Capitolul 10. Încălcarea secreției de prolactină
I. Reglarea secreției de prolactină (vezi Figura 10.1). Prolactina este sintetizată de celulele lactotropice ale adenohypofizei și secretă în sânge în cantități foarte mici. În mod normal, concentrația de prolactină din ser nu depășește 15 ng / ml (valorile medii din laboratoarele diferite variază). Secreția de prolactină este în mod constant inhibată de dopamina hormonului hipotalamic. Dopamina se formează în neuronii nucleelor paraventriculare și serobugulare, precum și în neuronii nucleului pâlniei și al nucleului arcuat al hipotalamusului. Dopamina intră în sistemul portal al glandei hipofizare și se leagă de receptorii dopaminergici pe celulele lactotrofice. Secreția prolactinei este mărită de acțiunea estrogenilor, a tiroroliberinei și a impulsurilor nervoase din mamifere.
A. În timpul sarcinii, nivelul de estrogen crește constant și în trimestrul III devine suficient de ridicat pentru a stimula secreția de prolactină. O creștere a prolactinei în sânge este necesară pentru prepararea glandelor mamare pentru lactație.
B. Reglementarea nervilor. Iritarea mameloanelor în timpul hrănirii stimulează în continuare secreția de prolactină.
V. Tyroliberin stimulează, de asemenea, producția de prolactină. Se crede că excesul de tirotropina cauzează hiperprolactinemie, galactoree, amenoree, impotenta si infertilitate, care sunt uneori observate la pacienții cu hipotiroidism primar.
III. Hiperprolactinemia patologică este un nivel crescut de prolactină în ser în afara sarcinii. Cauzele și manifestările clinice ale hiperprolactinemiei patologice sunt discutate mai jos. Simptomele hiperprolactinemiei depind de sex.
IV. Hipoprolactinemia este rară și este un semn al tulburărilor hipotalamo-hipofizare ascunse.
V.Etiologiya. Cauzele hiperprolactinemiei sunt prezentate în Tabelul. 10.1.
A. Hyperprolactinemia conduce la încălcări ale funcțiilor sexuale. La femei, există încălcări ale ciclului menstrual (amenoree, oligomenoree, cicluri anovulative, scurtarea fazei luteale, infertilitate); la bărbați, dorința sexuală și scăderea potenței, se dezvoltă oligozoospermia și infertilitatea. Toate aceste tulburări se datorează faptului că excesul de prolactină suprimă secreția de impuls a gonadoliberinei.
B.Galaktoreya - scurgerea de lapte de san, care nu este asociat cu sarcina, nasterea si alaptarea - este observat la aproximativ 70% dintre femeile cu hiperprolactinemie. O condiție necesară pentru dezvoltarea galactoriei: o creștere a nivelului de prolactină pe fondul conținutului de estrogen normal sau ridicat. Expirarea de lichid din mamelon care seamănă galaktoreyu, poate fi observată în absența hiperprolactinemiei - cu papilomatoza si cancerul de san, precum si la femei, în mod conștient sfârcuri iritant.
V. Hyperprolactinemia și osteoporoza. La pacienții cu hiperprolactinemie netratată, densitatea osoasă scade treptat și se dezvoltă osteoporoza, însoțită de durere. După normalizarea nivelurilor de prolactină și hormoni sexuali, starea pacienților se îmbunătățește.
D. Creșterea moderată temporară a nivelurilor de prolactină are loc după venepunctură, efort fizic, convulsii epileptice și stres. Pentru a exclude o creștere aleatorie a nivelului de prolactină și pentru a confirma hiperprolactinemia patologică, se efectuează în mod repetat măsurători ale concentrației hormonului. Hiperprolactinemia persistentă este un semn al unei tulburări în reglarea secreției de prolactină.
D. Indicațiile pentru examinare sunt multiple. Nivelul de prolactină din ser se recomandă să fie determinat pentru încălcări ale ciclului menstrual și infertilitate la femei, cu impotență și infertilitate la bărbați.
Hiperproclactinemia la femeile cu funcție tiroidiană normală se datorează unei încălcări a mecanismului de inhibare a secreției de prolactină.
A. Pentru inhibarea fiziologică a secreției de prolactină, este necesar:
1. Secreția dopaminei de către hipotalamus.
2. Furnizarea de dopamină la adenohipofiză prin sistemul portal al glandei pituitare.
3. Legarea dopaminei cu receptorii pe celulele lactotrofice.
Q. Dacă o femeie cu infertilitate sau tulburări ciclului menstrual sau un bărbat cu impotență sau infertilitate are hiperprolactinemie, este necesară o examinare mai detaliată.
VIII.Diagnostika. Colectați anamneza și efectuați un examen fizic. Excluderea cauzelor iatrogenice și a altor cauze nespecifice ale hiperprolactinemiei (vezi Tabelul 10.1). Atunci când sunt suspectate de o boală primară a hipotalamusului sau a glandei hipofizare, se efectuează o vizualizare și se evaluează funcția acestor organe.
AMPT și CT. În proiecția axială, este posibilă vizualizarea clară a hipofizei și hipotalamusului și descoperirea microadenomului sau macroadenomului glandei pituitare și a craniofaringiomului. Microadenomii (micropropactinomul) au forma de mici (<10 мм) участков пониженной прозрачности и обычно локализуются в боковых отделах гипофиза. Макроаденомы (макропролактиномы) часто достигают размеров> 10 mm și să crească, stoarcerea crucii vizuale; lateral, care penetrează în sinusurile cavernoase; sau în jos, distrugând fundul șeii turcești. Craniofaringiomii determină hiperprolactinemie, perturbând transportul dopaminei de la hipotalamus la adenohypofiză. Acestea sunt formațiuni de volum calcificate chistice localizate supraselar. Dacă nu se detectează o neoplasmă, se stabilește un diagnostic de hiperprolactinemie idiopatică.
B. Evaluarea rezervei hormonilor de adenohypofiză. În boli ale hipofizei anterioare (în special - când macroprolactinoma) hiperprolactinemia este adesea combinat cu alte forme de disfunctie pituitare anterioare, inclusiv hipofizo-suprarenalian și hipofizo tiroidiene insuficienta. In asemenea cazuri stimulul folosind mostre evaluate ACTH Reserve și TTG (vezi. Ch. 6 și cap. 29) și, dacă este necesar, terapia de substituție începe cu glucocorticoizi sau levotiroxină.
La femeile cu hiperprolactinemie se determină concentrațiile de LH, FSH și estrogeni, deoarece hiperprolactinemia este adesea combinată cu sindromul ovarului polichistic. La unii pacienți, după normalizarea nivelului de prolactină, se restabilește ovulația. Restul pentru recuperarea completă a funcției sexuale este indicat prin tratamentul cu clomifen.
G. La bărbații cu hiperprolactinemie, nivelurile de LH. FSH și testosteronul pot fi normale sau scăzute. Hyperprolactinemia inhibă funcția sistemului hipotalamo-pituitar-gonadal și concentrația serică a testosteronului scade până la un nivel caracteristic hipogonadismului. Terapia de substituție cu testosteron nu restabilește potența la bărbații cu hipogonadism hiperprolactinemic. În schimb, normalizarea nivelurilor de prolactină poate restabili funcția sistemului hipotalamo-pituitar-gonadal și secreția de testosteron endogen. În acest caz, puteți face tratament fără androgen. Tratamentul suplimentar cu testosteron este justificat și eficient numai atunci când secreția de testosteron rămâne insuficientă după normalizarea nivelului de prolactină.
D. Teste de stimulare cu tiroliberin, levodopa. clorpromazina și testul supresiv cu bromocriptina (inhibitor al secreției de prolactină) nu permit diferențierea prolactinei de hiperprolactinemia idiopatică.
Concentrația bazală a prolactinei în ser. ca regulă, se corelează cu dimensiunea prolactinomului.
1. Nivelul de prolactină> 200 ng / ml este caracteristic pentru macroprolactină.
2. La nivelul prolactinei <200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия. Умеренное повышение уровня пролактина (до 40—85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы (нарушающей транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз), гипотиреоза, а также для лекарственной гиперпролактинемии.
3. creșteri periodice ale nivelurilor prolactinei drastica serice (> 200 ng / ml), uneori, să apară în absența Prolactinom și sunt cauzate de o combinație de doi sau mai mulți factori precipitanți (de exemplu, la pacienți cu CRF. Primirea metoclopramid).
G. Încălcarea câmpurilor de vedere. Prolactinomul poate să crească în sus, ajungând la marginea mediană a trecerii vizuale și cauzând hemianopia bimemporală superioară. Craniofaringiomii, stoarcând marginile superioare ale încrucișării vizuale, determină o hemianopie bitemporală cvadrant inferior. Creșterea ulterioară a oricărei tumori poate duce la hemianopie bitemporală completă. Pentru a menține viziunea, este necesar să eliminați presiunea excesivă pe crossoverul vizual.
A. În stadiul inițial, mijlocul de alegere este bromocriptina. Medicamentul suprimă secreția de prolactină și determină regresia micro- și macropropactinei.
1. Mecanismul de acțiune și doză. Bromocriptina - stimulant al receptorilor dopaminergici, care acționează:
a. La nivelul hipotalamusului (încetinește distrugerea dopaminei).
b. La nivelul celulelor lactotrofice (se leagă de receptorii dopaminergici și reduce producția de prolactină).
Doze inițiale de bromocriptină pentru a normaliza nivelele de prolactină: 1,25 sau 2,5 mg / zi pe cale orală, înainte de culcare. Pentru a preveni efectele secundare, medicamentul este luat cu alimente. În viitor, menținerea unui nivel normal de prolactină necesită de obicei bromocriptină la o doză de 2,5 mg de 2 ori pe zi.
2. Indicații. Bromocriptina oferă rezultate bune în tratamentul prolactinei de orice dimensiune. Medicamentul reduce nivelurile serice ale prolactinei, provoacă regresie tumorală, elimină defectele din câmpul vizual și atenuează alte simptome cauzate de creșterea prolactinomului. Reducerea prolactinomului sub influența bromocriptinei este monitorizată prin RMN sau CT.
3. Efecte secundare: hipotensiune ortostatică, edem al mucoasei nazale, greață, vărsături. De regulă, efectele secundare sunt cele mai pronunțate după administrarea primei doze și slăbirea pe măsură ce tratamentul continuă. Luarea de droguri cu alimente le reduce la minimum.
B. Intervenția chirurgicală. Refacerea micropropactinomului este indicată pentru femeile care doresc să aibă copii, dacă pe o tomogramă tumoarea are contururi clare. Pacienții cu macroprolactinoame sunt indicați în cazurile în care tumora stoarcerează încrucișarea vizuală, înmugurează în sinusurile cavernoase sau când tumora este hemoragată. Pentru rezecția clar evidențiată de micropropactin, se folosește accesul trans-fenoid. După operație, nivelul de prolactină este normalizat, galactorul dispare și ciclul menstrual ovulator este restabilit. Succesul operației este determinat de doi factori: dimensiunea tumorii și experiența neurochirurgului. Prolactinoamele mici (<10 мм) легче поддаются лечению, более крупные (> 10 mm) este mai dificilă. Rapoartele inițiale privind o rată de vindecare de 85-90% s-au dovedit a fi exagerat de optimiste, dar sunt totuși indicatori foarte impresionanți ai rezultatului imediat al operației (rata de vindecare - 70%). Unii pacienți sunt considerați în mod eronat vindecați, observând o ameliorare în primele etape după intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, sa dovedit că prolactinomul reapare în mai mult de 50% dintre pacienți în primii 6 ani după intervenția chirurgicală. Nivelul seric al prolactinei serice <7 нг/мл — хороший прогностический признак; если же сразу после операции уровень пролактина і 8 нг/мл, то пролактинома скорее всего рецидивирует.
B. Alegerea tratamentului trebuie să fie individuală. Deoarece tratamentul cu bromocriptina. și intervenția chirurgicală elimină hiperprolactinemia, puteți utiliza orice abordare. Bromocriptina începe să acționeze rapid (în decurs de 4 ore) și, deși acest medicament este scump, este un mijloc de alegere în timpul etapelor inițiale de tratament. Operația, dacă are succes, are un avantaj - este o procedură cu o singură etapă. Cu toate acestea, există întotdeauna un risc de adeno- și neurohidrofiză anormală, astfel încât pacienții care au suferit anterior de hiperprolactinemie să dezvolte hipopituitarism tranzitoriu sau persistent și diabet insipid. Cu adenomectomia selectivă transfenoidală, riscul de meningită postoperatorie este crescut.
Medicatia si tratamentul chirurgical nu sunt metode care se exclud reciproc. În cazuri complexe (macroprolactinom) pot fi necesare ca tratament cu bromocriptină. și funcționarea.
În prezent, studiile clinice ale receptorilor dopaminergici stimulatori cu durată lungă CV-205-502. Sa raportat că acest medicament suprimă secreția de prolactină și cauzează regresia cu macroprolactină. Medicamentul este eficient când este luat o dată pe zi; efectele secundare sunt minore. În plus, spre deosebire de alți stimulatori ai receptorilor dopaminergici, CV-205-502 nu este un alcaloid de ergot. Poate că în viitor CV-205-502 va deveni larg răspândită.
Inhibarea secreției de prolactină de către dopamină este foarte rar cauza unei scăderi a concentrației de prolactină sub nivelul de sensibilitate al RIA sau ELISA. Scăderea sau absența bruscă a secreției de prolactină este caracteristică sindromului Sheehan (postpartum hipofizară infarct) pentru o deficiență izolată de gonadotropine. La voluntarii sănătoși de sex masculin se încadrează în nivelurile prolactinei serice după administrarea bromocriptină a dus la inhibarea spermatogenezei și bazale reduse și stimulate secreția de LH și FSH de testosteron. Se pare că, pentru a menține funcția normală a testiculelor în sânge, trebuie menținută o anumită concentrație minimă de prolactină.
X.Sindrom Sheehan (hipofizară miocardică postnatale) apare atunci cand livrarea complicate sangerari masive cu hipotensiune. În timpul sarcinii, mărimea glandei pituitare crește, dar aprovizionarea cu sânge nu crește. Dacă hemoragia postpartum determină hipotensiune arterială, fluxul sanguin al pituitară scade brusc și se dezvoltă hipoxia și necroza glandei pituitare. Ca rezultat, toate adenohypofiza (hipopituitarismul) pot fi afectate, dar celulele lactotropice sunt cel mai des afectate. Din cauza lipsei de prolactină, alăptarea devine imposibilă.
XI. Adolescentii cu întârziere constituțională a pubertății și deficit izolat de tulburări hormonale hormonului de eliberare a gonadotropinei sunt destul de similare, dar în primul caz al dezvoltării sexuale treptat revenirea la normal fără tratament, dar în al doilea caz necesară terapia de substituție hormonală. Pentru a distinge aceste condiții, efectuați teste de stimulare cu tiroliberină sau clorpromazină. Pentru o deficiență izolată de gonadotropine este caracterizat de un nivel scăzut bazale ale prolactinei în ser și lipsa de răspuns la thyroliberine și clorpromazina. Cu întârzierea constituțională în dezvoltarea sexuală, răspunsul secretor al celulelor lactotrope la tiroliberin și clorpromazină nu este afectat. Atunci când nu este necesară întârzierea constituțională pubertății medicamente: este necesar să se explice adolescent și familia sa, este o stare tranzitorie și versiunea a regulilor, și pentru a le asigura ca pubertatea finalizat în mod necesar în mod normal. Cu o deficiență izolată de hormoni gonadotropici, tratamentul este necesar. Ea începe cât mai curând posibil pentru a salva adolescentul de experiența asociată cu discrepanța dintre dezvoltarea sexuală și vârsta pașaportului.
1. Besser GM, și colab. Galactorie: Tratament de succes cu reducerea nivelurilor plasmatice de prolactină de bromergocriptină. Br Med. 3: 669, 1972.
2. Boyd AE, și colab. Sindromul galactoriei-amenoree: diagnostic și terapie. Ann Intern Med 87: 165, 1977.
3. Carter JN, și colab. Tumorile secretoare de prolactină și hipogonadismul la 22 de bărbați, N Engl J Med 299: 847, 1978.
4. Greenspan SL, și colab. Osteoporoza la bărbați cu hipogonadism hiperprolactinemic. Ann Int Med 104: 777, 1986.
5. Klibanski A, și colab. Scăderea densității osoase la femeile hiperprolactinemice. N Engl J Med 303: 1511, 1980.
6. Koppelman CS, și colab. Hiperprolactinemia, amenoreea și galactoreea. Ann Intern Med 100: 115,1984.
8. Prolactinoame: reguli de bromocriptină O.K. Lancet 1: 430, 1982.
10. Serri O, și colab. Recurența hiperprolactinemiei după adenomectomia selectivă transfenoidală la femeile cu prolactinemie. N Engl J Med 309: 280, 1983.
11. Spark, RF și colab. Bromocriptina reduce dimensiunea tumorii hipofizei și hipersecreție: Requiem pentru chirurgia pituitară? JAMA 247: 311, 1982.
12. Spark RF, și colab. Hiperprolactinemia la bărbați cu și fără macroadenomul hipofizar. Lancet 2: 129, 1982.
13. Spark RF, și colab. Sindroamele galactoriei-amenoree: Etiologia și tratamentul. Ann Intern Med 84: 532,1976.
14. Spitz IM, și colab. Răspunsul prolactinei la hormonul eliberator al thyrotropinei diferențiază deficiența gonadotropinei izolate de pubertatea întârziată. N Engl J Med 308: 575, 1983.
15. Tindall GT, Barrow LB. Prolactinom. În RW Wilkins, SS Rengachary (eds Neurosurgery, New York: McGraw-Hill, 1985, p. 852.
16. Tucker H St.G, și colab. Sindromul galactoriei-amenoree: Urmărirea a 45 de pacienți după îndepărtarea tumorii pituitare. Ann Intern Med 94: 302, 1981.
17. Tucker H St.G, și colab. Deficiență persistentă în reglarea secreției de prolactină, următoarea tumoră pituitară de succes la femeile cu sindrom galactorie-amenoree. J Clin Endocrinol Metab 51: 968, 1980.
18. Wass JAH, și colab. Reducerea mărimii tumorilor hipofizare la pacienții cu prolactinoame și acromegalie tratate cu bromocriptină, cu sau fără radioterapie. Lancet 2:66, 1979.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: