Terapia imunodeficienței primare este o sarcină foarte dificilă. Terapia etiotropică poate consta în corectarea unui defect genetic prin metode de inginerie genetică. În principiu, această posibilitate există în cazul clonării unei gene responsabile de producerea unei proteine deficitare, de exemplu, în cazul deficienței de adenozin deaminază (ADA). Totuși, o astfel de abordare terapeutică este încă experimentală, deoarece nu este posibil să se obțină expresia stabilă a enzimei cu progenitori limfoizi. Situația este și mai complicată atunci când anomaliile cromozomilor stau la bază. La aceasta ar trebui să adăugăm că majoritatea defectelor genetice nu au fost încă identificate.
Principalele eforturi în imunodeficiența primară stabilită sunt concentrate pe:
1) prevenirea infecțiilor (măsuri de igienă, aseptice, antiseptice, întărire și, uneori, imunizare activă conform unei metode speciale, vaccinurile vii nu sunt utilizate din cauza pericolului de sepsis);
2) Unitatea de substituire corectarea sistemului imunitar defect in forma de transplant de măduvă osoasă, imunoglobuline de substituție transfuzie de neutrofile (in sepsis cauzate de fagocite defect);
3) terapia de substituție cu enzime (cu deficit de ADA și PNP, precum și cu insuficiență pancreatică ereditară, combinată cu neutropenie), vitamina B12 etc;
4) în unele cazuri, terapia cu citokine (interleukine, factor de necroză tumorală, y-interferon, factori de stimulare a coloniilor) poate fi eficientă. Toate aceste direcții în tratamentul IDS pot fi considerate patogenetice.
Un loc special în tratamentul imunodeficiențelor este tratamentul infecțiilor (alegerea medicamentelor antibacteriene, antivirale și antifungice, alegerea schemei, doza și durata tratamentului). Tratamentul tulburărilor autoimune, tumorilor, proceselor limfoproliferative și complicațiilor hematologice, gastrointestinale, dermice și alte complicații ale IDS prezintă dificultăți considerabile.
Pentru cele mai multe dintre imunodeficiență primară defect de transplant imunitatea celulară este terapia de alegere HLA-identice de măduvă osoasă. Transplantul de măduvă osoasă de la un donator genetic identic (adesea frati) duce la o reconstrucție imunologica completă a multor pacienți cu SCID, inclusiv la pacienții cu ADA, PNP și chiar cu disgenezii reticular. Rezultate pozitive au fost obținute cu sindrom Wiskott-Aldrich, perturba deficiența de adeziune leucocitară și MHC clasa II. Supraviețuirea pacienților cu SCID după transplant de măduvă osoasă medii identice 76%, cu Wiskott-Aldrich variază de sindrom de la 65% (în cazul HLA-identic fără legătură) la 90% (cu asociat HLA-identice). Din păcate, două treimi dintre pacienți nu au un donator compatibil (o atenție deosebită selecției de plată pentru compatibilitatea HLA-D), care impune beneficiarilor de formare speciale pentru a preveni respingerea transplantului. În ultimul caz, restaurarea sistemului imunitar se realizează mai târziu decât atunci când se utilizează donatori identici.
Reaction „^ boala grefă contra gazdă (GVHD), este un rezultat al unei reacții imunologice a limfocitelor T donor împotriva destinatarului tisulare HLA incompatibile și se pot dezvolta nu numai în transplantul de măduvă osoasă, dar, de asemenea, prin sângele destinatar transfuzie imunodeficitar. În acest sens, pacienții cu forme celulare deficit imunitar nu ar trebui să fie efectuate krovi1 transfuzie. Acută GVHD apare de obicei în 8-20-a zi după transplant și se manifestă prin febră, anemie hemolitică cu un test Coombs pozitiv, eritem, erupții cutanate maculopapulare, diaree, melenă, hepatosplenomegalie, pancitopenie aregeneratornoy, cardiace si simptome neurologice. De multe ori GVHD duce la moarte. pentru predu-
O excepție este sângele complet oxigenat, iradiat și astfel lipsit de limfocite. transfuzii de sânge de sânge, de asemenea, mai sigure după congelare preliminară și centrifugare ulterioară, cu toate acestea, celulele viabile persistă chiar și în probele spălate eritrocite, plasmă netratate, preparate de trombocite.
S-au sugerat mai multe scheme care implică utilizarea ciclosporinei A, singure sau în asociere cu metotrexat. Se aplică, de asemenea, metodele de eliminare a celulelor T din grefă (în special, folosind anticorpi monoclonali).
Cursa subacută persistentă a GVHD este caracterizată prin hepatomegalie, icter, erupții cutanate, sindrom diaree cu pierdere în greutate. Aceasta poate continua timp de multe luni, devenind cronică, ducând la leziuni severe (de tipul bolii Schegren), complicații infecțioase, ciroză hepatică. În sânge, nivelul complexelor imune circulante este crescut.
Eficacitatea transplantului de măduvă osoasă este evaluată atât pe baza datelor clinice, cât și a datelor de laborator. Semnele clinice de îmbunătățire a stării pot fi, de exemplu, creșterea în greutate, rezoluția rapidă a candidozei și altele. Criteriile de laborator pentru "dezvoltarea răspunsului imun" sunt: apariția celulelor T și B circulante; markerii genetici ai donatorilor, inclusiv activitatea enzimatică la pacienții cu deficiență; o creștere a nivelurilor de imunoglobuline; apariția anticorpilor umorali după stimularea antigenului; revenirea la nivelul C1 normal; apariția reacțiilor mediate de celule.
Cea mai fiabilă dovadă a grefării este stabilirea de himerism (în funcție de caracteristicile antigenei HLA, antigene de eritrocite și alte semne). Studiul stării imunologice trebuie repetat periodic până când semnele IDS persistă în anumite parametri. La unii copii, imediat după corectarea insuficienței imunologice, se activează o infecție pulmonară pneumocistă preexistentă. Deoarece este posibil un rezultat letal, se recomandă utilizarea profilactică a sulfametoxazolului-tri-metoprim. Pentru a preveni complicațiile virale, se utilizează y-globulină hiperimună (de exemplu, imunoglobulina citotoxicomaglobulină) și alte medicamente antivirale.
Virusul Epstein-Barr poate determina dezvoltarea limfomului de celule B la pacienții cu transplant de măduvă osoasă a căror profilaxie nu a fost încă dezvoltată.
Substituirea de imunoglobulină ca o metodă eficientă pentru corectarea imunologice X-linked agamaglobulinemia propusă acum peste 40 de ani. În prezent, este în general acceptat că pacienții cu defecte primare ale producției IgG specifice (dar nu și IgA!) În cazul în care primesc terapie de substituție (preferabil intravenos) de imunoglobulină, care este un tratament de salvare. Promptitudine inițiat și efectuat corect terapia de substituție cu imunoglobuline intravenoase (0,2 g / kg pe săptămână până la aproximativ 1,2 g / kg pe lună și apoi terapia de menținere de 0,2 g / kg pe lună) permite întreruperea ciclului de infecții recurente și leziuni pulmonare progresive chiar în prezența bronhiectaziilor. Experiența a demonstrat că pentru starea clinică optimă este necesară pentru menținerea concentrației serice de IgG, cel puțin la nivelul de 3-4 g / l. Preparatele IgG pentru administrare intravenoasă conțin în principal IgG și IgG2. Indicații și doza nu stabilită pentru corectarea subclasele deficit selectiv IgG.
Hipo și agamaglobulinemie cu ranep-IgM-sindrom sunt tratate în același mod ca cel descris mai sus, dar în timpul tratamentului inițial în identificarea diagnosticului introdus cel mai avantajos imunoglobulină umană pentru administrare intravenoasă îmbogățit IgM - Pentaglobin.
Bronchomunal - dimineața, pe stomacul gol, 3,5 mg o dată pe zi (10-30 zile). În următoarele 3 luni până la 1 capsulă pe zi timp de 10 zile din fiecare lună.
Ribomunil - doza unică este de 3 comprimate sau conținutul dintr-un plic, dizolvat anterior în apă. Medicamentul este luat dimineața pe stomacul gol 1 dată pe zi în primele 3 săptămâni de tratament în fiecare zi pentru primele 4 zile din fiecare săptămână. În următoarele 2-5 luni - în primele 4 zile ale fiecărei luni.
Biostim - primul curs de 2 capsule pentru 1 mg dimineața timp de 8 zile, pauză de 3 săptămâni, al doilea curs pentru o capsulă pentru 1 mg dimineața timp de 8 zile.
Likopid în doze de vârstă.
Nucleinatul de sodiu - 0,2 g de 3 ori pe zi timp de 3 săptămâni.
Bineînțeles, medicamentele sunt date în mod consecvent, alternând cursurile cu adaptogene de plante.
Se utilizează substituția enzimelor, așa cum s-a indicat deja mai sus, cu o deficiență de adenozin deaminază și purin nucleozid fosforilază. Utilizarea în acest scop a eritrocitelor înghețate și iradiate, injectate în mod repetat de 1-2 ori pe lună la nou-născuții cu acest IDS, are succes doar în 25-30% dintre copii. Evident, cantitățile de enzime eritrocite care procesează purina nu sunt suficiente pentru a inactiva metaboliții care sunt toxici pentru limfocite. Există încercări de a utiliza ADA bovin, modificat cu polietilen glicol. Terapia etiotropică se află în stadiul experimentului clinic.
Terapia Vitamin este prescris în vederea înlocuirii la pacienții cu deficit ereditar de transcobalaminei 2 - proteina de transport de vitamina B12, ceea ce duce la perturbarea proceselor proliferative (celule sanguine, țesutului conjunctiv, epiteliu), și în primul rând funcția limfocitelor B. Dozele farmacologice de B12 (zilnic în interiorul 1-2 mg sau intramuscular 10 mcg / kg) elimină rapid toate simptomele. Acidul folic poate fi, de asemenea, necesar.
Utilizarea unei diete cu restricții pentru dizaharide și gluten este indicată cu bolile concomitente de IBD ale intestinului: boala celiacă și sindromul spirolike. Uneori, o alimentație parenterală pe termen scurt este justificată. Sindromul diareic cauzat de giardiază și campilobacterioză este tratat cu succes cu metronidazol, claritromicină (vezi secțiunile relevante ale manualului).
Tratamentul infecțiilor trebuie efectuat în timp util, cu doze complete de medicamente antibacteriene (după evaluarea sensibilității) a spectrului de acțiune direcționat (îngust). Utilizarea preventivă a antibioticelor nu este recomandată din cauza pericolului de a dezvolta infecții cauzate de ciuperci și microorganisme rezistente. În tratamentul pacienților cu infecții virale (herpetice) persistente și severe, se utilizează medicamente antivirale, cum ar fi aciclovirul. În cazul infecțiilor asociate defectului fagocitozei, aplica opțional tratamentul chirurgical și pot necesita transfuzie de neutrofile in sepsis. Sunt descrise cazuri de utilizare cu succes a y-interferonului în terapia bolii granulomatoase cronice, iar pentru prevenirea infecțiilor în această boală se utilizează biseptol.
Preparate timus Aplicarea fundamenta implica hormoni și compuși activi asemănătoare hormonilor ale timusului în reglarea proliferării și diferențierii limfocitelor T. Cele mai promițătoare a fost utilizarea de 5 minute la sindromul timosin fracția Di George, sindromul Wiskott-Aldrich, Nezelofa, hipoplazia timusului, ataxia-telangiectasia și mucocutanată kandido- se. a, Timozina, timulina și timopoietina au fost sintetizate prin metoda ingineriei genetice. Preparate domestice: T-activin (AFT-6) și timalin, sunt extracte ale timusului. Ei își găsesc aplicația în IDS secundar (vezi mai jos). Încercările de a corecta transplantul CID primar de ficat fetal, timus, inel faringian țesut limfatic, deși a avut un oarecare succes când sindromul Di-George și candidoză mucocutanată, ci să se estompeze ca urmare a progresului în transplantul de măduvă osoasă. Poate că metoda de obținere a celulelor stem din sângele din cordonul ombilical în viitor se va dovedi promițătoare în terapia de substituție a imunodeficiențelor combinate și a celulelor T.
Trimiteți-le prietenilor: