Care sunt cele mai frecvente agenți patogeni ai pneumoniei la vârstnici?
Care sunt principiile alegerii antibioticelor la vârstnici?
Un factor important de risc pentru dezvoltarea pneumoniei acute este vârsta vârstnică și senilă, ceea ce este deosebit de important în legătură cu creșterea speranței de viață în țările dezvoltate. Pneumonia la vârstnici și persoanele în vârstă reprezintă o problemă gravă datorită frecvenței ridicate, dificultăților în diagnostic și tratament și mortalității ridicate. În grupa de vârstă peste 60 de ani, incidența pneumoniei se situează între 20 și 40 de cazuri la 1000 de populație. La Moscova, prevalența pneumoniei comunitare în rândul persoanelor vârstnice și senile este de 17,4 la 1000. În ultimii ani sa înregistrat o tendință spre creșterea mortalității la pneumonie; la mijlocul anilor 90 a atins nivelul de 18 la 100 mii de locuitori.
Pneumonia la persoanele cu vârsta peste 60 de ani se dezvoltă de obicei în condiții de parenchim pulmonar modificat anatomic, tulburări de ventilație și perfuzie. Modificările de vârstă în mai multe organe și țesuturi determină scăderea capacității organismului uman de a preveni penetrarea microorganismelor patogene și de a rezista la dezvoltarea procesului infecțios.
Persoanele în vârstă au o boală contagioasă este adesea caracterizat prin simptome clinice slabe: lipsa de debut acut, reacție febrila ușoară, ușoare modificări ale numărului de leucocite. Uneori infecția la acești pacienți este atipică și pot manifesta simptome clinice ale sistemului nervos central (confuzie, somnolență, slăbiciune, alterarea stării de conștiență, modificări psihice, dureri de cap, amețeli, și așa mai departe. D.), apariția bruscă sau progresia respiratorie, insuficiență cardiacă sau renală.
Una dintre caracteristicile pacientilor cu varsta mijlocie si vechi - este prezența a două sau mai multe comorbidități, care afectează atât patogeneza de pneumonie, iar farmacocinetica medicamentelor care povara pentru infectie si creste riscul de complicatii. La 80-90% dintre pacienții vârstnici cu eșecul cea mai frecventă cardiacă, boli pulmonare obstructive cronice, boli neurologice, diabet zaharat, insuficienta renala cronica, boli hepatice, tumori.
Alegerea tratamentului cu antibiotice de pneumonie, de regulă, ar trebui să se bazeze pe principiul etiologic, care poate include dobândită în comunitate și pneumonie nosocomială în natură, prezența și specificul patologiei de fond, situația epidemiologică, în special în situația clinicoradiologica. Cel mai frecvent agent cauzator al pneumoniei comunitare, inclusiv la vârstnici, rămâne S. pneumoniae, care reprezintă 30% sau mai mult din cazuri. Cu toate acestea, la pacienții mai în vârstă, rolul organismelor Gram-negative, cum ar fi H. influenzae (8-25%), E. coli, Roteus spp. Kl. pneumoniae. Dezvoltarea non-pneumonie severa la persoanele in varsta de 60 de ani, cel mai adesea asociate cu infecția S. pneumoniae, H. influenzae și organismelor aerobe gram-negative. Structura etiologică a pneumoniei în comunitate a cursului sever este dominată de S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila și K. pneumoniae.
Practica medicina nu este întotdeauna posibil să se identifice agentul cauzator de pneumonie din cauza lipsei 30-35% dintre pacienți (și peste - mai mult de 50%), tuse productivă în stadiile incipiente ale bolii și durata lungă a studiilor tradiționale microbiologice. Astfel, abordarea principală în tratamentul pneumoniei comunitare la vârstnici este alegerea empirică a agenților antibacterieni.
Tratamentul la persoanele în vârstă și senile implică dificultăți considerabile. Principiul principal al terapiei medicamentoase în geriatrie ar trebui să fie utilizarea numai a medicamentelor necesare care sunt cele mai eficiente cu un efect secundar minim. În același timp, pe lângă terapia medicamentoasă a pneumoniei și a complicațiilor acesteia, persoanele de peste 60 de ani necesită adesea utilizarea de medicamente pentru a trata comorbiditățile. În ciuda faptului că politerapia poate duce la o creștere a frecvenței efectelor secundare, desființarea medicamentelor antiaritmice, coronariene și a altor medicamente este adesea imposibilă. Poliprogramarea ar trebui percepută ca o trăsătură specifică vârstnicilor.
Cu vârsta, farmacocinetica medicamentelor se modifică, ceea ce poate duce la o schimbare a efectelor farmacodinamice. scădere legată de vârstă în pătrunderea medicamentelor în țesutul prin reducerea volumului de distribuție și de a reduce nivelul țesuturilor a fluxului sanguin poate fi unul dintre motivele pentru lipsa de eficacitate clinică și bacteriologică a antibioticelor la pacienții vârstnici. Cu vârsta, nivelul metabolismului medicamentului redus în ficat prin reducerea greutății ficatului, fluxul sanguin hepatic și activitatea enzimelor microzomale, rezultând într-o scădere a clearance-ului și creșterea concentrațiilor serice ale agenților antibacterieni care sunt metabolizate în principal în ficat. Ca urmare a atrofiei stratului cortic al rinichilor, nivelul de filtrare glomerulară scade odată cu vârsta. La pacienții vârstnici, excreția multor medicamente încetinește, ceea ce duce la o creștere a concentrației acestora în sânge. Dozele de medicamente antibacteriene, care au o cale de eliminare predominant renală, la pacienții vârstnici sunt de dorit să se adapteze în funcție de valoarea individuală a filtrației glomerulare. Acest lucru este deosebit de important pentru medicamentele potențial toxice, cum ar fi aminoglicozide, vancomicină, carbenicilină, ticarcilină, tetracicline.
Terapia cu antibiotice trebuie să fie timpurie și adecvată în ceea ce privește doza, metoda de aplicare și durata utilizării și, de asemenea, corectată în timpul tratamentului, în funcție de efectul clinic. Eficacitatea tratamentului depinde în primul rând de alegerea corectă a medicamentului antibacterian și de conformitatea etiologiei acestuia cu boala. În plus, trebuie să știm despre prezența și posibilitatea rezistenței la antibiotice în această situație, să luăm în considerare severitatea pneumoniei, starea funcțională a ficatului sau a rinichilor și riscul efectelor secundare.
Severitatea pneumoniei este, de asemenea, unul dintre punctele de referință clinice în alegerea medicamentului antibacterian inițial și a căilor de administrare a acestuia. Atunci când se atribuie terapia cu antibiotice ar trebui să ia în considerare posibilele efecte secundare ale medicamentelor și pentru a evita prescrierea de medicamente care pot provoca efecte nedorite și agrava bolile primare și asociate. Nu este recomandat pentru utilizarea cu antibiotice bacteriostatice (tetracicline, cloramfenicol, sulfonamide), deoarece din cauza apărările de reducere a organismului în tratamentul persoanelor vârstnice cu aceste medicamente probabil efect bacteriologică incomplet, ceea ce crește riscul de infecție și de recidivă a infecției cronice. În plus, atunci când se utilizează bacteriostatică, riscul de selecție a tulpinilor rezistente de microorganisme și dezvoltarea superinfectării sunt crescute.
Experiența arată că în Rusia, pneumonia severă comunitară la vârstnici este adesea tratată cu combinații de beta-lactame și aminoglicozide, care nu pot fi considerate suficient justificate. Aminoglicozidele antibiotice nu sunt active împotriva pneumococilor și a agenților patogeni atipici și sunt inactivi pentru stafilococi. Ca argumente în favoarea unei astfel de combinații, se referă de obicei la posibilitatea extinderii spectrului de acțiune al combinației, la manifestarea sinergismului și la depășirea unei eventuale rezistențe. Cu toate acestea, ideea unui grad ridicat de sinergie între beta-lactame și aminoglicozide este oarecum exagerată, deoarece această combinație nu duce la o creștere a efectului clinic. organisme gram-negative rezistente la cefalosporine generația III este acum aproape întotdeauna asociate cu rezistenta la gentamicina si tobramicina (in special la Moscova). În plus, utilizarea aminoglicozidelor trebuie însoțită de monitorizarea funcției renale și a auzului.
În țara noastră de mulți ani cu tratamentul empiric al pneumoniei utilizate injectarea intramusculară cu penicilină, cu toate acestea, schimbarea în spectrul de patogeni, cu o proporție destul de mare de Haemophilus influenzae, Mycoplasma si alte bacterii sensibile la penicilina, dictează o schimbare a tacticii de terapie antibacteriană. rezistente la Penicilină răsărire tulpinile pneumococ, precum și necesitatea de a introduce penicilina fiecare 3-4 ore necesită înlocuirea primei linii de droguri pentru tratamentul ambulatoriu de pneumonie.
Pentru persoanele cu vârsta peste 60 de ani, antibioticele cu un spectru larg de acțiune sunt utilizate mai des. Acest lucru este justificat datorită naturii polietiologice a pneumoniei în acest contingent, prevalenței largi a asociațiilor de microorganisme gram-pozitive și gram-negative. Administrarea orală a medicamentelor are un număr de avantaje incontestabile față de administrarea parenterală - în special, este mai sigură, mai ușoară și mai ieftină. Ar trebui să se acorde prioritate mijloacelor cu diferite forme de administrare care utilizează regimul de terapie "în trepte".
In cele mai multe cazuri este de preferat să monoterapia avantaje care constau în reducerea riscului de interacțiune antibacterieni inadecvate, interacțiuni nedorite cu alte medicamente, riscul efectelor toxice, în facilitarea personalului medical, reducerea costurilor de tratament.
In severa pneumoniei comunitare, incluzând pacienții vârstnici, mijloacele de selecție sunt administrate parenteral cefalosporinele III generație (cefotaxim sau ceftriaxon) în combinație cu macrolide pentru administrare parenterală (eritromicină, spiramicina). Această combinație se suprapune aproape întregului spectru de potențiali agenți etiologici ai pneumoniei severe comunitare - atât "tipice", cât și "atipice".
Aceste linii directoare grup de medicamente (de exemplu, cefalosporine III macrolide generație și t. D.) enumerate în general, fără a se preciza caracteristicile produselor individuale în cadrul benzii și exclude diverși parametri clinice și farmacocinetice pharmacoeconomic. Fara a compromite eficacitatea clinică, ținând seama de caracteristicile fiecărui grup, puteți selecta cel mai adecvat medicament pentru tratamentul pneumoniei comunitare. Deci, cefalosporinelor III generație - ceftriaxon (lung de înjumătățire), de macrolide - spiramicina (formulare orală și parenterală de administrare) de lincosamidele - clindamicina (activitatea și siguranța lincomicină și mai bine absorbit atunci când este luat pe cale orală). Fluorochinolonelor preferate fluorochinolonele noi (moxifloxacina, levofloxacin) ca ciprofloxacin, ofloxacin și pefloxacina caracterizate prin activitate redusă împotriva pneumococ. Carbapeneme trebuie utilizate ca medicamentele de alegere în cazul în pericol viața pacientului, precum și preparate rezervă ineficacitatea terapiei cu antibiotice anterioare.
Alegerea adecvată a medicamentului antibacterian inițial nu este doar de importanță clinică. Nu puteți ignora, de asemenea, aspectele economice, în special la pacienții vârstnici, deoarece o eroare în alegerea în sine atrage după sine pierderi economice.
Astfel, baza pentru tratamentul pneumoniei este terapia antimicrobiană adecvată: luând în considerare conformitatea agentului antibacterian prescris cu agentul patogen izolat sau suspectat; doza optimă; optimizarea căii de administrare a medicamentului; reprezentând complicațiile bolii și patologia concomitentă; prevenirea posibilelor efecte secundare din utilizarea medicamentelor; durata rezonabilă a tratamentului; reprezentând costul drogului.
literatură
Fiți atenți!
- Pneumonia la persoane de peste 60 de ani se dezvoltă de obicei în condiții de parenchim pulmonar modificat anatomic, ventilație și perfuzie
- Principiul principal al terapiei medicamentoase în geriatrie ar trebui să fie utilizarea numai a medicamentelor necesare care sunt cele mai eficiente cu un efect secundar minim
- Terapia cu antibiotice trebuie să fie timpurie și adecvată în ceea ce privește doza, metoda de aplicare și durata utilizării
- Severitatea pneumoniei este, de asemenea, una din orientările clinice în alegerea medicamentului antibacterian inițial și modalitățile de administrare a acestuia
- Preferința în marea majoritate a cazurilor este acordată monoterapiei
* În Rusia este produs sub denumirea comercială Cefosin®
** În Rusia este produs sub denumirea comercială Sultasin®
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: