Tratamentul endocarditei infecțioase se bazează pe mai multe principii

Terapia endocarditei infecțioase se bazează pe mai multe principii:

1. Terapia trebuie să fie cât mai etiotropică, adică îndreptată spre eradicarea unui anumit agent patogen.







2. Este necesar să se utilizeze o combinație de mai multe medicamente antibacteriene pentru a obține concentrații bactericide ridicate și pentru a împiedica dezvoltarea rezistenței.

Tratamentul trebuie prelungit: etiologia bolii streptococice - cel puțin 4 săptămâni, stafilococice - 6 săptămâni, cu o boală cauzată de agenți patogeni Gram negativi, - cel puțin 8 săptămâni.

4. Cu semnele crescânde ale unui conflict imunitar sub formă de glomerulonefrită, vasculită, miocardită etc., precum și manifestări ale unui șoc toxic infecțios, se ia în considerare problema numirii SCS.

5. Formele acute ale endocarditei infecțioase cauzate în principal stafilococi și microorganisme gram-negative, este util să imunoterapie (plasma antistaphylococcal antistaphylococcal y-globulină) și detoxifiere.

6. În absența efectului în decurs de 2 săptămâni de la aplicarea terapiei antibiotice adecvate, este necesară consultarea unui cardiosurgiu. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat cu indicații stricte și în timp util.

• terapia etiotropică: terapia cu antibiotice sub controlul sensibilității agentului patogen, utilizarea GCS etc.

• tratamentul simptomatic al HF și a complicațiilor.

• utilizarea amiodaronei la pacienții cu aritmii ventriculare simptomatice sau severe;

• administrarea intravenoasă a medicamentelor simpatomimetice (dopamină și / sau dobutamină);

• anticoagulante indirecte la pacienții cu formă constantă de fibrilație atrială, prezența trombilor în cavitățile inimii, tromboembolismul în anamneză.

Atunci când alegeți un antibiotic ar trebui să ia în considerare rezultatele cercetării microbiologice, sensibilitatea agentului patogen selectat.

Dificultățile de tratament se datorează în primul rând apariției pe scară largă a agenților patogeni atipici, cu o rezistență ridicată a multor microorganisme la antibioticele existente. La fel de important este faptul că antibioticele nu pătrunde în miocardul a valvelor inimii, și în multe cazuri (de exemplu, în prezența valvelor cardiace artificiale, șunturi, stimulatoarele cardiace) pentru endocardită nu este întotdeauna previzibil. Când se detectează endocardita infecțioasă, tratamentul antibacterian trebuie început cât mai curând posibil, fără a aștepta identificarea agentului patogen, deoarece procesul se răspândește rapid. In cazurile in care agentul cauzal necunoscut al endocarditei infectioase recomanda terapia cu beta-lactamice și aminoglicozide (Schema 7.1) de pornire. Lipsa de efect după 3-5 zile, iar rezultatele negative ale studiilor bacteriologic sugerează prezența endocarditei stafilococice, care este probabil din cauza stafilococi rezistente la meticilină și penitsillino- care necesită înlocuirea antibiotic.

Tratamentul endocarditei infecțioase se bazează pe mai multe principii

Algoritmul tratamentului empiric al endocarditei infecțioase

Chimioterapia etiotropică moderată a endocarditei infecțioase la pacienții cu funcție renală normală este prezentată în Tabelul. 7.2.

Chimioterapia etiotropică pentru endocardita infecțioasă

Tratamentul endocarditei infecțioase se bazează pe mai multe principii

Modern endocardita enterococ antibiotic considerând că enterococii sunt mult mai puțin sensibili la benzilpenicilina si gentamicina, include o combinație de antibiotice care au un efect sinergie: aminopenicillin (ampicilina) sau antibiotice glicopeptidice (vancomicină, teicoplanină) cu aminoglicozide (gentamicina, streptomicina). O problemă majoră este endocardită infecțioasă cauzată de enterococi cu un nivel ridicat de rezistență la aminoglicozide. În aceste cazuri, durata (8-12 săptămâni) sau ampicilina benzilpenicilină terapia în doze mari prescrise. La o alergie la antibiotice beta-lactamice trebuie administrat vancomicină în asociere cu aminoglicozide intravenos Teicoplanina. Rata de recurență în acest caz este de 50%. La recidiva prezentat tratament cardiac cu implantarea valvei. Dacă enterococii rezistenți la peniciline, aminoglicozide și vancomicină, un tratament antibiotic eficient nu este. Linezolidul este posibilă utilizarea unei doze de 600 mg la fiecare 12 ore.

Cefalosporinele nu trebuie utilizate pentru a trata endocardita enterococică din cauza rezistenței primare la aceste microorganisme.

Atunci când endocardita stafilococica a demonstrat că efectul bactericid, supapele de sterilizare și prevenirea deteriorării grave vor fi furnizate atunci când se utilizează combinații de peniciline sau cefalosporine, sunt rezistente la acțiunea betalactamază și aminoglicozide. In esecul tratamentului, separarea penitsillino- și tulpini rezistente la meticilină de Staphylococcus sau Staphylococcus epidermidis sau alergie la antibiotice beta-lactamice utilizat glicopeptide (vancomicină, teicoplanină), in asociere cu aminoglicozide. In cazurile de alergie la antibiotice beta-lactamice cu endocardită stafilococică lincosamidele de asemenea utilizate (lincomicina, clindamicina). Activitate intensă protivostafilokokkovoy diferă cefepimului.







Endocardita cauzată de microorganismele gram-negative se dezvoltă aproape întotdeauna ca rezultat al infecției intraspitalicești și este dificil de tratat datorită prezenței agenților patogeni de diferite mecanisme de rezistență.

Tratamentul antibiotic actual implică utilizarea aminoglicozidelor (tobramicina, netilmicina, amikacina), in asociere cu cefalosporine W-1U generație (ceftriaxon, cefepimă) sau carbapeneme (imipenem, meropenem) timp de 4-6 săptămâni.

În endocardita fungică se efectuează chimioterapie combinată cu amfotericină B și fluconazol în combinație cu tratamentul chirurgical. Chiar și în cazul tratamentului optim, mortalitatea crescută și recăderile târzii ale bolii sunt observate (după 2 ani sau mai mult).

Pentru a trata pacienții cu endocardită a supapelor protetice, poate fi utilizată o combinație de cefalosporine cu gentamicină sau tobramicină, vancomicina este eficientă. În cazurile de boală stafilococică epidermică, vancomicina / teicoplanina cu rifampicină și gentamicină sunt mai frecvent utilizate. Monoterapia cu rifampicină este ineficientă.

La efectuarea tratamentului cu antibiotice prelungită se recomandă adăugarea de heparina intravenos, la rata de 1 UI / ml dintr-o soluție de antibiotic pentru a preveni formarea de trombi și 1 dată pe săptămână administrat amfotericina B (50 000 UI 990 intravenos), pentru a preveni infecția fungică. Medicamentele antifungice sunt recomandate să se utilizeze aproximativ de la mijlocul cursului terapiei cu antibiotice, când se poate aștepta la dezvoltarea de infecții fungice. Pentru a diagnostica ultima și pentru a evalua eficacitatea terapiei, este necesar să se semene raclete din rădăcina culturii limbii și a urinei pentru a detecta flora fungică.

Discuția rămâne problema utilizării GCS, mulți cercetători au abordat această problemă, dar aceasta nu a fost încă rezolvată. În prezent, se poate argumenta că utilizarea de corticosteroizi nu împiedică distrugerea unității de supapă: suprimarea o reacție inflamatorie în jurul locului de infectie, ei, dimpotrivă, duce la o distrugere rapidă a supapei. Terapia Hormonal conduce la inhibarea imunității celulare și umorale necesare pentru combaterea infectiilor, provoacă o scădere a activității fagocitice a leucocitelor și nivelul de anticorpi care pot promova generalizarea procesului septic. Scop GCS de dorit realizarea fiabile antibiotice supresie excitatoare (normalizarea temperaturii corpului, tendința de a scădea ESR). GCS este periculos să se aplice în cazurile de boală cu culturi de sânge negative, atunci când medicii trebuie să efectueze tratamentul cu antibiotice empiric și hormoni, eliminând febra, anemie și încetinirea VSH, îi privează de criteriile de evaluare a eficacității acestei terapii. Inadmisibilitatea utilizarea de corticosteroizi pentru boala recurente, mai ales precoce (în primele 2-3 luni), atunci când nu există posibilitatea de a efectua o eradicare completă a agentului patogen. În cazurile de boală stabilite cu un activator cunoscut și prin sensibilitatea la antibiotice în aplicarea de hormoni, de obicei, nu este necesar.

Astfel, corticosteroizii nu sunt medicamente de prima linie, sunt contraindicate în timpul endocardite bacteriene acute, disponibile pentru sindromul septic endocardită bacteriană subacută, excitatoare unstated, fără eradicarea agentului patogen, în endocardita infecțioasă recurente. Efectul advers asupra HSC in timpul endocardita infectioasa, in special la o doză de> 30 mg / zi, face utilizarea lor nedorite.

Indicații pentru numirea SCS este un șoc toxic-infecțios, în care utilizarea vitala a GCS în doze mari (> 100-200 mg în ceea ce privește prednisolonul) este vitală. Indicațiile indiscutabile pentru scopul lor sunt alergia la medicamente. Indicarea relativă a utilizării lor este o leziune imunoinflamatoare severă a rinichilor (proteinurie> 1 g / l) și miocard.

Cu endocardita infecțioasă, imunizarea pasivă, în special acută, pasivă cu seruri antitoxice gata preparate, este efectuată pentru a neutraliza toxinele microbiene care circulă în sânge. Cea mai eficientă plasmă hiperimună (în funcție de tipul de agent patogen - antistafilococic, anti-sinergic, etc.). Plasma antistafilococică este injectată intravenos la 125-250 ml zilnic sau în fiecare zi (4-6 perfuzii per curs). Plasma antisignagică se administrează intravenos la o rată de 4-6 ml / kg (250 ml în medie) cu intervale între perfuzii 1-3 zile (4-6 perfuzii pe curs). Gamaglobulina antistafilococică nu numai că este o sursă de anticorpi, dar stimulează și factori de imunitate nespecifici, este utilizată ca injecții intramusculare de 5-10 ml zilnic timp de 10 zile. Imunoglobulina umană se administrează intravenos cu 50 ml la o rată de 20-40 picături / min zilnic timp de 3-5 zile.

Tratamentul chirurgical se efectuează în stadiile incipiente ale bolii cu febră persistentă și bacteriemia și după terminarea cel puțin 4-6 săptămâni de tratament cu antibiotice. Aproximativ 20% dintre pacienții cu endocardită infecțioasă au nevoie de tratament chirurgical.

Indicațiile pentru intervenția promptă asupra supapelor native sunt:

• CH datorită eșecului aortic acut sau mitral;

• febra persistentă și bacteremia pentru mai mult de 8 zile, în ciuda terapiei cu antibiotice;

• abcese, pseudoaneurizme, tulburări de conducere, miocardită;

• identificarea agentilor patogeni care adesea nu pot fi supusi terapiei antibacteriene (fungi, Brucella, Coxiella);

• detectarea microorganismelor cu potențial ridicat de distrugere rapidă a structurilor inimii (S. Iugdunensis);

• deteriorarea miocardului și a inelului fibros.

Pentru indicații relative pentru tratamentul chirurgical al infecției native valvei endocardita atribuită prezenței vegetațiilor masive a structurilor intracardiace (conform ecocardiografie), embolie vasculară periferică, o selecție cultură de sânge sau aureus bacili gram-negativi.

Tehnica chirurgicală este de a elimina valva bolnave cu structuri și implantarea unei proteze în loc a vegetației mecanice sau biologice artificiale. Există rapoarte de noi abordări: excizia vegetației, suturarea prospect perforație, izolate protetice unul dintre mitrală sau ksenoperikardom valvei aortice si reabilitarea camerelor inimii, închiderea cavității abces. Rata globală de supraviețuire de 5 ani, inclusiv mortalitatea spitalului, este de 70-75%.

Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală de urgență în valve cardiace prostetice endocardită infecțioasă sunt stabilirea de etiologie fungice de endocardită infecțioasă, debutul simptomelor CH, semne de afectare a functiei a protezei, abcese intracardiace, progresia tulburărilor de conducere cardiacă, complicații embolice recurente. Tratamentul chirurgical al infecției protetice valvei endocardita însoțită de un risc operațional ridicat. Chirurgia poate fi, de asemenea, necesară pentru a trata pacienții cu evenimente embolice sistemice severe, pentru excizia abces sau trata anevrisme micotice.







Articole similare

Trimiteți-le prietenilor: