Pneumonia - o boală infecțioasă acută, etiologie bacteriană preferabil, caracterizată prin leziuni focale respiratorii pulmonare, prezența intraalveolar exudare, detectabile prin examen fizic și / sau instrumental exprimate în grade diferite de reacție febrile și intoxicație.
Pneumonia este una dintre cele mai frecvente afecțiuni. Astfel, în Rusia, rata medie a incidenței statistice este de 10-15 0/00 [1]. Riscul de a dezvolta pneumonie crește odată cu vârsta. Prevalența pneumoniei comunitare în rândul persoanelor vârstnice și senile din Moscova este de 17,4 ° C / 100, iar în SUA - 20-40 0/00 [2]. Potrivit Centrului Național pentru Statistică în Sănătate, la vârstnici, incidența pneumoniei comunitare este de 2 ori mai mare decât cea a tinerilor; frecvența spitalizărilor cu această boală crește cu vârsta de peste 10 ori. Mortalitatea la pneumonie la pacienții cu vârsta peste 60 de ani este de 10 ori mai mare decât la alte grupe de vârstă și atinge 10-15% în pneumonia pneumococică [2].
Capacitatea de a diagnostica si trata pneumonie in mod corect trebuie să fie medici de diverse specialități responsabile de pacienți vârstnici (terapeuți, neurologi, psihiatri, chirurgi, si altele.) Pneumonia, acestea sunt adesea asociate cu o varietate de boli legate, de multe ori cu fundal decompensare relele venituri cu insuficiente sau atipice simptomatologia clinică, care complică diagnosticul în timp util, complică tratamentul medical al pacientului și agravează prognosticul bolii.
Manifestările clinice ale pneumoniei sunt compuse din simptome pulmonare și extrapulmonare.
Atunci când pneumonie la pacienții vârstnici cu astfel de simptome clasice ca lentoare crepitus nu este întotdeauna clar exprimate, iar în unele cazuri, absente [2]. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că fenomenul țesutului pulmonar de etanșare cu pneumonie la vârstnici nu este întotdeauna în măsura în care ar fi suficientă pentru formarea acestor caracteristici. Deseori, disponibil la pacienții vârstnici cu deshidratare din diverse motive (insuficienta a tractului gastrointestinal, proces neoplazic, tratament medical cu diuretice) restricționează procesele exsudație în alveolele și, prin urmare, gradul de infiltrare perturbat pulmonare. Pe de altă parte, în vârstă dificil de interpretat identificat fără echivoc de auscultație și percuție simptome datorate bolii de fond prezența (insuficienta cardiaca, tumora pulmonare, boli pulmonare obstructive cronice - BPOC). De exemplu, în percuție pneumonie dullness este dificil să se distingă de atelectazie, respirație bronșică cu șuierătoare se poate datora porțiunii pnevmoskleroticheskogo prezenței, raluri umede pot auscultated fin în prezența insuficienței ventriculare stângi. date auscultatorie este cea mai interpretarea greșită frecventa cauza de overdiagnosis clinice de pneumonie la vârstnici.
Tusea, neproductivă sau cu separarea sputei, este o manifestare frecventă a pneumoniei, cu toate acestea, în cazul pacienților slăbiți cu opresiunea reflexului tusei (accident vascular cerebral, boala Alzheimer) pot fi absenți.
Un semn caracteristic al pneumoniei este lipsa de respirație, care poate fi una dintre principalele (și uneori singurele) manifestări ale acesteia la vârstnici.
Febra cu pneumonie la vârstnici și vârsta senilă există destul de des (75-80 la sută), deși în comparație cu pacienții mai tineri boala este mult mai probabil cu temperatură normală sau chiar scăzută, ceea ce este mai puțin favorabilă prognosticului.
Frecvente manifestări ale pneumoniei la vârstnici sunt tulburări ale sistemului nervos central sub formă de apatie, somnolență, inhibiție, pierderea poftei de mâncare, confuzie, până la apariția unei afecțiuni comorbide. Această simptomatologie, în special rapid dezvoltată, determină medicul să suspecteze o tulburare acută a circulației cerebrale [2, 3]. În unele cazuri, primele manifestări ale pneumoniei sunt o întrerupere bruscă a activității fizice, dezvoltarea apatiei, pierderea interesului pentru mediu, refuzul de a mânca și incontinența urinară. Astfel de situații sunt uneori interpretate eronat ca o manifestare a demenței senile.
Din manifestările clinice ale pneumoniei la vârstnici, pot apărea decompensarea bolilor de fond. Astfel, la pacienții cu BPOC manifestări clinice de pneumonie pot fi caracterizate prin tuse, apariția insuficienței respiratorii, care poate fi considerată ca fiind în mod eronat exacerbarea bronșitei cronice. Odata cu dezvoltarea pneumoniei la un pacient cu insuficienta cardiaca congestiva, aceasta din urma poate progresa si deveni refractara la tratament. Manifestările clinice ale pneumoniei pot fi, de asemenea, decompensare cu dezvoltarea diabetului zaharat cetoacidoză la pacienții diabetici vârstnici, semne de insuficiență hepatică la pacienții cu ciroză, dezvoltarea sau progresia insuficienței renale la pacienții cu pielonefrita cronică.
Leucocitoza poate fi absentă la o treime din pacienții cu pneumonie, care este un semn prognostic nefavorabil, în special în cazul unei schimbări a neutrofilelor. Aceste modificări de laborator nu au caracteristici specifice vârstei.
Etiologia pneumoniei comunitare
Clasificarea, care reflectă cel mai bine caracteristicile cursului de pneumonie comunitară și care permite fundamentarea terapiei etiotrope, este construită pe principiul etiologic. cu toate acestea, în practică, clarificarea etiologiei pneumoniei nu este foarte realistă datorită lipsei informativității și a duratei considerabile a studiilor microbiologice tradiționale. În același timp, tratamentul medical al pneumoniei trebuie început urgent în stabilirea unui diagnostic clinic. În plus, conform datelor noastre, în 35% dintre pacienții cu pneumonie comunitară nu există tuse productivă în stadiile incipiente ale bolii (la vârstnici - în 50% din cazuri și mai mult).
În unele cazuri (20-45 la sută), chiar și în prezența unei probe de spută adecvată nu este posibilă izolarea agentului cauzal [4]. Astfel, diagnosticul etiologic al pneumoniei bazate pe alocarea agentului patogen din sputa nu poate fi stabilită în practica clinică de rutină la majoritatea pacienților, și bacteriemie în pneumoniei comunitare are loc nu mai mult de 25 la suta din cazuri. Astfel, abordarea primar la tratamentul pneumoniei comunitare este o selecție empirică de agenți antibacterieni, care ar trebui să se bazeze pe studii farmakoehpidemiologicheskih.
Pneumonia comunitară poate provoca aproape toate microorganismele patogene cunoscute. cu toate acestea, etiologia bolii este de obicei direct legată de microflora normală a tractului respirator superior. Conform studiilor farmaco-epidemiologice desfășurate în ultimii ani în străinătate, cea mai frecventa cauza de pneumoniei comunitare la pacienți din toate grupele de vârstă este pneumococ (Streptococcus pneumoniae) [5-7], care reprezintă 30 la sută sau mai multe din cazuri. A doua frecvență (8-25 procente) de activator este Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae). bacterii atipici (micoplasme și Chlamydia) a luat locul trei, cu toate acestea, ele apar mai ales la pacienții tineri și de vârstă mijlocie. Pentru pacienții vârstnici, acești agenți patogeni nu sunt caracteristici. Alte microorganisme - stafilococi, bacterii gram-negative, legionella - sunt detectate cu o frecvență de 5-7 procente.
Pe baza imaginii clinice a bolii și a datelor de examinare a pacientului, nu este posibil să se evalueze etiologia pneumoniei, deși luând în considerare factorii predispozanți sau complicațiile care apar, este posibil să se facă o ipoteză despre agenții patogeni probabili. Aceasta poate avea o importanță decisivă în alegerea agentului antibacterian optim.
Medicamente antibacteriene utilizate pentru tratarea pneumoniei dobândite în comunitate
Penicilină. Este foarte activ împotriva celui mai frecvent patogen al pneumoniei comunitare - S.pneumoniae. În ultimii ani sa înregistrat o creștere a rezistenței pneumococilor la penicilină, iar în unele țări nivelul de rezistență atinge 40%. care limitează utilizarea acestui medicament [8]. Benzilpenicilina prezintă activitate naturală împotriva stafilococilor, deși frecvența tulpinilor care produc b-lactamază și inactivarea medicamentului este mai mare de 50%. Benzilpenicilina nu este activă împotriva agenților patogeni frecvenți de pneumonie la vârstnici - o tijă hemofilă și alte bacterii gram-negative.
Aminopeniciline (ampicilină, amoxicilină). Caracterizate printr-un spectru mai larg de activitate decât benzenpenicilinele, ele nu sunt stabile față de b-lactamazele stafilococilor și bacteriilor Gram-negative. Amoxicilina are un avantaj față de ampicilină, deoarece este mai bine absorbit în tractul gastro-intestinal, mai puțin admis și mai bine tolerat. Amoxicilina poate fi utilizată cu un curs ușor de pneumonie în ambulatoriu și la vârstnici fără patologie concomitentă.
Aminopenicilinele protejate - amoxicilină / clavulanat. Spre deosebire de ampicilină și amoxicilină, medicamentul este activ împotriva tulpinilor de bacterii care produc b-lactamaze inhibate de clavulanat, care face parte din acesta. Amoxicilina / clavulanatul este foarte activă împotriva majorității agenților patogeni ai pneumoniei comunitare dobândite la vârstnici, inclusiv anaerobe. În prezent, este considerat un medicament principal în tratamentul infecțiilor din comunitate ale tractului respirator. Prezența formei parenterale permite utilizarea medicamentului la pacienții spitalizați cu pneumonie severă. Pentru a reduce costul tratamentului, este recomandată terapia pasului, i. înlocuirea secvențială a formei parenterale prin administrare orală pentru a obține un efect clinic inițial pentru a finaliza cursul complet al tratamentului.
Cefuroximă și cefuroximă axetil. Se referă la cefalosporinele din a doua generație. Spectrul de acțiune este aproape de amoxicilină / clavulanat, cu excepția microorganismelor anaerobe. Tulpinile de pneumococ, rezistente la penicilină, pot fi, de asemenea, rezistente la cefuroximă. Împreună cu amoxicilină / clavulanat de medicamente sunt considerate ca tratament de prima linie a pneumoniei comunitare la vârstnici - cefuroxim axetil în practica ambulatoriu, cefuroxim la pacienții spitalizați.
Cefotaximă și ceftriaxonă. Se referă la cefalosporinele parenterale din a treia generație. Acestea sunt foarte active împotriva majorității bacteriilor gram-negative și a pneumococilor, inclusiv a tulpinilor rezistente la penicilină. Acestea sunt medicamentele de alegere în tratamentul pneumoniei severe la vârstnici. Ceftriaxona este medicamentul optim pentru tratamentul parenteral al pacienților vârstnici cu pneumonie la domiciliu din cauza confortului administrării - o dată pe zi.
Macrolide. În prezent, considerat ca agent de lider în tratamentul pneumoniei comunitare non-severă la copii și fluxul de pacienți tineri și de vârstă mijlocie din cauza activității lor ridicat împotriva Mycoplasma și Chlamydia, împreună cu agenții patogeni tipice bacteriene.
cu toate acestea, la pacienții vârstnici, importanța macrolidelor este limitată datorită caracteristicilor spectrului de agenți patogeni. În plus, în ultimii ani sa înregistrat o creștere a rezistenței pneumococilor și a tijei hemofilice la macrolide [9]. Macrolidele la vârstnici trebuie prescrise în pneumonia severă în asociere cu cefalosporinele din a treia generație.
Aminoglicozidele. Nu acționați asupra patogenului principal al pneumoniei comunitare - S.pneumoniae. au o activitate slabă împotriva altor agenți patogeni cunoscuți - H. influenzae. K. pneumoniae. Adesea, utilizarea aminoglicozidelor în practica ambulatorie pentru tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate trebuie considerată eronată.
Fluorochinolone. Formulările I generație (ciprofloxacina și ofloxacina) nu au găsit aplicare largă în tratamentul pneumoniei datorita activitatii reduse impotriva agentului cauzal principal - S.pneumoniae. Noua generație de medicamente fluoroquinolonă au o activitate mai mare împotriva acestui agent patogen, și, prin urmare, considerată ca potențial agent de conducere pentru pneumonie, cu toate acestea, este nevoie de cercetări suplimentare. În țara noastră, a fost înregistrat un medicament din acest subgrup, grepafloxacin. În etapa a studiului clinic este încă un număr de medicamente - moxifloxacină, gatifloxacină, klinafloksatsin, gemifloxacină.
Programul terapiei empirice cu antibiotice
Aceste scheme sunt în concordanță cu recomandările pulmonologilor din Europa și a societății cu boli infecțioase din America de Nord [5, 10].
Înainte de inițierea tratamentului cu antibiotice la toți pacienții spitalizați este necesar un gard două probe de sânge pentru studii de cultură de sânge și de colectare a sputei (dacă este cazul) pentru microscopie colorate de culoare de droguri de cultură și abjecției. În ambulatoriu, un studiu bacteriologic al sângelui și al sputei este impracticabil.
În cazul pneumoniei fără complicații comunitare, tratamentul cu antibiotice poate fi finalizat după realizarea unei normalizări stabile a temperaturii corpului (în decurs de 3-4 zile). Prin această abordare, durata tratamentului este, de obicei, între 5 și 10 zile. Cu pneumonie stafilococică, se recomandă o terapie antimicrobiană mai lungă - în decurs de 10-14 zile. Durata terapiei complicate pneumoniilor antibacteriene în vârstă determinate în mod individual, de exemplu, abces pneumonie, este efectuată de preferință timp de 14-21 zile, iar la atingerea original modificarea efectului antibiotic în durata tratamentului menționat este impracticabilă.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: