, predeterminate o strategie complet diferită în tratamentul astmului, și anume desfășurarea terapiei antiinflamatorie. Caracterul inflamator al bolii, datorită influenței factorilor specifici și nespecifici, manifestă modificări morfologice și funcționale în toate structurile pereților bronșice. prejudiciu Astfel observat și descuamarea celulelor epiteliale, dezorganizare și durificare părți subepiteliale membranei bazale, precum hipertrofia mușchiului neted, infiltrarea peretelui bronsic prin eozinofile, celule mastocite și limfocite T. inflamație prelungită poate duce la modificări morfologice ireversibile în formă de îngroșare puternică a membranei bazale cu microcirculatiei si dezvoltarea sclerozei peretelui bronsic [3, 4] afectata. Prezența modificărilor inflamatorii caracteristice ale bronhiilor în astm determină importanța aplicării metodelor specifice de terapie antiinflamatorie, care face un progres semnificativ în terapia astmului bronșic.
„Scopul principal al programului. - punerea în aplicare în domeniul sănătății practică științei bazate pe abordări comune cu privire la tratamentul și prevenirea astmului la copii sarcină importantă este standardizarea studiilor epidemiologice, dezvoltarea aranjamentelor instituționale pentru imbunatatirea asistentei pediatrice pentru pacientii cu astm“ (Programul Național „Astmul bronșic la copii .. tratament si strategii de prevenire „).
În conformitate cu Programul Național, succesul tratamentului depinde într-o mare măsură de severitatea bolii (ușoară, moderată și severă), care permite rezolvarea problemelor principale ale tacticii terapeutice și a planului de gestionare a unui copil bolnav. Un aspect important în acest caz este evaluarea severității atât a bolii cât și a exacerbării bolii. Severitatea cursului bolii este determinată pe baza unui complex de date clinice, funcționale și de laborator, incluzând frecvența, severitatea, durata atacurilor de astm sau a echivalenților acestora, eficacitatea medicamentelor și rezultatele examinării fizice și instrumentale.
În același timp, astmul bronșic ușor este caracterizat prin atacuri rare (cel puțin o dată pe lună), dispărând rapid spontan sau ca rezultat al tratamentului. În timpul perioadei de remisie, starea pacientului este stabilă, valorile FEV1 sunt mai mari de 80%.
Cu astm bronșic moderat, atacurile de astm apar de 3-4 ori pe lună, curg cu tulburări respiratorii și circulatorii (tahipnee, tahicardie, sunete inimii înfundate). Ratele FEV1 sunt de 60-80% din valorile preconizate și sunt restaurate la valori normale după inhalarea agenților bronhospasmolitici.
Astmul sever este caracterizat prin atacuri frecvente (zilnic sau de câteva ori pe săptămână) de sufocare, care apar atât în timpul zilei cât și noaptea și care prezintă un pericol pentru viața copilului. În perioada intercalată, simptomele persistă și activitatea fizică scade. Valorile FEV1 sunt mai mici de 60% din valorile corespunzătoare, nu sunt restabilite la normal după inhalarea medicamentelor bronho-spasmolitice.
Conform programului național, tratamentul astmului bronșic este complex, constând în terapie antiinflamatorie și simptomatică, precum și măsuri de eliminare și reabilitare.
Regimurile de eliminare sau măsurile de control al mediului sunt unul dintre cele mai importante domenii în terapia astmului bronșic. Chiar și cei mai simpli pași pentru a exclude cei mai comuni alergeni din mediul înconjurător pot îmbunătăți starea copilului bolnav. Sa observat că eficacitatea tratamentului farmacologic în curs de desfășurare este semnificativ redusă fără a se efectua activități de eliminare.
Deoarece praful de casa si casa de praf acarieni, cei mai mulți copii sunt principalii vinovati de astm, reduce impactul acestora asupra organismului din cauza curățarea regulată și curățarea de covoare, lenjerie de pat, mobilier tapițat și jucării umplute. Punctul important este de a elimina animalele (pisici, câini, papagali, iepuri, porci de guineea, hamsteri, peste) din mediul înconjurător al copilului datorită faptului că acestea sunt alergic la firele de par, particule de par si piele, urina si saliva poate dezvolta în orice moment. Evitați pene și în jos perne si pilote, saci de dormit și jachete cu alergii la pene și puf. Pentru pacienții cu hipersensibilitate la polen scad expunerea la alergeni de polen se face prin mersul pe jos restricții în perioada de înflorire, în special în zona verde a orașului sau în mediul rural. Pacienții cu alergii fungice ar trebui să evite locurile cu umiditate ridicată și camere umede, este un mediu favorabil pentru dezvoltarea mucegaiului.
Terapia antiinflamatorie (bazică) la pacienții cu astm bronșic este prescrisă cu scopul de a afecta procesul inflamator alergic în căile respiratorii pentru a obține o remisiune persistentă a bolii. Mijloacele de terapie de bază includ medicamente pentru stabilizarea membranelor, corticosteroizi inhalatori și imunoterapie specifică. Ca terapie de bază (anti-recidivă), teofilina de acțiune prelungită și medicamente antileukotriene sunt, de asemenea, luate în considerare.
Din acest grup de medicamente, cei mai răspândiți agenți farmacologici sunt Intal (cromoglicat de sodiu) și Taileed (nedocromil sodic). Efectul terapeutic al Intal este asociat cu capacitatea de a împiedica dezvoltarea unei faze timpurii a unui răspuns alergic prin blocarea eliberării mediatorilor alergici din celulele mastocite și bazofilele. Intal reduce permeabilitatea membranelor mucoase și reduce hiperreactivitatea bronșică. Medicamentul este prescris pentru forme ușoare, moderate și severe de astm bronșic 1-2 inhalări de 2-4 ori pe zi timp de cel puțin 1,5-2 luni. Utilizarea pe termen lung a Intala asigură o remisiune stabilă a bolii.
Intal este utilizat sub formă de aerosoli măsurați (doză unică 1 și 5 mg) sau pulbere în capsule (20 mg per capsulă) pentru inhalare. Pentru sugari, este posibilă introducerea Intal sub forma unei soluții pentru inhalare (fiole de 2 ml) cu ajutorul unui nebulizator. Pentru atacurile ușoare de astm, este posibil să se utilizeze medicamente combinate, care includ, în plus față de Intal, fenoterol (Ditek) sau salbutamol (Intal Plus).
Tayled inhibă atât precoce și inflamației alergice fază târzie prin inhibarea eliberării celulelor inflamatorii ale mucoasei cailor respiratorii histamina, C4 leucotrienă și prostaglandin D, factorii chemotactici. Acest preparat are o (6-8 ori) activitatea anti-inflamator pronunțat decât Intal. Medicamentul este disponibil sub formă de aerosoli dozați și inhalabile Tayled mentă cu sinhronerom (doză unică de 4 mg). El este atribuit de 2 inhalații de 2 ori pe zi, un curs de tratament timp de cel puțin 2 luni.
Utilizarea Intala și Tileed contribuie la reducerea atacurilor de astm și la o evoluție mai ușoară a bolii, dispariția atacurilor de noapte și a atacurilor de sufocare cu stres fizic. Printre medicamentele care pot suprima eliberarea de mediatori ai inflamației alergice și care pot cauza blocarea receptorilor H1-histaminici, trebuie notat Zaditen (ketotifen), care este utilizat în principal la copiii mici. Zaditen se utilizează sub formă de tablete sau sirop într-o singură doză de 0,25 ml (0,05 mg) pe 1 kg de greutate corporală de 2 ori pe zi, cel puțin 3 luni.
Singular și Akolat sunt preparate pe bază de tablete. Singular se utilizează pentru 5 mg (1 comprimat) o dată seara, Acolat - 20 mg de două ori pe zi, dimineața și seara, cu 1 oră înainte de mese sau 2 ore după mese.
Glucocorticosteroizii (GCS) ca activitate anti-inflamator inhalat și sistemic, au pronunțat. Ele suprimă inflamația acută și cronică, reduce supraviețuirea celulelor inflamatorii în țesuturi (de exemplu, crescând apoptoza eozinofilelor) și crește transcrierea genelor responsabile pentru producerea de proteine anti-inflamatorii (lipocortin-1 inhibă fosfolipaza A2), sinteza leucotrienelor, prostaglandine, poate reduce producția de citokine inflamatorii [10].
Terapia modernă a astmului bronșic asigură utilizarea pe scară largă a glucocorticosteroizilor inhalatori, în special în formele severe ale bolii. Aceste medicamente au un pronunțat efect antiinflamator local și contribuie la reducerea edemului mucoaselor și hiperreactivității bronșice. Ele nu au un efect bronhodilatator, dar îmbunătățesc funcția respirației externe. La numirea unor doze adecvate de SCS ale acțiunii locale, efectele sistemice nu se dezvoltă practic. Prescriiți aceste medicamente, de obicei după eliminarea simptomelor de insuficiență respiratorie acută și restaurarea permeabilității bronșice. În forme severe de obstrucție bronșică, este posibilă utilizarea combinată a GCS inhalator și sistemic (parenteral sau enteral) împreună cu medicamente bronhospasmolitice. Dintre efectele secundare cu utilizarea lor pe termen lung, sunt descrise cazurile de candidoză orală și disfonie. Tratamentul cu GCS prin inhalare trebuie să fie de cel puțin 3-6 luni. Odată cu anularea acestora, reapariția bolii este posibilă.
Cu astm bronșic, aceste medicamente sunt utilizate sub formă de diverse dispozitive pentru inhalare. (.. Vezi tabelul I) Doza medie zilnică de forme glucocorticosteroizi inhalați la 400-600 mcg de beclometazona, budesonid - 200-400 g, flunisolidă - 500-1000 micrograme fluticazonă - 200-400 micrograme.
Tabel. Preparatele glucocorticoizilor inhalatori utilizați pentru astmul bronșic
Aerosol de dozare 25, 50, 125, 250 mcg în 1 doză; pulbere pentru inhalări în rotadiscuri 50, 100, 250, 500 μg în 1 doză
In astmul sever în cazul eficacității insuficiente de corticosteroizi inhalatori administrate corticosteroizi administrați oral sau parenteral. Pe durata acțiunii preparatelor corticosteroizi subdivizate în scurt (hidrocortizon, prednisolon, metilprednisolon), secundar (triamcinolon) și (betametazona, dexametazona) acțiune de lungă durată. Durata scurtă a preparatelor cu acțiune este de 24-36 ore, mediu - 36-48 h, prelungit. - în decurs de 48 de ore, în ultimii ani proiectat corticosteroizi depot (timp de 3-8 săptămâni) - 40 Kenalog (triamcinolon) și Flosteron Diprophos (Betametazonă ). La copii, aceste medicamente trebuie folosite cu mare grijă.
Doza și durata administrării corticosteroizilor sistemici sunt determinate individual și depind de natura cursului astmului bronșic. Cu o remisiune stabilă a bolii, acestea trebuie anulate sau înlocuite cu corticosteroizi inhalatori într-o doză adecvată. Utilizarea prelungită a corticosteroizilor sistemici dă naștere la efecte secundare sub forma sindromului Cushing, osteoporoza, lipsa de armonie dezvoltarea fizică și sexuală, insuficiență suprarenală. Pentru a preveni efectele secundare, este necesară utilizarea regimurilor intermitente de droguri și utilizarea formelor lor de inhalare.
Din acest grup de medicamente, cele mai utilizate pe scară largă sunt simpatomimeticele, care sunt bronhodilatatoare puternice. Cele mai eficiente dintre ele au adrenosmulanți selectivi (beta2-agoniști), care în timpul acțiunii sunt împărțiți în simpatomimetice de acțiune scurtă și prelungită.
Beta2-agoniști, cu acțiune de scurtă durată (salbutamol, terbutalina, fenoterol, clenbuterol) utilizat ddya asistență de urgență. Când sunt inhalate, efectul bronhodilatator survine după 5-10 minute. Atribuiți-le nu mai mult de 4 ori pe zi. Salbutamol (Ventolin, Salbuvent, Salamol) este produs sub formă de aerosoli dozați pentru inhalare, cu o singură doză de 100 mg și comprimate de 0.002-0.004 g Terbugalin (Brikanil), disponibil în comprimate de 0,025 g de aerosoli dozați și 250 ug 1 doză. Fenoterol (Berotek) este produs sub formă de aerosoli dozați pentru inhalare, cu o singură doză de 100 sau 200 mcg. Clenbuterolul este disponibil în tablete de 0,0002 g și în sirop 1 μg / 1 ml. Formele orale de beta2-agoniști pot fi utilizați pentru sufocarea ușoară până la moderată.
Printre beta2-agoniști sunt două tipuri de medicamente: 1) sub formă de 12 ore bazat pe sarea acidului hidroxinaftoic de salmeterol (Salmeter, Serevent); 2) preparate cu eliberare controlată a unei substanțe medicamentoase pe bază de sulfat de salbutamol (Saltos, Salgim). Eliberarea salbutamolului are loc după 1-3 ore (2,4 mg) și după 8-10 ore (2,4 mg). Acest lucru este necesar pentru a menține nivelul optim al medicamentului timp de 8 ore, cu o creștere ulterioară a conținutului său în sânge pentru a preveni atacurile de noapte și de dimineață de astm. Rata de eliberare a salbutamolului nu depinde de pH-ul tractului gastrointestinal și, prin urmare, medicamentul începe să acționeze imediat după intrarea în stomac.
Simpamomimeticele prelungite sunt rezistente la acțiunea catecol-o-metiltransferazei, împiedică eliberarea mediatorilor de alergie din celulele mastocite și bazofilele. Acestea previne și opresc atacurile de sufocare, activează funcția epiteliului ciliat al membranei mucoase a traheei și a bronhiilor, sporesc transportul mucociliar.
Teofilinele sunt utilizate pe scară largă în terapia astmului bronșic. Acțiunea lor farmacologică bazată pe inhibarea fosfodiesterazei și cAMP conținut este crescut, care are capacitatea de a reduce activitatea contractilă a mușchilor netezi ai bronhiilor, vasele de sânge ale creierului, piele si rinichi. Când teofilina administrată este bine absorbită din tractul gastro-intestinal cu atingerea concentrației maxime la 0,5-2 h. Timpul de înjumătățire variază de la 3 la 13 ore. Printre acestea sunt medicamente cu acțiune de scurtă durată și prelungită.
Teofilina cu acțiune rapidă (Euphyllin) este utilizată în principal pentru ameliorarea atacurilor acute de bronhospasm. In atacurile usoare de astm bronșic Eufillin aplicate oral, și în severă - parenteral (intravenos, sub formă de soluție 2,4%) într-o doză zilnică de 5-10 mg / kg greutate corporală pentru copii sub 3 ani 10-15 mg / kg pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 15 ani.
teofilină cu eliberare prelungită permit o lungă perioadă de timp pentru a menține concentrația lor terapeutice în sânge, ceea ce le face mijloace eficiente pentru prevenirea atacurilor de astm nocturne dimineata si la inceputul anului. Există forme prelungite de teofilină cu o schemă de dozare de două ori și o singură dată în timpul zilei. Pentru medicamentele cu jumătate de aplicare includ medicamente fabricate în capsule (Retafil, Teodur, Ventaks, Etifillin) în tablete, mase polimerice acoperite (Teotard) precum și în tablete aranjament stratificat mase polimerice (Theo-smoală Neoteopek, Teodur) . La preparatele de teofilină, destinate utilizării unice, se află Eufilong, disponibil în capsule de 250 și 375 mg.
Acțiunea prelungită a teofilinei nu este utilizată în terapia atacurilor acute de astm bronșic.
medicamente anticolinergice (anticolinergice) sunt utilizate pentru ameliorarea atacurilor acute de obstrucție bronșică, în special la colinergic astm bronșic realizare. Acestea includ bromura de ipratropium (Atrovent) ca un aerosol dozat într-o singură doză de 20 ug, Troventol - 20 micrograme doză de aerosol măsurată la 1, precum și un preparat combinat Berodual conținând bromură de ipratropiu (20 ug) și fenoterol (50 ug).
Conform programului național, tratamentul medical al astmului bronșic este construit ținând cont de abordarea treptată. In boala mai putin severe (stadiul I) se aplică o stabilizare a membranei medicamente si beta2-agoniști inhalatori scurtă de acțiune pentru ameliorarea de atacuri de astm. La astm bronșic moderat (etapa II) a recomandat agent de stabilizare prin membrană în combinație cu beta2-agoniști inhalatorie sau orală sau teofilina acțiune prelungită. În stadiile severe (III), se recomandă administrarea de corticosteroizi inhalatori, beta-agoniști prelungiți și teofiline. Utilizarea abordării treptate în terapia astmului bronșic permite controlul cursului bolii și prevenirea exacerbărilor.
Astfel, programele curative moderne cu prescripție timpurie a farmacoterapiei de bază sporesc semnificativ eficacitatea tratamentului și asigură o remisiune stabilă a bolii, care afectează în mod pozitiv calitatea vieții copiilor care suferă de astm bronșic.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: