Tratamentul hemotoraxului coagulat

Tratamentul hemotoraxului coagulat - metode

Sarcina principală a oricărei metode de tratare a hemotoraxului coagulat este evacuarea timpurie și completă a conținuturilor patologice din cavitatea pleurală. Terapii coagulate hemotorax sunt prezentate în tabel, din care rezultă că o parte substanțială a tratamentului afectat constat doar fracție lichidă evacuată prin înțeparea sau drenarea cavității pleurale în terapia antibacteriană. De regulă, acestea au fost pacienți de pacienți vârstnici și senil cu comorbiditati severe, o formă locală de hemotorax coagulat și fără semne de detresă respiratorie.

La acest grup de pacienți sa format fibrotorax limitat ca urmare a organizării unei părți dense a hemotoraxului coagulat.

Odată cu acumularea de experiență în publicațiile din ultimele decenii, posibilitatea de intervenție toracoscopică a început să fie evaluată mai restrictiv. În particular, M. A. Rashid a subliniat pericolul de a efectua manipulări toracoscopic în hematom subpleural, care este dificil să se diferențieze de hemotorax ondulate. Se crede că cel mai bun pentru evacuare torakoskonicheskoy eficientă coagulat hemotorax este la 2 la 6-a zi după prejudiciu, deoarece după această perioadă se formează aderențe dense care împiedică audit complet și golire [Landcrnan R. L. și colab.].

Metode de tratament a hemotoraxului coagulat

Punctul și drenajul cavității pleurale

Thoracotomie, pleurectomie, decorticare

Cu toate acestea, trebuie recunoscut faptul că perioada de 2 zile după accidentarea este prea devreme pentru a aplica thoracoscopy, ca hemotorax coagulat are loc, de obicei, nu mai devreme de 4-5 mii zi după prejudiciu, și, în consecință, în primele 3 zile pentru a evacua hemotorax suficient de drenaj suplimentar al cavității pleurale sau doar o schimbare de drenaj.

Hemotoraxul coagulat masiv (mai mult de 1500 cm3) este o indicație vitală pentru operație, indiferent de stadiul formării sale. Ineficiența sau thoracoscopy eficacitate parțială, administrarea topică a agenților fibrinolitice sunt indicii pentru o perioadă de 15 până la 20 de zile după formarea toracotomie hemotorax coagulat, în cazul în care suma depășește coagulat hemotorax 300-500 cm3 și, prin urmare, afectează negativ funcția respiratorie și este o cauză potențială dezvoltarea de empyema pleurală.

Operația este o toracotomie antero-clasic sub anestezie endotraheal, o separare atentă a adeziunilor foi pleurale, stratificări de evacuare fibrinoasă, grohotiș putrefacție vechi si de cheaguri de sânge. În cazul în care acest lucru nu poate fi complet ușor de întins, este necesar să se efectueze o parțial decorticate, ceea ce poate duce la deteriorarea parenchimului pulmonar și formarea de fistule multiple mici bronșice.

Pentru a efectua acest tip de operație, aveți nevoie de o mare experiență a chirurgului din departamentul toracic, o aerostasie atentă și monitorizarea funcționării scurgerilor pleurale conectate la sistemul de aspirație.

În cazul în care operațiunea este efectuată în etapele ulterioare, modificări inflamatorii ale pleurei parietale și trebuie eliminate pentru a se asigura un țesut pulmonar de durată lipirea la nivelul peretelui toracic și pentru a preveni dezvoltarea cariilor purulente inchistate. Operația se încheie cu salvarea cavității pleurale și cu instalarea scurgerilor. Drenajul cavității pleurale se realizează într-un loc tipic - pe linia axilară din spate, în cel de-al optulea spațiu intercostal.

În cazul în care integritatea plămânului este perturbată, trebuie instalat un drenaj suplimentar în cel de-al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei sredneklyuchichnoy. Rana toracotomică este suturată în conformitate cu principiile de asepsie.

Trebuie să se sublinieze încă o dată toracotomia. decolticizarea pulmonară și pleurectomia (chiar parțială) sunt intervenții extrem de traumatizante și, dacă este posibil, ar trebui evitate prin aplicarea de terapii mai puțin agresive în stadiile incipiente.

În perioada postoperatorie, accentul trebuie pus pe starea cavității pleurale. Monitorizarea zilnică a funcționării canalelor de scurgere este necesară, în primele 3-4 zile - ultrasunete de control. Dacă este necesar, aceste ultrasunete pot fi completate și comparate cu rezultatele studiilor cu raze X.

Încetarea evacuării prin aer și scurgerile de lichid (sub condiția pasibilității lor, cu o funcționare eficientă a sistemului de aspirație și absența semnelor de acumulare a fluidului patologic în cavitatea pleurală) servește ca o indicație pentru îndepărtarea lor. Suturile cutanate de la nivelul plăgilor toracice sunt eliminate în a 8-a zi.

La sfârșitul secolului XX. în literatură au apărut o serie de rapoarte privind utilizarea cu succes a medicamentelor proteolitice și fibrinolitice la pacienții cu hemotorax coagulat. Experiența a demonstrat că utilizarea terrilitina, hemopsina tripsina, papaină și urokinaza ribonucleaza promovează liza cheagurilor de sânge, fibrina și hemotorax coagulat Eliminarea [Bruce P. G. și colab. Sokolov E. A. și colab. Chepcheruk GS et al Pollak JS et al. Inci I. și colab.].

Analiza rezultatelor acestor preparate au demonstrat că cele mai eficiente dintre acestea este streptaza (streptokinază) - medicament fibrinolitic care promovează conversia plasminogenului în plasmină distruge fibrina, fibrinogen și alte proteine ​​plasmatice. Cu infuzie intravenoasa streitokinazy efect fibrinolitic se observă numai pentru câteva ore, dar prelungirea timpului de trombina pot fi stocate până la 24 de ore, datorită reducerii simultane a nivelului de fibrinogen și de a crește numărul de produse de fibrinogen și de degradare a fibrinei circulant. Atunci când a introdus în cavitatea pleurală a efectului medicamentului asupra sistemului de coagulare a sângelui nu este fixă.

În cele 17 observații am utilizat următoarea procedură. pulbere streitazy (streptokinază) la o doză peste 750 mii. ED dizolvată în s-a adăugat o soluție izotonică de clorură de sodiu 50 ml, 50 ml dintr-o soluție de novocaină 2% și administrate prin drenarea cavității pleurale, stând direct în formarea hemotorax coagulat. Din cauza tubului de drenaj eficienta direct localizarea de administrare depinde de statutul său ar trebui să fie clar definite și, dacă este necesar, corectate sub control ecografic sau CT scanare.

Pentru tromboliza intrapleural este necesar să se utilizeze un standard cu diametrul tubului de drenaj nu mai puțin de 6 mm, deoarece tevisoara diametru (Pigtail) nu asigură evacuarea sigură a conținutului cavității pleurale după expunerea la medicament, care este plină de cheaguri de aspirație și de produse de degradare a fibrinei cu hipertermie și endotoxicozei.

După administrarea medicamentului, drenajul a fost fixat cu o expunere de 4 până la 9 ore, în funcție de tolerabilitatea acestei proceduri. Pentru un contact mai bun al soluției de liză cu masele trombotice, pacientul ar trebui, dacă este posibil, să-și schimbe poziția în pat.

La sfârșitul expunerii, drenajul cavității pleurale a fost conectat la sistemul de aspirație cu un vid de 20-30 cm de apă. Art. De regulă, între 300 și 1000 ml de conținut hemoragic au fost excretate simultan, după care a fost efectuată CT. Dacă în cavitatea pleurală a rămas un conținut dens de nu mai mult de 100-150 cm3, tromboliza a fost considerată completă și după 24-48 ore de drenaj a fost îndepărtată. În marea majoritate a pacienților, s-a administrat streptază o dată.

Prezența 2 pacienți cusută răni inima, y ​​3 - ficat, inclusiv prezența unei hematoame cusătura (cu ultrasunete sau CT), in 1 - hemoragie subarahnoidiană traumatică și 4 afectați vârstnici - consecințele tulburărilor circulatorii cerebrale, cronice insuficiență renală - am considerat o contraindicație pentru utilizarea acestui medicament fibrinolitic puternic. Contraindicatie este prezența de ulcer sângerare gastroduodenale sau origini de stres, cistită hemoragică, sarcina.

Un total de 102 de pacienți cu hemotorax buclat 3 au murit (2,9%): un pacient din '71 - prin infarct miocardic, un pacient de 62 de ani - din încălcarea repetată a circulației cerebrale, iar un pacient in insuficienta cardiaca '41 -din cu cardiomiopatie alcoolică. Legătura directă cu hemotoraxul coagulat nu a avut rezultate letale.

Astfel, am stabilit că cauza hemotorax coagulat după piept traumatism penetrant este adesea un apel târziu pentru îngrijiri medicale și drenaj necorespunzătoare a cavității pleurale cu hemotorax.

Atunci când examinarea cu raze X a pieptului poate fi suspectată doar de hemotorax coagulat. Prezența sa este confirmată de puncția cavității pleurale. Metoda cu ultrasunete, fiind neinvazivă, permite confirmarea datelor examinării cu raze X și efectuarea monitorizării dinamice a stării cavității pleurale în timpul tratamentului. Cele mai complete informații, care permit alegerea tacticii terapeutice optime, sunt date de CT.

În tratamentul hemotoraxului coagulat, este necesar să se utilizeze diferite metode în funcție de starea pacientului, etapa de formare a hemotoraxului coagulat și volumul său. Fiecare metodă are indicații limitate și nu este universală.

Împreună cu activitățile. care vizează eliminarea hemothoraxului coagulat și tratamentul local al complicațiilor acestuia, tratamentul complex al pacienților trebuie să includă:
1) Terapia antibacteriană cu antibiotice „pulmonare și pleurale“ spectru, iar în cazul unor complicații purulente - având în vedere sensibilitatea agenților patogeni;
2) bronhodilatatoare și medicamente mucolitice, îmbunătățind funcția de drenaj a bronhiilor;
3) terapie imunitară nespecifică și specifică.

Experiența acumulată indică o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului pacienților cu hemotorax coagulat utilizând medicamente imunotropice. Nevoia de includere a imunoterapiei într-un set de măsuri terapeutice este determinată de profunzimea, direcția și durata tulburărilor homeostaziei imune, luând în considerare etapele de dezvoltare a hemotoraxului coagulat. În stadiul de formare a hemotoraxului coagulat, utilizarea medicamentelor imunotropice este, de fapt, profilactică și urmărește să accelereze procesul de imunorehabilitare după traume și pierderi de sânge.

Numărul relativ de victime. nevoia de a utiliza acești termeni Immunopreparat, creste cu volumul sanguin acut cu 24% (pierdere de sânge în intervalul 1500 ml) la 78% (pierderi de sânge de peste 3000 ml). Mai devreme și mai mult influențat intens prejudiciu si chirurgie a redus activitatea funcțională a limfocitelor T, care este adesea asociată cu o scădere a activității fagocitare a neutrofilelor și în cazul pierderii masive de sânge - și nivelul de imunoglobuline. Această afecțiune poate persista până la 28 de zile și poate contribui la dezvoltarea procesului purulente în cavitatea pleurală.

Utilizarea eficientă a acestor termeni este preparatele timice myelopidul sau în combinație cu imunoglobulină nativă sau antistaphylococcal donor pentru injecție intramusculară, pe fondul terapiei de perfuzie-transfuzie, cantitatea și calitatea care sunt determinate de starea generală a pacientului. Taktivin sau timogen administrat subcutanat zilnic timp de 5 zile, la doze de 10 mcg, și mielopid - 3-6 mg intramuscular sau subcutanat, în a doua jumătate a zilei. Imunoglobulina pentru administrarea intramusculară stabilește zilnic 3 ml pentru 3-5 zile. Cele mai nefavorabile caracteristici imunologice de prognostic în ceea ce privește dezvoltarea este limfopenia a continuat purulent cu un deficit de limfocite T de bază ale populației și subpoiulyatsy dezechilibru din cauza capacității mai mici bactericide de rezervă fagocitelor asupra rezultatelor testului NBT.

Absența dinamicii pozitive a imunogramei timp de 2 săptămâni. după o traumă sau o operație la victime, care nu prezintă semne de supurație, este o indicație pentru imunoterapie. Cea mai eficientă utilizare myelopidul, care este compus din mai multe peptide având funcții biologice multidirecționale (MP-1 imbunatateste activitatea celulelor T-helper, MP-3 stimulează nivelul activității fagocitare). Myelopid se administrează subcutanat sau intramuscular la 6 mg (2 fiole) zilnic timp de 5 zile în asociere cu antibiotice.

Articole similare

• Care sunt metodele de tratament al pacienților cu alcoolism fără cunoștința pacientului

• Metode de tratament a enureziei

• Simptomele și tratamentul tromboflebitei la nivelul extremităților inferioare la domiciliu

Trimiteți-le prietenilor: