Transplantul hepatic 1

Principiile tratamentului bolilor cronice de ficat s-au schimbat semnificativ după dezvoltarea tehnicilor OTP cu aproximativ 20 de ani în urmă.

Încercările de a folosi organele animale (de exemplu, porcine) pentru transplant sau înlocuirea transplantului cu stimularea proliferării active a hepatocitelor nu au reușit. Ficatul donator uman este singurul transplant eficient în TNA.

Cauzele necesității transplantului hepatic sunt următoarele:

ciroza hepatică (60% din cazurile de TNA);
maladii neoplasme în ficat (10% din cazurile de TNA);
insuficiență hepatică acută (5-10% din cazurile de TNA);
colestază nerecuperabilă (10-15% din cazurile de OTP).

Medical Statistici UK arată că, intoxicație cu paracetamol OTP ineficiente, dar o proporție tot mai mare de transplanturi efectuate la pacienți cu hepatită C (în prezent - mai mult de 20% din PRP).

Supraviețuirea pacienților după TNA în timpul 1 și Zlot după transplant este de 86 și, respectiv, 76%.

Când să începeți să vă gândiți la posibilitatea transplantului de ficat orthotopic

Aceasta nu este o întrebare științifică, ci cel mai simplu răspuns la aceasta - cu cât mai devreme, cu atât mai bine. Experții de transplant nu ar trebui să fie primul care să aud despre pacient, atunci când el deja a dezvoltat insuficiență hepatică acută, complicată de gradul III PE, sau ciroză hepatică decompensată cu cașexie și malnutriție.

În insuficiența hepatică acută, o atenție deosebită trebuie acordată statutului funcției sintetice a ficatului - acest indicator determină necesitatea și timpul TNA. Cel mai bun marker al funcției sintetice a ficatului este valoarea PV. Prin urmare, la pacienții cu insuficiență hepatică acută (cu excepția cazului, desigur, ei nu au riscul de sângerare acută) nu ar trebui să fie o corecție a acestui indicator (de exemplu, folosind plasmă proaspătă congelată de donare).

Criterii separate pentru selectarea pacienților pentru transplantul de ficat în cazul insuficienței hepatice acute. Aceste criterii sunt propuse de Colegiul Regal de Medicină din Marea Britanie.

Insuficiență hepatică datorată intoxicației cu paracetamol:

PH-ul sângelui arterial este mai mic de 7,3. NB: datele trebuie interpretate cu prudență, indicatorul poate varia după administrarea acetilcisteinei sau rehidratarea activă a pacientului. Sau sunt toate celelalte trei semne;

PV> 100 s;
creatinină> 300 μmol / l;
PE III sau IV.

Insuficiență hepatică, care nu este asociată cu intoxicație cu paracetamol:

Boală hepatică cronică

Indicații pentru TNA:

Ascite nesoluționate, PE, sângerând din venele varicoase datorită hipertensiunii portale, care nu pot fi supuse terapiei conservatoare.
Primul atac al peritonitei spontane bacteriene (supraviețuire medie de 2 ani - 50%).
Calitatea slabă a vieții (prurit sever, slăbiciune permanentă marcată) datorată colestazei (de exemplu, în ciroza biliară primară).
Evaluarea pacientului pe scara Child-Pugh 7 puncte sau mai mult. Evaluarea poate fi efectuată și pe o scală MELD mai modernă - o scală pentru evaluarea severității stadiului final al insuficienței hepatice.

Scala MELD pentru evaluarea severității stadiului final al insuficienței hepatice

Scala MELD a fost dezvoltată pe baza rezultatelor Evaluarea unui număr mare de pacienți cu o fază terminală a bolii cronice de ficat înainte de TNA Scorul scorurilor pentru această scală se calculează după următoarea formulă:

Contraindicații la TNA:

Prezența infecției HIV (deși după dezvoltarea terapiei agresive antiretrovirală, raportul transplantului la pacienții infectați cu HIV se schimbă treptat).
Stadiul activ al sepsisului.
Cardiopulmonare severă.
Maladii neoplazice din ficat sau din afara acestuia.
Alcoolismul și abstinența după retragerea de droguri. Persoanele care suferă de ciroză alcoolică de hepatită hepatică OTP se administrează nu mai devreme de 6 luni după refuzul complet al consumului de alcool.
Factorii psihologici, de exemplu, reticența pacientului de a lua imunosupresoare de-a lungul vieții.

Tehnica pentru transplantul de ficat orthotopic

Descrierile pregătirii pacienților pentru transplantul hepatic, procedura chirurgicală și particularitățile managementului postoperator al pacienților sunt în afara scopului acestei ediții.

Tipuri de transplanturi

Un întreg ficat donator (luat dintr-un cadavru) este cel mai frecvent tip de transplant. Din păcate, astfel de transplanturi nu sunt suficiente.

Transplantul face parte din ficatul donatorului. Disecția ficatului donatorului permite primirea a doi transplantatori de transplant imediat.

Un transplant hepatic auxiliar este un ficat donator întreg sau un fragment al acestuia, implantat în ficatul destinatarului. Cel mai adesea folosit în insuficiența hepatică acută, în acele cazuri în care șansele de regenerare a ficatului pacientului nu sunt complet pierdute. Acestea sunt, de asemenea, utilizate pentru perturbarea proceselor metabolice în ficat.

Un transplant este un fragment al ficatului unei rude a pacientului. În astfel de cazuri, hemihepatectomia se efectuează în donator, iar donatorul este transplantat la ficatul donatorului. Astfel de transplanturi sunt bine stabilite în legătură cu apropierea imunologică față de țesuturile destinatarului, dar recepția lor este asociată cu o serie de probleme etice. De exemplu, există un risc mic, dar sigur, de deces al donatorului.

Complicații după transplantul hepatic

Din păcate, există un număr foarte mare de complicații asociate cu respingerea imunologică a transplantului, erori tehnice în timpul transplantului, efectele secundare ale medicamentelor, precum și infecții recurente boli existente care pot provoca dezvoltarea unei disfuncții de organ transplantat precoce sau intarziata.

întrerupere

Respingerea este de trei tipuri:

Suprimarea suprareacției este o reacție imună care are loc cu participarea anticorpilor și complementului, datorită căruia necroza se dezvoltă în ficatul transplantat mai puțin de 10 zile după transplant. Singura modalitate de a trata este un transplant repetat de urgență.
Rejetul acut apare la 30-70% dintre pacienți, adesea nu se manifestă clinic și se detectează numai la examinarea biopsiilor organului transplantat. De obicei se dezvoltă după 7-9 zile după TNA. Este adesea posibilă suprimarea dozelor mari de imunosupresoare (de exemplu, metilprednisolon 1 g intravenos o dată pe zi timp de 3 zile).
Reacția cronică se manifestă sub forma unei atrofii treptate a capilarelor biliare, crescând fibroza ficatului și colestază. Cel mai adesea se dezvoltă după respingerea acută anterioară, precum și în prezența infecției cu CMV sau a hepatitei C. Schimbarea tacticii de imunosupresie uneori duce la succes, dar adesea la pierderea grefei.

Greseli tehnice la transplant

Consecințele pot fi tromboza arterei hepatice, vena cava inferioara si vena portă (poate fi necesară o urgență re-transplant), sângerare și scurgeri anastomotice. Inconsecventa anastomozează tractului biliar apar la 10% din TNAs, în care 3-20% din cazuri, această problemă suplimentară conduce la dezvoltarea stricturii fiere navei la locul de anastomoză. Tratamentul constă în punerea în aplicare a stentării endoscopice a stricturii sau a corecției sale chirurgicale.

Efectul secundar al medicamentelor

Majoritatea imunosupresoarelor nu numai că predispun la infecții, dar prezintă, de asemenea, efecte toxice hepatotoxice și generale.

Infecțiile pot fi asociate cu imunosupresia (imunosupresia). Deși cel mai frecvent (în 35-70% din cazuri) apar infecții bacteriene, leziunile virale sunt mai periculoase și pot provoca disfuncții precoce sau întârziate ale organului transplantat. Din virusuri cel mai des detectate virusul HSV și CMV. După 2-6 luni după TNA, poate apărea infecția cu EBV, ceea ce duce adesea la dezvoltarea bolii limfoproliferative post-transplant.

Agenți infecțioși detectați la pacienți după transplantul hepatic ortotopic:

Bacterii: Gram-pozitive, gram-negative, anaerobe.
Viruși: virusul EBV, CMV, HSV, șindrile (varicella zoster).
Mycobacterium: M. tuberculosis; M. avium intracelular.
Ciuperci: Aspergillus spp. Pneumocystis carinii, Candida spp. Cryptococcus Recurgerea bolii hepatice existente.

Infecția transplantului VHC, dacă a fost detectată anterior la pacient, apare aproape inevitabil și duce la o accelerare a dezvoltării cirozei și a pierderii organului transplantat. Infecția repetată cu HBV poate fi prevenită prin utilizarea imunoglobulinelor împotriva acestui virus, lamivudină și adefovir depixol. Aproximativ 20-30% dintre pacienții care au efectuat OTP din cauza afectării hepatice a alcoolismului încep să abuzeze din nou de alcool.

Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare