Prevalența trombozei venoase profunde și PE nu este cunoscută. În Statele Unite, aproximativ 250.000 de cazuri de tromboză venoasă profundă și peste 197.000 de cazuri de PE sunt diagnosticate anual. Mortalitatea cu PE este de 10-15%.
Tromboza venoasă profundă
Cel mai adesea, venele profunde ale picioarelor sunt trombozate, urmate în ordine descrescătoare
- vase profunde ale mâinilor
- creierul sinusurilor
- vena cavității abdominale
- venele din pelvisul mic
Scopul principal al tratamentului pentru tromboza venoasa este prevenirea PE. Când tromboza venelor proximale ale picioarelor (la nivelul venei popliteale și mai sus), riscul de PE este de 50%. Tromboza venoasă profundă în absența tratamentului în 25% din cazuri se extinde la venele popliteale și femurale.
Patogeneza și factorii de risc
Cauzele trombozei constituie triada Virchowului - o încetinire a fluxului sanguin, o coagulabilitate crescută și deteriorarea peretelui vasului.
În activitatea lui Rosendaal, trombozele sunt considerate boli, care se bazează pe interacțiunea factorilor de risc congenitari și dobândiți.
Pentru factorii de risc congenitale includ Leiden, mutația G20210A protrombină, deficit de proteină C, proteină S și antitrombina III, homocysteinemia și îmbunătățirea factorului de coagulare VIII niveluri.
factori de risc - este imobilitate, chirurgie, traumatisme, sarcina, cancer, prezența anticoagulantelor lupus, contraceptivele orale, obezitate, cateterizare venoasă centrală, și sindromul nefrotic.
Astfel, riscul de tromboza venoasa profunda la femeile care iau contraceptive orale, este de 3:10 000 de femei pe an la femeile cu Leiden mutatie - 5.7 10 000 pe an, iar la femeile cu Leiden mutatie, iau contraceptive orale, aceasta crește până la 28,5: 10.000 pe an.
Imagine clinică
Tulburări clasice pentru tromboza venelor profunde ale membrelor - aceasta este durerea, umflarea și înroșirea. Poate fi o creștere a temperaturii membrelor afectate, sensibilitate, umflare, lărgirea venelor superficiale, înroșire, în cazuri severe - cianoză.
Asemenea simptome clasice ca un simptom Homans (durere în mușchiul gastrocnemian al Dorsiflexia a piciorului, când a tijei este îndoit la un unghi de 30 °), simptom Louvel (a crescut durere cu tuse si stranut) si simptom Levenberg (dureri musculare vitel în timpul comprimării a tensiometru tibiei manșetă) , sunt insensibile și nespecifice. Diagnosticul de tromboza venoasa profunda este confirmată în doar 20-40% dintre pacienții la care este suspectat pe motive clinice. Mai mult, tromboza venoasă profundă apare adesea aproape asimptomatic.
Manifestarea severă a trombozei venoase profunde, care amenință pierderea membrelor, este o flebită albastră dureroasă. De obicei se dezvolta in prezenta tumorilor maligne, trombocitopenie heparin și alte condiții cu crescută de coagulare a sângelui. Când albastru tromboza de durere flebita afecteaza toate membrele vena, ceea ce duce la edem, creșterea presiunii în capilare, ischemie și, eventual, necroză. Această condiție necesită tratament de urgență: ridicare picior, anticoagulantele administrate, precum și ineficiența măsurilor recurs la tromboliza, intervenții chirurgicale sau trombectomie cateter. Odata cu dezvoltarea sindroamelor de tunel, poate fi necesara fasciotomia.
diagnosticare
venografie
Phlebografia este metoda standard pentru diagnosticarea trombozei venoase profunde în picioare. Diagnosticul se face cu defecte de umplere a lumenului vasului. Ruperea vasculară, neplierea sistemului venos profund și fluxul sanguin colateral, indică, de asemenea, tromboza venoasă profundă. Dar, din moment ce flebografia este un studiu invaziv care necesită introducerea mijloacelor radiooptice, a fost înlocuit aproape complet de metode neinvazive.
Ecografia venelor cu compresie
Ecografia venelor profunde cu compresie are o sensibilitate de 95% și o specificitate de 98%. Rezultatele depind puternic de calificarea cercetătorului; sensibilitate
inferior cu tromboză venoasă profundă. Pe tromboza indică incapacitatea de a stoarce o venă cu un traductor de ultrasunete. Dificultăți diagnostice apar la tromboza repetată a venelor profunde ale picioarelor. În aceste cazuri, flebografie nefolositoare, în cazul în care nu original phlebogram și interpretarea cu ultrasunete este complicată de faptul că, de multe ori după ce a suferit tromboză venoasă profundă nu colaps.
Alte metode de diagnostic includ reopletizmografiya, MPT, CT și scintigrafia cu fibrinogen marcat cu 125 I. Studiem valoarea diagnostică a scintigrafiei cu proteine marcate. În particular, sunt utilizate proteine 99m Tc marcate care leagă glicoproteina llb / llla.
Terapia anticoagulantă
Pentru suspectat tromboză venoasă profundă, în absența contraindicațiilor să înceapă imediat un tratament anticoagulant și să continue, în cazul în care diagnosticul este confirmat. Sa demonstrat că heparina / într-o tranziție ulterioară anticoagulantelor indirecte reduce frecvența de propagare și recurența trombozei, comparativ cu tratamentul cu un anticoagulante indirecte. De aceea, tratamentul începe întotdeauna cu heparină normală sau cu greutate moleculară mică urmată de o tranziție la anticoagulante indirecte. Heparina acționează asupra antitrombinei III, intensificând în mod repetat inactivarea trombinei și a factorului Xa sub acțiunea sa. Heparina cu greutate moleculara mica este excretata prin rinichi, deci este contraindicata la insuficienta renala.
Doza de heparină a fost calculată pe baza greutății pacientului (80 unități / kg corp / jet, apoi 18 U / kg / h / w); acest lucru face posibilă atingerea valorilor terapeutice ale APTT mai rapid decât utilizarea unor doze fixe. APTTV ar trebui să fie de 1,5-2 ori mai mare decât cel de control; în care valoarea țintă a APTT depinde de laborator și trebuie să respecte concentrația plasmatică de heparină 0,2-0,4 unități / ml, determinat prin titrare cu sulfat de protamină, sau activitate anti-Xa, înainte de 0,3-0,7 U / ml. Când APTT abatere inițială de la normă (de exemplu, în prezența lupus anticoagulant în sânge) este introdus heparină fără APTT control și ghidat spre alte caracteristici: concentrația de heparină prin titrare cu sulfat de protamină sau nivelul de activitate anti-Xa. Heparinele cu greutate moleculară este administrată s / c într-o doză calculată la greutatea pacientului, precum și controlul de coagulare a sângelui nu este necesară, cu excepția pacienților obezi, copii si femei gravide. Heparinele cu greutate moleculară este mai puțin probabil decât non-fracționat, heparina provoacă trombocitopenie. După începerea tratamentului cu heparină, se adaugă anticoagulante indirecte; în cazul heparinei nefracționate ar trebui să se asigure mai întâi că APTT a ajuns în intervalul terapeutic.
Traversarea între heparină și anticoagulante indirecte trebuie să fie de cel puțin 4-5 zile și MHO înainte de a anula heparina trebuie să fie în intervalul terapeutic de cel puțin 2 zile consecutive, deoarece este necesară pentru epuizarea factorilor de coagulare dependenți de vitamina K. acest timp. Alte anticoagulante sunt inhibitori direcți ai trombinei care au fost studiate la pacienții cu heparina trombocitopenie și inhibitori ai factorului Xa indirecte, cum ar fi fondaparinux. care a fost aprobat de FDA pentru prevenirea trombozei venoase profunde la pacientii dupa o interventie chirurgicala ortopedica. In prezent a fi studiate și alte anticoagulante, cum ar fi inhibitor direct al trombinei pentru administrare orală - dabigatran.
tromboliza
Tromboliza poate fi eficientă în cazul flebitei dureroase albastre, atunci când există o amenințare de gangrenă a extremității. Tromboliticele ar trebui să fie introduse cel mai bine selectiv în vasele membrului afectat prin cateter. În cazuri mai ușoare de tromboză venoasă profundă, utilitatea trombolizei este controversată. Se crede că tromboliza restabilește rapid fluxul venos și reduce riscul de sindrom post-flebită. În acest sindrom, deteriorarea supapelor venoase și creșterea presiunii venoase conduc la umflarea permanentă, ceea ce provoacă, la rândul său, modificări cutanate trofice, durere, în cazuri severe - ulcere.
Sindromul Postflebitichesky se dezvoltă la 30-40% dintre pacienții care au primit doar tratament anticoagulant. Cu toate acestea, atunci când purtați ciorapi elastici exprimate doar în 2-11% dintre pacienți dezvoltă sindromul postflebitichesky. În același timp, deși tromboliza mai repede restabilește întoarcere venoasă, influența sa asupra sindromului de dezvoltare postflebiticheskogo nu a fost dovedită în studii mai mari, în timp ce riscul de sângerare cu tromboliza semnificativ mai mare decât cu un tratament anticoagulant convențional.
Filtrele Cava
Durata terapiei anticoagulante
Durata tratamentului după tromboza venoasă profundă depinde de riscul de recurență. Se demonstrează că se efectuează o terapie anticoagulantă mai lungă, cu atât riscul de tromboză repetată este mai mic. Este necesar să se cântărească riscul de tromboză și riscul de sângerare în timpul tratamentului cu anticoagulante. Într - un studiu, după tratamentul anticoagulant în
timp de 3 luni. riscul de tromboză venoasă profundă repetată după 2 ani a fost de 17,5%, iar după 8 ani - 30%. Totuși, după tratamentul anticoagulant timp de 6 luni. riscul de tromboză repetată a fost de asemenea ridicat. Riscul de tromboza venoasa profunda recurente este cea mai mare după idiopatică tromboză venoasă profundă, tromboză la factori de risc constant, trombofilie și tumori maligne.
După tromboza venoasă profundă pentru prima dată, se recomandă utilizarea warfarinei timp de 3-6 luni. cu menținerea MHO de la 2 la 3. Terapia anticoagulantă mai lungă este indicată numai în cazuri individuale. Într-un studiu randomizat PREVENT, în urma unui tratament standard cu terapie anticoagulantă completă, pacienții au primit în mod continuu warfarină la o doză mică (MHO 1,5 la 2) sau la placebo. În grupul cu warfarină, au existat mai puține tromboze repetate, iar riscul de sângerare a fost acceptabil. Poate că această abordare va intra în cele din urmă în recomandări pentru tratamentul trombozei venoase profunde.
Tromboza venoasă profundă a tusei
Acest diagnostic este dificil de pus, deoarece sensibilitatea majorității metodelor pentru tromboza venoasă profundă este mică. În studii mari se demonstrează că, cu tromboza venoasă profundă anticoagulantă, terapia anticoagulantă nu este necesară, observarea dinamică suficientă cu ecografie repetată de două ori pe săptămână timp de 2-3 săptămâni. Cu toate acestea, cu răspândirea trombozei la nivelul venei popliteale și mai sus (care apare în 20-30% din cazuri), sunt necesare anticoagulante. Cu tromboza venoasă profundă, însoțită de manifestări clinice, sunt prescrise anticoagulante deoarece acestea reduc riscul de recurență.
Tromboflebita de vene superficiale
Tromboflebita de vene superficiale nu necesită terapie anticoagulantă, deoarece riscul de PE este foarte mic. Terapia anticoagulantă este inițiată dacă tromboza se extinde la venele adânci.
Tromboza venelor profunde ale mâinilor
Cele mai frecvente cauze sunt cateterizarea venoasă centrală și implantarea stimulatorului cardiac. Tromboza poate fi asimptomatică, însoțită de umflarea mâinii sau sindromul venei cava superioare. Într-un studiu, aproximativ o treime dintre pacienți au dezvoltat PE. Alte cauze ale trombozei venoase profunde sunt sindromul de apertură toracică superior, sindromul Paget-Shreter (tromboza traumatică acută) și trombofilia. În absența contraindicațiilor, se administrează terapie anticoagulantă. Tromboliza este indicată pentru umflarea severă a brațului și a sindromului veno-vag superior; În plus, tromboliticele sunt utilizate pentru tromboza cateterului venos.
Trimiteți-le prietenilor: