... rupturi ale mușchiului inimii nu ar trebui să fie percepute ca un fenomen rar, exotic.
Ruptura miocardului este una dintre cele mai grave complicații ale perioadei precoce a infarctului miocardic.
Toate rupturile miocardice trebuie împărțite în (1) discontinuități ale peretelui liber și (2) rupturi interne. Acestea din urmă includ la rândul lor (2.1) rupturi ale septului interventricular și (2.2) rupturi ale mușchilor papilari.
Mecanismul efectelor lor asupra hemodinamicii sistemice diferite: ruptura de perete liber de multe ori duce la tamponada cardiacă, în timp ce cu ruptură septal ventricular are loc de manevră de sange de la ventriculului stang la dreapta, iar la pauză mușchilor papilari - insuficiență mitrală severă.
Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng este dezvăluită în 0,8-6,2% din cazurile de o perioadă acută de infarct miocardic. După insuficiența de pompare, aceasta este cea mai frecventă cauză de deces, reprezentând 15% din modelul de mortalitate după infarctul miocardic. Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng are loc de obicei cu infarct miocardic care implică cel puțin 20% din peretele ventricular.
Există două vârfuri ale timpului în care se rup peretele liber al ventriculului stâng. primele 24 de ore și 3-5 zile, adică putem vorbi despre (1) timpuriu și (2) pauze târzii. pauze timpurii asociate cu procesul inițial de evoluție, cu un atac de cord nu a avut loc încă depunerea de colagen zona cicatrice, mai târziu - cu răspândirea unui atac de cord pe tesutul adiacent.
Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng este cel mai frecvent observată (1) la pacienții cu primul infarct miocardic, (2) la vârstnici și (3) la femei.
Alți factori de risc includ (1) hipertensiune în faza acută a infarctului miocardic, (2) absența anginei înaintea infarctului, (3) lipsa circulației colaterale în miocard, și (4) Q dinți pe ECG, (5) utilizarea de corticosteroizi sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și (6) terapie trombolitică mai mult de 14 ore după un infarct miocardic (în același timp, în ciuda faptului că crește riscul de ruptură de miocard cu tromboliza tardiv, terapia trombolitică în timp util reduce riscul rupturii).
În plus față de perioada critică de infarct miocardic, rupturile peretelui liber al ventriculului stâng sunt descrise ca fiind o complicație rară a stresului EchoCG cu dobutamină. Am descris, de asemenea, rupturile miocardice urmate de tamponada cardiacă și dezvoltarea șocului cardiogen atunci când inima este rănită de un conducător în timpul angiografiei coronare. Această complicație rară este, de asemenea, observată ocazional după intervenții chirurgicale și proceduri medicale invazive, leziuni și infecții.
Manifestările clinice sunt diverse și depind în primul rând de (1) localizarea și (2) mărimea rupturii. De obicei, un pacient moare brusc sau rapid din tamponada cardiacă și / sau din disocierea electromecanică. Condiția este rar diagnosticată în timpul vieții. Cu toate acestea, uneori, acest decalaj este subjugat. Acest lucru se poate întâmpla în acele cazuri în care trombul închide gaura formată și peretele desprins este rupt treptat, "lipit" de pericard și astfel ruptura se închide. Dacă starea este recunoscută, există o șansă de a efectua un tratament chirurgical al unui astfel de pacient.
În cele mai multe cazuri, ruptura peretelui liber al ventriculului stâng se manifestă prin șoc cardiogen sau hipotensiune severă, cu pierderea conștiinței sau fără ea. Adesea, o astfel de pauză este precedată de o creștere accentuată a durerii, a greaței, a vărsăturilor; pe electrocardiogramă apare adesea o creștere a segmentului ST.
Ruptura acuta a peretelui liber al ventriculului stang este aproape intotdeauna fatala. Cu toate acestea, în fluxul subacut, există încă loc de intervenție, dar acest lucru este mai puțin frecvent. Dimensiunile acestui lacrim de perete nu sunt atât de mari și pot fi parțial trombozate. Prin urmare, sângele umple lent pericardul, iar imaginea clinică a hemotomponadei crește treptat, în ore și chiar zile. Uneori acest lucru poate duce la formarea de pseudoaneurizme
De obicei, mediana perioadei de la momentul infarctului miocardic până la diagnosticul de pseudoaneurism este de 3,9 luni. În primele 6 luni după formare, există o probabilitate de rupere a unui anevrism fals. De multe ori, atunci când această versiune a tamponadă în prim-planul sindromului durerii, care apare în câteva ore înainte de debutul tamponada, și asociată cu răspândirea unei treptat în grosimea miocardului a peretelui inimii și neliniștea prin înmuiere cu sânge.
Ruptura peretelui anterior este, de obicei, caracterizată de o perturbare mai acută a hemodinamicii și un rezultat catastrofal. Ruperea zidurilor posterioare și a celor mai sensibile duce adesea la formarea de pseudoaneuriste. Teoria acceptată privind formarea pseudoaneurismelor este că ruptura miocardului este limitată de foile pericardice care au existat înainte de aceasta.
Tulburările septului interventricular apar în 1-2% din cazurile de infarct miocardic și în 12% din toate tipurile de ruptură miocardică. În general, complicația survine în ziua 1-5 de atac de cord. Se crede că pacienții care petrec tromboliza, ruptura septal ventricular apare mai puțin frecvent, dar în perioada anterioară a bolii, decât plăceri, care tromboliză nu se realizează. În același timp, există date că incidența rupturilor septului interventricular este redusă tocmai datorită utilizării terapiei trombolitice.
De obicei, pauzele apar în infarctul miocardic interventricular sept peredneperegorodochnom (60%), iar în sotalnyh cazuri cu infarct miocardic cu fund ruptura peretelui zadnebazalnoy sept. când peredneseptalnom miocardic defect septal infarct apare mai aproape de vârful inimii, cu posterior septurilor (inferior) - în bazală. defect septal ventricular apare, de obicei, cu boală arterială coronariană multivasculară severă.
Apariție de descărcare de la ventriculului stâng la dreapta conduce la o reducere drastică a numărului de ejecție a ventriculului stâng precum și pentru a crește volumul de sânge în plămâni, creșterea fluxului sanguin la atriul stâng și ventriculul stâng. Infarctat miocardului ventriculul stâng nu poate face față volumului suplimentar de sânge. Datorită celor de mai sus, ruptura septal ventricular apare starea de deteriorare bruscă a pacientului la dezvoltarea de edem pulmonar și / sau șoc cardiogen.
Un semn al septului interventricular rupt la astfel de pacienți va fi apariția unui zgomot pansistolic brut la stânga de la baza sternului sau între el și vârful inimii. Studiul ecocardiografic confirmă prezența unui șunt și determină cantitatea de sânge care trece prin defect.
Ruptura și detașarea mușchiului papilar determină dezvoltarea regurgitării mitrale severe. Mai des decât pauzele complete, există ruperea capetelor mușchilor papilari. În general, insuficiența mitrală severă cu infarct miocardic se produce în ziua 2-7 a bolii (de la 1 la 14 zile). Trebuie avut în vedere faptul că, de cele mai multe ori, regurgitarea mitrală acută este o consecință a disfuncției acute a mușchiului papilar, mai degrabă decât ruptura sa.
Din punct de vedere clinic, afecțiunea se manifestă prin edem pulmonar și / sau șoc cardiogen. Murmurul caracteristic pansystolic al regurgitării mitrale nu se poate datora unei creșteri acute a presiunii în atriul stâng neimprovenit. În același timp, orice deteriorare a pacientului cu infarct miocardic însoțit de edem pulmonar sau șoc cardiogen, ar trebui să fie exclusă regurgitare mitrala acută. Examinarea cu raze X în astfel de cazuri descoperă rapid congestia pulmonară.
Dacă suspectați o ruptura de perete liber ventricular stâng trebuie să dețină un studiu de ecocardiografie de urgență. La identificarea fluidului din simptomele pericardice si ultrasunete si clinice tamponada pacientul ar trebui să cheltuiască suplimentar puncție preparate pericard duce la efectul inotrop pozitiv (dopamină), și / sau dețin Contrapulsația. Pacientul trebuie transferat imediat la departamentul de cardiochirurgie. pericardiocentezei de urgență se face cel mai bine pe Larry sau Marfanu.
Toate aceste activități (evacuare a fluidului din pericardului și suportul inotrop) au un efect de centură, iar pacientul prezinta chirurgie cardiaca de urgenta, ceea ce îi dă o șansă de supraviețuire. Din păcate, rata mortalității în cazul unei intervenții chirurgicale de urgență pentru ruptura miocardică a peretelui liber al ventriculului stâng rămâne ridicată - până la 60%. Cu toate acestea, aceasta este mai bună decât mortalitatea de 100% în tratamentul medical.
Cu semne de ruptură septală interventriculară, ecocardiografia trebuie efectuată imediat.
Dacă se găsește un șunt de intervenție acut interventricular, ar trebui să fie:
(1) pentru încălcări grave ale hemodinamicii pentru a stabili contrapulsarea intra-aortică;
(2) dacă este necesar, introduceți medicamente cu un efect inotropic pozitiv și / sau vasodilatatoare (nitrați);
(3) transferarea tulburărilor de respirație la ventilația arterială artificială;
(4) să efectueze o angiografie coronariană urgentă, deoarece se demonstrează că revascularizarea urgentă îmbunătățește prognosticul acestor pacienți;
(5) cardiochirurgia ar trebui efectuată urgent dacă pacientul are o stare relativ stabilă de hemodinamică și imediat în caz de șoc cardiogenic.
Insuficiență mitrală acută. însoțită de hemodinamică instabilă, necesită instalarea unui balon intraorattic pentru contrapulsare. Se arată că rata mortalității la astfel de pacienți care beneficiază de terapie medicală atinge 70%, în timp ce în tratamentul chirurgical este de 40%.
Chirurgia cardiacă trebuie efectuată urgent, deoarece există întotdeauna un risc de apariție a șocului cardiogen sau a altor complicații. De obicei, se efectuează o proteză mitrală de urgență, deși există rapoarte despre operațiile de conservare a supapelor din plastic.
Aparent, contrapulsație intra-aortică ar trebui să devină o procedură de rutină în tratamentul insuficienței cardiace acute care rezultă din orice ruptură a ventriculului stâng.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: