Asociația Rusă a Specialiștilor în Infecția Chirurgicală
TERAPIA ALGORITMANTIMICROBIALĂ
Proiectul a fost elaborat de un grup de lucru.
Algoritmul terapiei antimicrobiene a sepsisului
Luând în considerare datele privind imbunatatirea rezultatelor pentru terapia cu antibiotice adecvate precoce, antibiotice pentru sepsis ar trebui să fie numit urgent clarificarea nosologică după diagnostic și înainte de rezultatele testelor bacteriologice (terapie empirică). După primirea rezultatelor studiilor bacteriologice regim terapiei cu antibiotice poate fi ajustată pentru a reflecta microflorei selectat și sensibilitatea sa la antibiotice.
Diagnosticul etiologic al sepsisului
Diagnosticul microbiologic al sepsisului este esențial în alegerea regimurilor adecvate de tratament cu antibiotice. Rezultatele terapiei etiotropice pentru sepsis sunt mult mai bune decât cele empirice, adică atunci când alegerea unui antibiotic este efectuată cu un agent patogen neidentificat. În consecință, nu trebuie acordată mai puțină atenție diagnosticului microbiologic adecvat de sepsis decât alegerii regimului de tratament.
Sub cerințe stricte pentru materialul gard adecvat și utilizarea tehnicilor moderne de microbiologie hemocultura pozitiva in sepsis este observată la mai mult de 50% din cazuri. Izolarea microorganismelor din sînge (lichid normal steril) este de obicei suficient pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Când selectați un tipic agenți patogeni, cum ar fi Staphylococcus aureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, ciuperci, suficient pentru un diagnostic de o cultură de sânge pozitiv. Cu toate acestea, alocarea de microorganisme care sunt saprofite pielii și pot contamina proba (Staphylococcusepidermidis) alte coagulazo-negativi stafilococii difteroizii) pentru a confirma adevărata bacteriemie necesită două culturi pozitive în sânge. Metode moderne automatizate hemoculturilor de investigare (de exemplu, sistem Bactec / Alert) permit fixarea creșterea microorganismelor în termen de 6-8 ore de incubare (24 ore), care permite chiar 24-48 ore pentru a obține o identificare exactă a agentului patogen.
Pentru a efectua o diagnosticare microbiologică adecvată a sepsisului, trebuie respectate cu strictețe următoarele reguli:
1. Sânge pentru cercetare ar trebui să fie luate înainte de antibiotice sunt prescrise. Dacă pacientul primește deja o terapie antibacteriană, atunci, dacă este posibil, antibioticele trebuie anulate cel puțin 24 de ore, după care se iau sângele. Dacă nu este posibilă anularea antibioticelor, sângele trebuie luat imediat înainte de administrarea ulterioară a medicamentului.
4. Este mai optimă utilizarea flacoanelor comerciale standard cu medii nutritive pregătite, mai degrabă decât a fiolelor cu medii nutritive acoperite cu sticle de bumbac-flacon preparate în laborator. În primul rând, mediul de pregătire în laborator nu este suficient standardizat, iar frecvența de izolare a microorganismelor din sânge în timpul utilizării lor este semnificativ mai mică. În al doilea rând, când se deschide capacul flaconului și se introduce un eșantion de sânge din seringă, există pericolul contaminării mediului nutritiv de către microflora aerului. În plus, presiunea negativă este creată în flacoane comerciale, ceea ce asigură primirea unei cantități strict definite de sânge fără contact cu mediul (folosind un sistem tranzitoriu cu ace pe capetele opuse ale cateterului).
5. Eșantionarea de sânge din vena periferică trebuie efectuată cu asepsie atentă. Pielea din zona venipuncturii este tratată cu o soluție de iod sau povidonă-iod prin mișcări concentrice de la centru la periferie timp de cel puțin 1 minut. Imediat inainte de gard, pielea este tratata cu alcool 70%. Atunci când efectuați venepunctură, folosiți mănuși sterile. Capacul flaconului cu mediul este tratat cu alcool. Se colectează 10 ml de sânge pentru fiecare probă.
Argumentarea regimurilor de terapie empirică antimicrobiană pentru septicemie
Recomandările pentru alegerea unui regim empiric pentru tratamentul sepsisului ar trebui să se bazeze pe următorii factori principali:
• Spectrul de agenți patogeni presupuși în funcție de localizarea focalizării primare (Tabelul 1);
• Nivelul de rezistență a agenților patogeni nosocomiali în funcție de monitorizarea microbiologică1;
• Condițiile de apariție a sepsisului sunt bazate pe comunitate sau nozocomiale;
• Severitatea infecției, evaluată prin prezența insuficienței multiple a organelor sau APACHE II.
Din nefericire, prin abordarea empirică, suntem obligați să recomandăm antibioticele deja în prima etapă a terapiei cu un spectru larg de activitate, uneori în combinație, având în vedere lista extensivă de potențiali agenți patogeni cu sensibilități diferite. Atunci când focalizarea primară în cavitatea abdominală și orofaringe este localizată, este de asemenea necesar să se înțeleagă participarea microorganismelor anaerobe la procesul infecțios. O judecată mai definitivă despre etiologia sepsisului este posibilă în cazurile de bacteremie după splenectomie și bacteremie asociată cateterului.
Agenții cauzali ai sepsisului pot fi bacterii și ciuperci, cei mai mulți reprezentând> 95% din cazuri. În prezent, în majoritatea instituțiilor medicale multidisciplinare, frecvența septicei gram-pozitive și gram-negative este aproximativ egală. Există o legătură clară între localizarea focarelor de infecție și natura microflorei care declanșează procesul inflamator infectat (Tabelul 1). Un factor important care determină etiologia sepsisului este participarea la procesul septic al intestinului. Tulburarea microcirculației duce la permeabilitatea patologică a membranei mucoase, care este însoțită de translocarea bacteriilor și a endotoxinelor lor în sistemul portal și apoi în sistemul de circulație generală.
Creșterea speranței de viață a persoanelor care au suferit stări critice, popularitatea schemelor combinate terapia cu antibiotice și noi medicamente cu spectru larg a dus la apariția în ultimii ani, în special rar găsit microorganisme, cum ar fi Enterococcusfaecium, Stenotrophomonasmaltophilia, Flavobacteriumspp. In departamentele de transplant si oncologie este nici o excepție sepsis cauzate de fungi (de obicei Candidaspp.)
Etiologia prezumtivă a sepsisului în raport cu localizarea focusului primar
Localizarea focalizării primare
Mai rar - Enterococcus spp. Candida spp.
Modul de selectare rațională a terapiei antibacteriene a sepsisului este determinată nu numai localizarea infecției sursei (focalizare), ci și condițiile de infecție (nosocomiale sau dobândite în comunitate). Dacă există motive de a considera natura dobândită în comunitate a infecției, tratamentul de alegere poate fi cefalosporinele III generație (cefotaxim, ceftriaxon (Lendatsin, Rocephin) sau fluorochinolone. Au o nouă generație de medicamente, printre acestea din urmă avantaj (levofloxacin, moxifloxacina) având activitate mai mare împotriva bacteriilor gram-pozitive. Acceptabile utilizarea cefalosporinelor II generație sau aminopeniciline protejate (amoxicilină / clavulanat (Amoksiklav), ampicilină / sulbactam) în combinație cu un aminoglicozid s. Având în vedere probabilitatea mare a surselor cefalosporinelor abdominale și infecție levofloxacin este recomandabil să se combine cu metronidazol (vezi Tabelul 2).
Datorită volumului mare, acest material este plasat pe mai multe pagini:
1 2 3
Trimiteți-le prietenilor: