V CONFERINȚA ONCOLOGICĂ RUSĂ
TERAPIA DE RADIAȚIE A PACIENȚILOR CU CANCER DE SANĂ
DV Kudryavtsev, Yu.V. Gumenetskaya
MRSC RAMS, Obninsk
Baza pentru utilizarea radiației ionizante pentru tratamentul bolilor oncologice este capacitatea sa de a provoca daune în structura chimică a moleculelor. Cea mai importantă țintă în acest sens este acidul deoxiribonucleic (ADN). Deteriorarea ADN-ului prin radiații ionizante determină pierderea capacității celulei de a-și continua suportul de viață sau de a reproduce descendenții viabili. Cele mai sensibile la radioterapie sunt țesuturile proliferative rapid, care includ tumori. Aceasta se datorează prezenței în ele a unui număr semnificativ de celule care se află în faza ciclului mitotic. În această fază, celulele sunt cele mai sensibile la radiații.
În împărțirea lent țesuturi, care includ țesuturi ale corpului uman cel mai, numărul mare de celule sunt în interfază (faza de repaus) și daune cauzate de radiații ionizante sau au timp pentru a recupera manifestata la sfarsitul perioadelor. Din acest motiv, avem un interval terapeutic, care determină utilizarea radioterapiei pentru tratamentul bolnavilor cu boli oncologice.
Poate că nici una dintre localizările cancerului nu poate fi considerată atât de dificilă pentru a alege un tratament rațional și adecvat, care este cancerul de sân. Acest lucru se datorează unei varietăți extraordinare de variante și manifestări clinice ale bolii și, prin urmare, trebuie să fie luate în considerare atunci când se planifică tratamentul numeroși factori, dintre care fiecare poate fi decisiv în prognosticul bolii și, în consecință, soarta pacientului.
Radioterapia este una dintre principalele componente ale tratamentului complex al pacienților cu cancer mamar. Aplicarea sa depinde de câțiva parametri
1. Boala Paget. la care o leziune a mamelonului sau areolei, mult timp considerate boli non-cancer, dar in perioada de aproximativ 30 de ani este o condiție menționată ca patologia cancerului. Prognosticul este determinat de prezența metastazelor regionale sau îndepărtate (în absența lor, tratamentul chirurgical fără efecte suplimentare). Boala se caracterizează printr-un curs relativ favorabil.
2. Forma nodală: este definită o tumoare cu limite clare, fără legătură cu pielea. Pe mamografi, mărimea tumorii coincide cu dimensiunea palpării; nu există nici o componentă infiltrativă.
Forma 3.Infiltrativnaya: tumora definită fără limite clare, în cele mai multe cazuri asociate cu pielea sau mamelonului, areolei, sau fascia mușchiul pectoral majore. Relația este determinată în poziția predominantă cu un mușchi pectoral tensionat. Dimensiunile pe mamografe sunt mai mici decât pentru palpare (datorită prezenței unei componente infiltrative). Această formă de cancer de sân este o indicație pentru radioterapie.
formă de 4.Izyazvlennaya: tratament start optim cu radioterapie, în care ciuma sau prelungită (aproximativ 70%) sau eliminate. Dacă începeți cu o operație medicală, atunci există un risc crescut de infecție în rană și, ca rezultat, vindecarea prin tensiune secundară.
5. Formă inflamator-edematică: 70% dintre pacienți au metastaze subclinice. De obicei, tratamentul începe cu polihemoterapia neoadjuvantă (PCT), după care radioterapia este administrată în conformitate cu un program radical cu cursuri PCT obișnuite. Prognoza este extrem de nefavorabilă.
6.Vospalitelnaya forma: la femeile tinere în ultimele luni de sarcină, are loc la temperaturi ridicate, și, prin urmare, această formă este adesea numit „rozhepodobny“ sau cancer „mastitopodobny“. Tratament: PCT și radioterapia. Prognoza este, de asemenea, extrem de nefavorabilă.
II. Caracteristici histologice și biologice.
1. Tip neinvaziv.- in situ, nu trece dincolo de membrana bazală;
- lobular, în 50% din cazuri există o creștere multicentrică; rezecția sectorială nu este radicală. Este de 10-15% din toate cazurile de cancer mamar;
- In-flow, în 70% din cazuri, are distribuție imprevizibilă de-a lungul canalelor.
- infiltrativ lobular (5-10%), adesea însoțită de o creștere multicentrică;
- cancerul intracapsular infiltrativ (75-80% din cazuri), este predispus la recurența locală;
- cancerul medular (5-7%);
- cancer coloidal (3%). Este o formă mai rară, dar relativ favorabilă;
- carcinom tubular (2%).
III. Dimensiunea concentrației primare, prevalența ganglionilor limfatici regionali. T1 - o tumoare mai mică de 2 cm În 10% din cazuri există o leziune a ganglionilor limfatici regionali, mai mult de 5 ani trăiesc 86% dintre pacienți; T2 - tumora de la 2 la 5 cm; ganglionii limfatici regionali sunt afectați în 16% din cazuri, mai mult de 5 ani, 70% din pacienți trăiesc; T3 - dimensiunea tumorii 5-10 cm, incidența l / y - 20%, la cinci ani, trăiește aproximativ 62% dintre pacienți. T4 - 10 cm, de orice dimensiune, asociate cu peretele toracic (coaste, mușchi intercostal), cu metastaze tumorale intradermice satelit, edemul țesutului mamar clinic, pielea sub formă de „coajă de portocală“. Dimensiunea tumorii corespunzătoare T2-T4 este o indicație directă a radioterapiei. N0 - nu există metastaze în ganglionii limfatici axilari. Rata de supraviețuire de cinci ani, indiferent de dimensiunea concentrației primare, este de 70-75%. N1 - leziuni ale ganglionilor limfatici singulare axilare, neconcordante între ele și țesuturile înconjurătoare. N2 - ganglionii limfatici subraț sau conglomerat determinat metastaze de pregătire în fapt, în ganglionii limfatici situate între mici și mari mușchii pectorali (ganglioni limfatici Rotter). N3 - metastaze în ganglionii limfatici subclavici sau parasteriali. În prezența leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici regionali, rata de supraviețuire pe cinci ani scade la 25-30%. Înfrângerea ganglionilor limfatici regionali este o indicație directă pentru radioterapie. M1 - prezența metastazelor îndepărtate, inclusiv în ganglionii limfatici supraclaviculare.
IV. Grad de diferențiere. G1 - tumori foarte diferențiate. Rata medie de supraviețuire pe cinci ani este de 56%. G2 - tumori diferențiate moderat. G3 - cancere anaplazice. Rata de supraviețuire de cinci ani este de aproximativ 33%. Cu cât gradul de diferențiere al tumorii este mai mic, cu atât este mai mare malignitatea.
V. Domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale.
Odată cu reducerea volumului de intervenție chirurgicală (operații de conservare a organelor), rolul de metode suplimentare de tratament (inclusiv adjuvant), inclusiv radioterapia, crește.
Așa cum s-a menționat mai sus, o abordare integrată este aproape întotdeauna utilizată pentru a trata cancerul mamar, adică radioterapia în diferite combinații poate fi combinată cu o metodă chirurgicală, chimioterapie, terapie hormonală.
Atunci când radioterapia, efectuată de un pacient pentru cancerul de sân, în funcție de obiective, radiația poate fi supusă următoarelor domenii:
- Glanda mamară (atunci când este tratată pe dispozitive gamma-terapeutice din câmpuri tangențiale opuse, pe acceleratoare electronice dintr-un câmp anterior). Energia electronului este de 15-20 MeV);
- ganglioni limfatici axilari. Iradierea, indiferent de aparat, se efectuează dintr-un câmp înainte;
- ganglioni limfatici sub- și supraclaviculare cu captarea picioarelor musculare de cap. Iradierea este, de asemenea, realizată din câmpul direct spre înainte. Pentru prevenirea pulmonitei radiace în regiunea vârfului plămânului, se recomandă iradierea fasciculului de electroni cu energie de 12-15 MeV.
Iradierea ganglionilor limfatici din zonele axilare, subclaviene și supraclaviculare poate fi de asemenea efectuată dintr-un singur câmp.
- ganglionii limfatici parasteriali localizați în spațiile intercostale 1-6 de-a lungul liniilor parastrale. Pentru prevenirea esofagitei radiace, se recomandă iradierea unui fascicul de electroni cu o energie de până la 15 MeV
În ceea ce privește calendarul și obiectivele, radioterapia este împărțită în următoarele tipuri.
1. Preoperator.
a) fracțiuni intensive mari se efectuează la 12 RPM Gy o dată pe glanda mamară și 10 Gy la axilă sau ROD 6 Gy zi înainte de ODS 24 Gy la glanda mamară și 18 Gy la axilă sau fracția de mijloc în ROD 4-5 Gr zilnic până la SOD 20 Gy în aceleași zone. Scopul cursuri de scurtă durată - distrugerea sau deteriorarea celulelor maligne cele mai la periferia tumorii este cauza recurenței locale datorită dispersării în plaga chirurgicală și metastaze la distanță din cauza tumorilor leziuni permanente în timpul intervenției chirurgicale. Cu alte cuvinte, radioterapia preoperatorie îmbunătățește condițiile ablatice în tratamentul chirurgical.
b) Cursul amânat se efectuează de obicei în modul tradițional în RPM 2 Gy la SOD 40-46 Gy. Tratamentul chirurgical se efectuează după ce reacțiile de radiații s-au diminuat, de obicei în trei săptămâni, dar nu mai târziu de patru, după ce se continuă creșterea tumorală. Se urmăresc două obiective: îmbunătățirea condițiilor de ablație și transferarea de la forma inoperabilă la operabil, de exemplu de la T4 la T3-2.
2.Posleoperatsionnaya efectuate în două sau trei, în cazul extrem, la patru săptămâni după operație, de obicei, în mod tradițional 2 Gy la sod 46-50 Gy sau 3 Gy pentru ROD SOD 36-42 Gy. Scopul acestei terapii radiatii - distrugerea celulelor maligne rămase în funcțiune, impactul la ganglionii limfatici regionali, care nu sunt îndepărtate în timpul intervenției chirurgicale (de exemplu, parasternal) și iradiere profilactice ganglionilor limfatici supraclaviculari. Indicațiile pentru acest curs de radioterapie pot fi, de asemenea, îndoieli cu privire la natura radicală a tratamentului chirurgical efectuat.
3. Operația intraoperatorie este utilizată pentru operațiile de conservare a organelor pe glanda mamară la T1-2N0-1M0. Patul tumorii îndepărtate este iradiat cu un fascicul de electroni în RPM de 15-20 Gy, în scopul devitalizării celulelor maligne rămase. Radioterapia intraoperatorie poate fi efectuată pe patul ganglionilor limfatici axilari la N1-2 cu același scop.
4. Administrarea de sine este efectuată cu tumori inoperabile (T4N3Mx), prezența contraindicațiilor medicale la tratamentul chirurgical, precum și refuzul pacientului de a interveni.
5. Țesutul interior este realizat în combinație cu radioterapie independentă de la distanță, de obicei în a doua etapă. Scopul este de a aduce la tumori doze totale focale totale de până la 80-90 Gy cu daune minime asupra țesuturilor sănătoase din jur. Poate fi folosit numai pentru forme nodulare de cancer mamar.
După cum sa menționat mai sus, alegerea tratamentului este determinată de prevalența procesului tumoral, structura histologică a tumorii, natura creșterii sale.
În prima etapă a bolii (tumora de 2 cm în diametru, fără a ganglionilor limfatici), sub forma nodular și localizarea tumorii la sân quadrants exterior convențional utilizat metoda chirurgicală de tratament (pentru Halstead mastectomie radicala). Cu toate acestea, în ciuda rata de vindecare ridicată (85-90%), această operațiune este însoțită de un număr considerabil de complicații postoperatorii și duce la pacienți de invaliditate ca urmare a unei reduceri semnificative a mobilității și a brațelor sale edem. În acest sens, în stadiile incipiente ale bolii este utilizat în prezent de operare ieftine cu păstrarea mușchilor pectorali (operație Patey și colab.). În cazul operațiilor economice efectuate pentru această etapă a bolii, este indicată radioterapia preoperatorie.
În prezent, datorită tendinței evidente de a efectua chirurgie conservare (rezecția sectorială extinsă, enokulyatsiya tumora) infatisata tinandu-radioterapia postoperatorie pentru restul tesutului mamar.
Atunci când tumorile T1-2N0M0, nu au limite clare, și cea mai rapidă creștere, după o mastectomie, recidivele locale sunt observate la 13-15% din cazuri, iar studiul morfologic al exemplarelor chirurgicale în ganglionii limfatici ale metastazelor axilei se găsesc în 10-20% din cazuri. Având în vedere că, în astfel de situații, trebuie să efectueze EBRT preoperatorie, și cu înfrângerea ganglionilor limfatici regionali - evoluția post-operatorie toate zonele de metastaze regionale.
La un proces mai mare răspândire (T2N1, T3N0, T3N1) preirradiation prezentat în toate cazurile, este recomandat să iradieze altele decât cele de sân, toate zonele de metastaze regionale. Anterior, iradierea preoperatorie la aceste etape recomandate pentru a efectua o rată întârziată, care are dezavantaje semnificative, cum ar fi întârzierea în funcționare, deteriorarea condițiilor de vindecarea rănii postoperatorii. În prezent, această abordare practic nu este utilizată. Aplicați cursuri concentrate de radioterapie preoperatorie urmate de iradierea postoperatorie a zonelor de metastaze regionale.
Într-o tumoare clasificată ca tratament chirurgical T4, în orice caz, în prima etapă, nu este prezentată, deoarece operația promovează diseminarea ulterioară a procesului tumoral. Auto-radioterapia se efectuează într-un volum radical în ROD 2 Gy la SOD 60-66 Gy pe regiunea glandei mamare și zona metastazelor regionale. Problema intervenției chirurgicale este decisă după 5-6 săptămâni după terminarea radioterapiei. În cazul unui efect pozitiv bun, se poate efectua o operație radicală cu o terapie chimio-chimică ulterioară.
Metoda combinată de tratament a cancerului de sân conduce la vindecarea în stadiul I al bolii în 80-93% din cazuri, în stadiul II - în 70-78% și în stadiul III - în 40-55%.
Când se efectuează radioterapie la pacienții cu tumori T4, rata de supraviețuire de cinci ani nu depășește 30%, în timp ce prevalența procesului de-a lungul ganglionilor limfatici corespunzători N3 este de aproximativ 20%.
Cea mai frecventă reacție de radiație acută în tratamentul acestei patologii este afectarea pielii, dozele de iradiere administrate sunt la limita de toleranță a țesuturilor sănătoase și depășesc deseori concentrația focală. Astfel, atunci când este iradiat cu un aparat gamma terapeutice doza expunerea pielii poate fi de până la 75 Gy în câmpurile sternului și nadpodklyuchichnogo și până la 66 Gy în regiunea axilară deoarece doza tumorii este calculată pe adâncimea de 80% și 90% isodozelor respectiv.
Timpul de apariție a reacțiilor radiale ale pielii și severitatea acestora depind de caracteristicile individuale ale organismului. De obicei, eritemul pielii se manifestă până la sfârșitul celui de-al treilea - începutul celei de-a patra săptămâni de iradiere în regimul tradițional. În viitor, eritemul poate merge la epidermă uscată; epidermă umedă - ultima reacție reversibilă a pielii la iradiere. Odată cu introducerea dispozitivelor gama-terapeutice de acceleratoare electronice în practica radioterapiei, reacțiile cutanate sunt de obicei limitate la aceste etape.
Pentru prevenirea și tratamentul reacțiilor cutanate cel mai adesea sunt necesare:
- respectarea igienei personale, dar fără utilizarea mijloacelor care dăunează pielea (bușteni, perii);
- utilizarea de produse care înmoaie pielea și îmbunătățesc nutriția (amestecuri de ulei pe bază de ulei de cătină, unguent sintază cu actovegin etc.);
- purtând haine curate pe baza de țesături de bumbac fără cusături grosiere.
În mod tipic, reacțiile cutanate, în funcție de gravitatea lor, au loc în 1-1,5 luni de la iradiere.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: