Hipotiroidismul primar este cunoscut ca fiind una dintre cele mai frecvente boli endocrine. Prevalența sa în populația generală variază de la 3,8 la 4,6%. Potrivit cercetării Vikgemskogo, în Marea Britanie incidența anuală a hipotiroidismului a fost de 4,1 cazuri la 1000 de femei și 0,6 - 1000 de oameni. In toate formele de hipotiroidism overt prezintă asignarea terapiei de substituție cu hormoni tiroidieni, si, in functie de concepte moderne, tratamentul hipotiroidismului implică levotiroxină de monoterapie (L-T4).
Cuvinte cheie: hipotiroidism, hormoni tiroidieni, terapie de substituție, levothyroxină (L-T4)
Terapia de substituție a hipotiroidismului: factorii care afectează compensația
Morgunova Т.В. Fadeev V.V.
I.M. Sechenov Prima Universitatea de Stat din Moscova
Hipotiroidismul primar este una dintre cele mai frecvente boli endocrine. Prevalența hipotiroidismului primar la populația generală se modifică de la 3,8 la 4,6%. Conform unui alt studiu efectuat de Whickham, incidența anuală a hipotiroidismului în Regatul Unit a fost de 4,1 la 1000 de femei și de 0,6 la 1000 de bărbați. In toate formele de terapie clinică de substituție cu hormoni tiroidieni hipotiroidia este necesar și conform teoriilor actuale, tratamentul hipotiroidismului implica monoterapiei cu levotiroxina (L-T4).
Cuvinte cheie: hipotiroidism, hormoni tiroidieni, terapie de substituție, levothyroxină (L-T4)
Când se ia o tabletă de stomac gol L-T4 la adulții sănătoși din tractul gastro-intestinal, 70-80% din medicament este absorbit [18]. Un timp îndelungat de înjumătățire a medicamentului (aproximativ 7 zile) îi permite să fie luat o dată pe zi, ceea ce asigură menținerea unui nivel stabil atât al tiroxinei (T4) cât și al triiodotironinei (T3) în sânge.
Singurul criteriu obiectiv de adecvare al terapiei de substituție în hipotiroidism primar, așa cum este cunoscut, servește Nivelul TSH recomandat pentru a atinge și menține-l în intervalul de referință 0.4- 4.0 mU / l. În literatura de-a lungul ultimilor ani, a discutat oportunitatea menținerii nivelului TSH la un număr de pacienți în intervalul inferior al intervalului de referință, care corespunde domeniului de bază al valorilor TSH în sănătoși [19]. au fost efectuate lucrări de serie în care avantajele și dezavantajele estimate niveluri diferite de întreținere ale TSH în hipotiroidie. Astfel, în studiul lui J.P. Walsh și colab. sa demonstrat că numirea unei doze ușor mai mari de L-T4. oferind un redus nivelurile TSH au contribuit la o scadere a colesterolului total (TC), la femeile cu hipotiroidism, dar nu a fost însoțită de o scădere a severității simptomelor de hipotiroidism, îmbunătățirea bunăstării generale sau calitatea vieții [35]. Până în prezent, nu există motive suficiente pentru a recomanda utilizarea nizkonormalnogo valorile TSH ca țintă pentru toți pacienții cu hipotiroidism.
După selectarea dozelor de înlocuire adecvate de tratament cu hormoni tiroidieni pentru a controla compensarea hipotiroidismului este util cel puțin 1 dată pe an. În unele cazuri, poate fi necesară ajustarea dozei de L-T4. Astfel, necesitatea de a crește doza poate fi aplicarea de medicamente care îmbunătățesc sale clearance-ul (fenobarbital, carbamazepină, fenitoină, sertralină, clorochina), medicamente care interferează absorbția L-T4 în intestin (colestiramina, sucralfat, hidroxid de aluminiu, sulfat feric, suplimente cu fibre ) odată cu creșterea concentrației de globulinei care leagă tiroxina, cauzata de sarcina sau estrogeni sau cu sprue celiac. Astfel, într-un studiu, 20 pacienți cu hipotiroidism compensată desemnat de calciu 1200 mg (sub formă de carbonat de calciu), simultan cu L-T4. valorile TSH au fost determinate la momentul inițial și după 2 luni de calciu și de a primi în continuare după 2 luni de anulare de calciu. Nivelul TSH a crescut de la o medie de 1,6 până la de 2,7 mU / l și, ulterior, a scăzut la 1,4 UI / L după calciu anulare [32]. Mai mult decât atât, carbonat de calciu, citrat și acetat au un efect similar prin reducerea absorbției L-T4 cu aproximativ 20%, la adulți sănătoși [37]. Deși efectul asupra absorbției L-multivitamine T nu a fost studiat în detaliu, din cauza preparatelor adesea complexe sunt săruri de calciu și fier, acest lucru poate duce la malabsorbtie L-T4 [21].
Uneori, pentru a atinge nivelul țintă TSH, pacienții primesc o doză de L-T4. mult mai mare decât cel estimat. În conformitate cu recomandările Asociației Americane de tiroidă, este recomandabil să se efectueze un studiu al acestor pacienți pentru prezența gastrită asociate cu Helicobacter pylori, gastrita atrofică si boala celiaca. Mai departe în cazul detectării și tratamentul eficient al acestor boli este necesară pentru a re-evalua nivelul de TSH, cu ajustarea dozelor de L-T4, dacă este necesar [21]. Într-un studiu nerandomizat prospectiv la pacienții care au primit doze mari de L-T4 și hipotiroidism compensare nu a atins, eradicarea Helicobacter pylori a dus la o scădere a TSH 30.5-4.2 mU / L [6]. Într-un alt studiu, M. Centanni și colab. Sa demonstrat că pacienții cu gușă multisite când atribuirea supresiv necesarul zilnic de terapie pentru L-T4 a fost de 22-34% mai mare la pacienții cu gastrită asociate cu Helicobacter pylori si gastrita atrofică, comparativ cu pacienții fără patologii ale tractului gastrointestinal. Eradicarea Helicobacter pylori a fost însoțită de o scădere a TSH pe aceeași doză de L-T4 [8]. În plus, pacienții care au primit L-T4. nevoia de formulare se corelează cu prezența sau absența anticorpilor parietal celulelor [10]. Dozele mai mari de pacienți L-T4 necesară prezența anticorpilor parietal celulelor, iar doza de titru de anticorpi L-T4 corelat cu severitatea si gastrita.
Colorado, din 1525 de pacienți care iau în mod constant L-T4. în starea de compensare au fost doar 60,1%; cu 18,3% dintre pacienți prezentau hipotiroidism subclinic sau manifest, iar 21,6% dintre pacienți au prezentat tirotoxicoză [7]. Și 92% dintre pacienți au vizitat medicul în cursul anului precedent înainte de a intra în studiu.
O altă abordare utilizată pentru a spori aderența pacienților la tratament a fost furnizarea de broșuri educaționale. Un studiu randomizat a evaluat eficacitatea educației pacientului utilizând broșuri livrate prin poștă la domiciliu, comparativ cu abordarea de rutină. Cu toate acestea, nu a existat nicio îmbunătățire a compensării hipotiroidismului utilizând această abordare [11].
Astfel, niciuna dintre metodele propuse nu a fost folosită pe scară largă în practică.
Un alt factor care poate afecta realizarea compensației pentru orice boală cronică este starea psihologică a pacienților. Astfel, pacienții aflați într-o stare de depresie sunt mai puțin susceptibili să ia medicamente regulate și corecte [31]. După cum se știe, la pacienții cu hipotiroidism, condițiile depresive sunt înregistrate mai des decât în populația generală, indiferent de calitatea compensării pentru boală; uneori hipotiroidismul se poate manifesta cu simptome de depresie [13, 25, 36].
În plus, cauza decompensării poate servi și ca factori obiectivi, cum ar fi utilizarea medicamentului cu termenul de valabilitate expirat sau nerespectarea condițiilor de depozitare a medicamentului (temperatură și umiditate) [21]. Aderarea la regimul L-T4 poate fi dificilă pentru pacienții care primesc în mod regulat alte medicamente, în special pentru cele care necesită anumite condiții de admisie (de exemplu, bifosfonați). După cum se știe, pacienții care iau mai multe medicamente pot fi mai puțin susceptibili de a adera la regimul și regularitatea administrării L-T4.
În același timp, în studiul B.A. Briesacher și colab. sa demonstrat că pacienții komplayentnost crește cu vârsta și este mai mare de 80% la cei peste 60 de ani, deși este evident că în această grupă de vârstă la mulți pacienți L-T4 nu este singurul medicament [5]. De asemenea, pacienții trebuie să discute despre nevoia de administrare zilnică a medicamentului. O doză zilnică unică de L-T4 este de 14% din doza săptămânală totală de medicament. Dat fiind durata lungă de înjumătățire a L-T4. este evident că sari peste drog chiar de mai multe ori pe lună se va reflecta la nivelul TSH.
Cum ar trebui să ia medicamente L-T4 în legătură cu alimente și băuturi pentru a asigura o absorbție optimă? În conformitate cu recomandările tiroidei American Association, recepție optimă este L-T4 timp de 60 de minute înainte de micul dejun sau la culcare (după 3 ore sau mai mult după cină), ca o masă și unele băuturi pot deteriora absorbția medicamentului [21]. absorbție L-T4 are loc în intestinul subțire și un rol major în acest sens este mediul acid al stomacului stomacul gol. Când se administrează medicamentul pe stomacul gol, până la 80% din doză este absorbită. Într-unul dintre studiile efectuate la 4 pacienți nu au atins nivelul țintă al TSH atunci când primesc L-T4 15-20 minute înainte de micul dejun, testul de absorbție a medicamentului a fost efectuat. Odată cu administrarea aproape simultană de L-T4 și alimente, a fost observată absorbția acută a medicamentului. Dupa cresterea 1 luna intervalul dintre primirea L-T4 și mic dejun la 60 minute a fost observat reducerea TSH la toți pacienții. [3]
Într-o serie de studii, eficacitatea terapiei de substituție a fost evaluată la administrarea medicamentului cu 1 oră înainte de micul dejun sau înainte de culcare. Într-una din această lucrare, am comparat dinamica TSH în timp ce lua droguri L-T4 postesc timp de 1 oră înainte de micul dejun, in timpul micului dejun sau la culcare timp de 8 săptămâni. Nivelul mediu de TSH a fost de 1,06; 2,93 și respectiv 2,19 mU / L [2]. Într-un alt studiu dublu-orb, pacienții au luat L-T4 sau placebo înainte de micul dejun și înainte de culcare timp de 12 săptămâni din fiecare regim. TSH a fost 1,25 (0.6-1.9) mUI / L mai mare atunci când au luat medicamentul dimineața comparativ cu recepția la culcare, dar acest lucru nu a fost însoțită de o calitate lipid parametrilor dinamici de viață sau a tensiunii arteriale [4] . Într-o altă lucrare, R. Rajput și colab. atunci când se compară două regimuri - 30 de minute înainte de micul dejun și 2 ore după masa de seară - nu a relevat diferențe în valorile TSH, indicatori de lipide, calitatea vieții simptom [27].
Diferențele dintre muncă pot fi cauzate în primul rând de diferite grupuri de pacienți, precum și de obiceiurile alimentare inegale. Cu toate acestea, studiile sugerează că recepția L-T4 seara poate fi considerată ca o recepție alternativă pe stomacul gol dimineața, mai ales într-o situație în care un pacient este inacceptabil pentru administrarea cronică a medicamentului dimineața pe stomacul gol strict. Și, probabil, în acest caz transferul timpului de administrare a medicamentului va contribui la îmbunătățirea aderenței la tratament.
În general, utilizarea de hormoni moderne idnyh de droguri DASH realizează compensarea hipotiroidism, ceea ce duce la o sanatate mai buna pacientului, reducerea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții. Prezența medicamentelor L-T4 cu o gamă largă de doze, inclusiv 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137 și 150 micrograme (eutiroks) permite alegerea doza adecvată de medicament, ceea ce contribuie la compensarea bolii si de a imbunatati aderenta pacientului la tratament.
Morgunova Tatyana Borisovna - candidat al științelor medicale, asistent al Departamentului de Endocrinologie al Universității de Stat de Medicină din Învățământul Profesional Superior "Prima Universitatea de Stat din Moscova. IM Sechenov »Ministerul Sănătății al Rusiei
Fadeev Valentin Viktorovich - doctor în științe medicale, șef al Departamentului de Endocrinologie al Universității de Stat de Medicină din Învățământul Superior Profesional ", Universitatea de Stat din Moscova. IM Sechenov »Ministerul Sănătății al Rusiei
Trimiteți-le prietenilor: