Hipotonia artificiale

hipotensiune ARTIFICIALĂ (hipotonie; Gr, hipo- + tensiune tonos;. syn hipotensiune controlată, hipotensiune arterială controlată) - tehnică specială care vizează privind circulația, însoțită de o scădere a tensiunii arteriale într-un timp scurt. Se utilizează în timpul operațiilor chirurgicale pentru a reduce sângerarea și pentru a facilita manipularea pe vase mari, precum și în practica de resuscitare pentru normalizarea tensiunii arteriale și tratarea anumitor tipuri de insuficiență cardiacă acută. În 1946, Gardner (W. Gardner) a propus o metodă de arteriotomie urmată de sânge. Se bazează pe scăderea volumului sângelui circulant datorită retragerii temporare a unei părți semnificative a acestuia (1-2 litri) din patul arterial al pacientului. Metoda nu a fost răspândită din cauza pericolului de apariție a șocului hemoragic.







O modalitate simplă și sigură de G. și. Acesta a fost dezvoltat după introducerea în ganglioblokatorov practica clinică (vezi. Ganglioblokiruyuschimi înseamnă) întrerupe transmiterea impulsurilor prin ganglionului autonom sinapselor. Ganglioplegic sunt n-anticolinergice și, în plus ganglionul autonom, de asemenea, acționează asupra regiunii entităților afiliate lor - suprarenale medulla si a sinusurilor carotidiene chemoreceptors. Efectul inhibitor al blocantelor ganglionare asupra glandei suprarenale se manifestă prin scăderea secreției de catecolamine. Mecanismul acțiunii depresoare a blocadei ganglionare, adică, include două componente: o slăbire a transmiterii impulsurilor constrictive din centrul vasomotor și o scădere a secreției de substanțe asemănătoare adrenalinei.

Primele blocante ale ganglionilor, potrivite pentru H. și. erau medicamente din seria metroniului, dintre care hexametoniul și pentiomida erau cele mai utilizate pe scară largă. În URSS, aceste preparate sunt cunoscute sub numele de hexonium (vezi Benzohexonium) și pentamine (vezi). La administrarea intravenoasă de hexoniu sau pentamină, efectul hipotensiv apare rapid și poate dura de la câteva minute până la o oră. Preparatele nu sunt toxice. Dezavantajul lor semnificativ este, totuși, tahifilaxia, adică refractară la doze repetate de medicament pe fundalul dozei anterioare (vezi Tahifilaxia). G. și. obținută cu ajutorul blocantelor de ganglioni, cum ar fi hexoniu și pentamină, nu este suficient de ușor de gestionat, deoarece depinde aproape în totalitate de doza inițială de medicament, este foarte dificil de a alege care dintre ele.

Problema controlabilității lui G. și. a fost în mare măsură rezolvată odată cu apariția unor medicamente care au un efect de blocare a ganglionului puternic, dar pe termen scurt, în combinație cu absența aproape completă de tahifilaxie. Acest lucru le-a permis să fie aplicate prin perfuzie continuă prin picurare. Cele mai frecvente blocante ale ganglionilor din acest grup au fost arfonad [Randall (L. Randall) et al. 1949] și gigrony (DA Kharkevich 1963) sintetizat la Institutul de Farmacologie al Academiei de Științe a URSS Medicale în 1961 arfonad - puternic agent de blocare a ganglion, este semnificativ mai activă decât altele ganglioplegic. Efectul vasodilatator al arfonadei se datorează nu numai blocării structurilor n-colinergice, ci și unei acțiuni directe a papaverinei asupra vaselor. Prin modificarea vitezei perfuziei continue a soluției arfonade, se obține un grad ridicat de controlabilitate a sistemului gonadal. pană comparativă și verificați arfonad gigrony (cm.) a arătat că natura acesteia, durata scurtă de acțiune și a lipsei de tahifilaxie arfonad nu inferior și este unul dintre cele mai bune ganglioblokatorov pentru G. și.

Principalul farmacolog. Efectul substanțelor care blochează ganglioni este vasoplegia masivă. Reducerea rezultată a rezistenței periferice nu este singurul motiv pentru scăderea tensiunii arteriale (a se vedea). O creștere a capacității totale a patului vascular poate fi însoțită de o scădere a influxului venos și a volumului mic al inimii.

Neuniforma reduce tonusul vascular în diferite domenii, însoțite de redistribuire a fluxului sanguin, cauzand descentralizare observate circulator, redistribuirea de sânge între organele individuale și așa-numitele. ischemie posturală.

Esența primului fenomen este îmbunătățirea microcirculației, adică creșterea fluxului sanguin în vase mici și mici. Cu metoda corectă, G. și. asigurând conservarea volumului mic al inimii la un nivel suficient, această din urmă circumstanță determină aportul adecvat de sânge la toate țesuturile corpului, în ciuda tensiunii arteriale reduse.

Cel de-al doilea fenomen se manifestă printr-o anumită creștere a fluxului sanguin în membre, țesuturi de suprafață datorită scăderii organelor interne (portal, renal, flux sanguin coronarian). Există, de asemenea, o redistribuire a sângelui din cercul mic al circulației sângelui în cel mare.

Al treilea fenomen este epuizarea sângelui din zonele corpului situate deasupra nivelului inimii. Acest efect, numit ischemie posturală, subliniază sângerarea relativă a plăgii de operație. Aceasta poate fi întărită dând pacientului o poziție în care câmpul de operare este partea cea mai bine localizată a corpului.

Important pentru anestezie, practica este proprietatea ganglioblocatorilor de a reduce procesele metabolice în organism, h. consumul de oxigen, precum și creșterea rezistenței pacientului la leziuni operaționale. Această proprietate poate fi utilizată în timpul operației ca manual independent sub forma așa-numitei. blocul ganglionar fără hipotensiune prin aplicarea simultană a blocării ganglionilor și a agenților simpatomimetici, propusă în 1968 de PK Dyachenko.

Utile în pană, practică pot fi următoarele modificări ale hemodinamicii cauzate de blocarea ganglionilor: scăderea rezistenței periferice totale și scăderea asociată a tensiunii arteriale; ischemie posturală; descărcarea micului cerc al circulației sângelui; îmbunătățirea microcirculației.

Ischemia posturală (și atunci când manipulează vasele mari și reduce tensiunea arterială) este cauza unei scăderi a pierderii de sânge de la navele deteriorate. Efectul de acoperire depinde de zona de operare. Poate fi mai bine exprimată în operații pe cap, gât și piept. Pe organele abdomenului, pelvisului și membrelor inferioare este mai dificil să se obțină.

Reducerea tensiunii arteriale apare. arr. datorită presiunii sistolice, care determină o scădere a presiunii pulsului. Presiunea venoasă centrală în timpul H. și. de asemenea, reduse. Frecvența pulsului nu se modifică de regulă. Uneori puteți observa o ușoară tahicardie. Dilatarea elevilor (uneori la dimensiunea maximă) precede de obicei scăderea presiunii; la unii pacienți se observă anisocoria (vezi), reacția elevului la lumină este stinsă. Starea pielii este caracteristică. În ciuda tensiunii arteriale scăzute, pielea, spre deosebire de ceea ce se observă în șoc sau colaps, are intens culoare roz, caldă și uscată. Reducerea presiunii sistolice la 70-60 mm Hg. Art. poate fi însoțită de o scădere temporară sau încetarea completă a diurezei datorită scăderii presiunii de filtrare. Cu o presiune tot mai mare, funcția renală este complet restaurată.







Indicatii si contraindicatii

Cele mai multe G. și. Se folosește în neurochirurgie pentru îndepărtarea tumorilor cerebrale și în chirurgia toracică în operații pe vase ușoare și mari. este, de asemenea, utilizat pentru a reduce riscul operațional și prevenirea crizelor hipertensive, atât în ​​timpul cât și în afara intervenției chirurgicale la pacienții cu tensiune arterială ridicată de diferite etiologii (hipertensiune, coarctație de aortă, hipertensiune renală, eclampsie, femeile însărcinate și altele.). Descarcarea circulația pulmonară adecvată pentru operații la pacienții cu boli cardiace, însoțite de hipertensiune pulmonara si hiperhidratare (ductului arterial patent, defect cardiac mitral). G. și. cu succes, de asemenea, utilizat în loc de sânge în tratamentul edemelor pulmonare acute și a creierului.

Proprietatea substanțelor ganglioblokiruyuschih îmbunătățește semnificativ microcirculația) constată aplicarea gl. arr. în timpul operațiilor cu circulație artificială (a se vedea).

Când se iau în considerare contraindicațiile privind utilizarea GI și GI. efectul blocului ganglionar ca atare se deosebește de efectul hemodinamic.

Boli ale ficatului și rinichilor, însoțite de o scădere a funcțiilor lor, sunt de asemenea contraindicații pentru H. și. Reducerea funcției excretorii a rinichilor poate duce la hipotensiune prelungită, deoarece rinichii reprezintă una dintre căile principale de eliminare a blocantelor ganglionare din organism. Decelerarea vitezei liniare a fluxului sanguin în timpul H. et. poate fi o condiție prealabilă pentru tromboză. Din această cauză, ateroscleroza, bolile vasculare inflamatorii, coagulabilitatea crescută a sângelui servesc drept contraindicație pentru H. și. Contraindicat G. și. de asemenea, pacienții cu defecte cardiace însoțite de epuizarea fluxului sanguin pulmonar (defecte ale grupului Fallot).

Vârsta pacientului nu este o contraindicație pentru G. și. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că pacienții cu vârsta sub 16 ani au adesea o rezistență deosebită la blocantele de ganglioni. Vasodilatarea minoră în acest caz poate duce la o creștere compensatorie a volumului mic al inimii, conservarea tensiunii arteriale inițiale și creșterea sângerării operaționale. Pericolul folosirii lui g. Și. la pacienții cu vârsta peste 60 de ani este asociată cu faptul că la această vârstă pot exista boli ascunse ale sistemului cardiovascular.

Contraindicatiile de mai sus sunt ch. arr. la G. și. în sensul restrâns al acestui termen, și anume scăderea tensiunii arteriale la un nivel destul de scăzut. Multe dintre aceste contraindicații pot fi ignorate dacă este vorba numai de normalizarea tensiunii arteriale crescute.

Metodă de conducere

În funcție de indicațiile G. și. poate fi efectuată atât sub anestezie, cât și la pacienții cu conștiență conservată, dar cei din urmă observă deseori rezistență ridicată sau insensibilitate completă la blocarea ganglionilor. Prin urmare, este preferabilă anestezia generală cu ventilație artificială, care este una dintre măsurile eficiente de prevenire a hipoxiei (a se vedea). În comportamentul G. și. pe fundalul conservării conservate și a respirației spontane, pacientul trebuie să primească în mod constant oxigen. Premedicația specială nu este necesară. Dacă în scurt timp înainte de intervenția chirurgicală pacientul a primit orice medicament vasoconstrictiv, tensiunea arterială nu poate fi redusă. Obținerea adâncimii necesare a gravitației. este, de asemenea, complicată de acțiunea preparatelor din seria fenotiazinică (aminazină, pipolfen etc.).

Controlul adâncimii stării anesteziei gg pacientului în timpul ganglioblokady și relaxare musculară este dificilă datorită expansiunii elevilor și absența reflexelor oculare. De asemenea, nu există indicatori, cum ar fi o schimbare reflexă a frecvenței pulsului și a tensiunii arteriale. Aceasta necesită o atenție sporită din partea anestezistului, precum și utilizarea unor metode speciale de monitorizare - electroencefalografie (vezi) și electrocardiografie (vezi).

Introduceți ganglioblocator numai după plasarea finală a pacientului pe masa de operație și stabilizarea anesteziei (vezi). Schimbarea posturii pacientului pe fundalul ganglioblokadei este nedorită. Când utilizați G. și. pentru sângerarea câmpului de operare, acesta din urmă ar trebui să fie situat deasupra nivelului inimii. În timpul operațiilor din partea superioară a corpului, masa de operare poate fi înclinată spre picioare (poziția Fowler), dar nu mai mult de 15 °. Capul pacientului este la sau sub inima. În cazurile în care G. și. nu se aplică în scopul sângerării zonei de operare, poziția pacientului trebuie să fie orizontală.

Introducerea hipotensiunii arteriale începe în 5 - 10 minute. până la acea etapă a operațiunii, a cărei punere în aplicare se presupune a fi efectuată în condițiile GI. Arfonad sau hygroniu se administrează prin picurare intravenoasă sub formă de 0,1% p-ra în glucoză izotonică p-re sau clorură de sodiu. Rata inițială de administrare este de 40 până la 60 de picături pe minut. Tensiunea arterială începe să scadă după 2 până la 3 minute. după începerea blocării ganglionului care intră în sânge. În funcție de răspunsul tensiunii arteriale la doza inițială a blocului de ganglioni, viteza de administrare a acestuia este modificată în continuare, sprijinind GI. la nivelul dorit. La majoritatea pacienților, doza de întreținere de arfonad și higronie este mai mică decât doza inițială. Doar la unii pacienți este egal sau mai mare decât cel inițial. Cantitatea totală de arfonad aplicată în timpul operației variază de la 20 mg la 1 g. Pentru a elimina pacientul de la G. și. este suficient să nu mai intrați în dispozitivul de blocare a ganglionilor. Tensiunea arterială este de obicei restabilită la valorile inițiale.

AD în timp G. și. ar trebui monitorizată cel puțin la fiecare 5 minute. Pacientul poate fi transferat la departamentul postoperator numai după restaurarea tensiunii arteriale. În timpul transportului și în primele ore după G. și. acesta trebuie să fie în poziție orizontală. Dacă există indicații pentru G. și. iar după operație, blocarea ganglionului poate fi continuată în salon.

Tehnica G. și. cu ajutorul blocantelor de ganglioni precum hexoniu și pentamină diferă de metoda descrisă de administrare a medicamentului. 1% din soluția de hexoniu sau 2% din soluția de pentamină este administrată intravenos lent timp de 2 până la 3 minute. Doza inițială de hexoniu este de 10-25 mg, pentamina 20-50 mg. Reducerea maximă a presiunii are loc, de obicei, după 5 până la 15 minute. În viitor, se observă recuperarea treptată. Durata dozei inițiale de pentamină este de 30 - 60 de minute. Hecsonia durează de obicei mai mult. Nivelul de geografie și. poate fi prelungită prin administrarea repetată a blocantului ganglionar. Nu are loc aprofundarea hipotensiunii. Doza de întreținere a hexonului și pentaminei este de aproximativ jumătate din doza inițială.

La unii pacienți, nu este posibilă reducerea tensiunii arteriale cu ajutorul substanțelor care blochează ganglionii. Creșterea ganglioblokatorov dozei sau asocierea sa cu alte substanțe periculoase ganglioblokiruyuschimi, t. K. Poate provoca hipotensiune arterială prelungită imposibil de gestionat.

Efectul de obscurare al g. Și. începe să fie detectată cu o scădere a presiunii sistolice sub 90 mm Hg. Art. Pe această bază, distingeți între hipotensiunea reală (sub 90 mm Hg) și hipotensiunea relativă (peste 90 mm Hg). Limitele sigure ale adâncimii și duratei hipotensiunii sunt determinate de caracteristicile individuale ale pacientului și de poziția pacientului în momentul hipnotizării. Hipotensiunea adevărată nu poate fi aplicată fiecărui pacient. În poziția orizontală pentru pacienții cu BP normal, limita inferioară de siguranță este de 60 mm Hg. Art. pentru pacienții cu tensiune arterială ridicată - o scădere a nivelului acestora cu 40 - 45%. Durata G. și. nu trebuie să depășească 1,5 - 2 ore.

Timpul și metoda de excreție a pacientului de la G. și. sunt importante pentru prevenirea sângerării secundare. Dacă pacientul lasă hipotensiunea mai lentă decât este dictată de condițiile de operație, tonul vascular ar trebui să fie restaurat din punct de vedere medical. Astfel, este necesar să se țină cont de sensibilitatea vasculară crescută la medicamente vasoconstrictoare pe fondul blocadei ganglionul 5 - 15 mg efedrina administrate intravenos, de obicei, suficientă pentru a elimina pacient adult din starea G. u.

complicații

Frecvența complicațiilor. variază de la 1 la 3%. Mai frecvent este sângerarea secundară (vezi). Pentru a preveni această complicație, rana chirurgicală trebuie să fie suturată numai după ce presiunea sistolică crește peste 90 mm Hg. Art. și hemostază foarte atentă. Hipoxia organelor vitale (vezi Hipoxia) este cea mai gravă complicație, deși foarte rară. Semnele de hipoxie a creierului și a miocardului pot fi detectate în timpul intervenției chirurgicale cu ajutorul EEG și ECG. Principalele cauze ale acestui grup de complicații sunt hipotensiunea prea lungă și prelungită, poziția necorespunzătoare a pacientului și reaprovizionarea necorespunzătoare a pierderii de sânge în fundalul ganglioblokadelor. Prevenirea este de a preveni o scădere bruscă a volumului mic al sângelui prin limitarea pantei mesei de operație către picioare (nu mai mult de 15 °) și compensarea în timp util pentru pierderea de sânge. Tromboza intravasculară poate apărea în prezența patologiei sistemului de coagulare a sângelui (vezi) sau a peretelui vascular (vezi ateroscleroza). O creștere a dozei de blocant al ganglionului sau a ratei de administrare la unii pacienți poate duce la o hipotensiune neobișnuit de lungă. Terapia acestei complicații constă în aplicarea repetată și mai bună a picăturilor de vasopresori și transfuzii de sânge (vezi). Observarea uneori a slăbirii peristaltismului și a întârzierii urinării nu reprezintă o complicație gravă și trec prin dispariția blocadei vegetative. Atunci când se aplică arforada, ocazional poate apărea o reacție asemănătoare histaminei sub formă de roșeață și umflarea pielii de-a lungul venelor.

Bibliografie: Denisenko PP Gangliolitiki, Farmacologie și aplicare clinică, L. 1959, bibliograf.; Dyachenko PK Șoc chirurgical, L. 1968, bibliograf.; Litl, DM, hipotensiune controlată în chirurgie, trans. cu engleza. M. 1961, bibliograf.; Noi agenți de blocare și de blocare a gangliilor, ed. DA Kharkevich, M. 1970, bibliografii; Osipov VP Hipotensiune artificială, M. 1967, bibliograf.; Petrovsky BV Soloviev GM și Bunyatyan AA perfuzie hipotermică în chirurgia inimii deschise, Yerevan, 1967, bibliografii; Adams A. P. Tehnici de control vascular pentru hipotensiunea deliberată în timpul anesteziei, Brit. J. Anaesth. v. 47, p. 777, 1975, bibliogr.; Leigh, J. M. Istoricul hipotensiunii controlate, ibid. p. 745, bibliogr.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: