Sistemul de hemostază în caz de accident cerebrovascular
În ultimii ani, o serie de noi dispoziții referitoare la caracteristicile hemostaza - clinici, diagnostic, reglementări și mecanisme de prevenire, inclusiv vasele cerebrale a arătat că este necesar să se extindă acest material, în scopul de a atrage mai multă atenție unui neurolog la această problemă. În patogeneza leziunilor vasculare cerebrale, trombozele, emboliile și dezvoltarea sindromului DIC joacă un rol decisiv.
Complexitatea diagnosticului lor este determinată de faptul că, după o tromboză a vaselor cerebrale, poate apărea o hemoragie și apoi o embolie a vaselor creierului. Poate exista o reacție diferită: necroza țesutului cerebral activează coagularea intravasculară.
In accident vascular cerebral ischemic detectat trombilor în arterele cerebrale, in accident vascular cerebral hemoragic - semne de coagulare intravasculară (pretromby, cheaguri de fibrină, agregarea plachetară, eritrocite). În 1989 DD Zerbino, LL Lukasiewicz în lucrările sale au arătat că dezvoltarea de coagulare intravasculară a sângelui în microvasculature a creierului la pacientii cu accident vascular cerebral hemoragic - un rezultat natural al necroză a țesutului cerebral și prăbușirea elementelor formate.
colaps tesutului Focare cerebral care rezultă din ischemie sunt sursa sângelui care intră factorul tisular și alte substanțe active cu proprietăți procoagulante. Toate acestea conduc la o creștere progresivă a potențialului coagulopatic al sângelui, hipercoagulabilitate persistentă, ceea ce duce în mod inevitabil la o întrerupere a echilibrului hemostazei, la întreruperea mecanismelor anticoagulante [1].
Mai mult decât atât, în creierul uman sunt de legare a receptorului de trombină specific, și pentru că mici cantități de trombină pot activa trombocitele, sistem de coagulare mai mult decât trombocite, care pot provoca modificări profunde și multidirecționale în sistemul hemostatic, contribuind la activarea hemostatică care însoțește accident vascular cerebral.
hipercoagulabilitate locală și generalizată, deteriorarea structurilor cerebrale implicate în reglarea hemostazei, de a promova aprofundarea tulburărilor de coagulare deja apărute și, în consecință, atrage după sine o schimbare în sistemul de anticoagulante naturale si fibrinoliza.
sindroame coagulopatice care apar în ischemia cerebrală acută, au multe comune de laborator și clinice manifestări cu cele ale altor boli somatice [2].
Cu toate acestea, anumite modificări ale sistemului de hemostază cu un infarct cerebral ne permit să le considerăm unul dintre criteriile pentru diagnosticul diferențial între accident vascular cerebral ischemic și hemoragian.
Recent, mecanismul de tulburări de coagulare a determina reacție în final vaselor ischemice sau proces hemoragic ale creierului sunt tratate de activitate peroxidării lipidelor (LPO) a sistemului antioxidant (AOS), procesele imun afectat, rolul de oxid nitric și mulți alți factori.
Sistemul hemostatice - funcționează permanent sistem multi-component în care sunt menținute în procesele de echilibru dinamic de activare și de inhibiție în celula (endoteliale-plachetar), iar legăturile enzimatice (de coagulare a sângelui, fibrinoliză). În special, sa constatat că într-un organism sănătos sunt constante ca activarea ușoară plachetare, echilibrată la un anumit nivel antiplachetar endoteliali și plasma potențiali inhibitori ai elementelor celulare și constante (fond) de coagulare a sângelui. Prin urmare, în norma ideală sunt activarea spontane și agregarea plachetelor și transformarea minimă a fibrinogenului în fibrină. Pentru toți parametrii sistemului hemostatic, trebuie distincționați parametrii normali și patologici. Fără această distincție este ușor să cadă într-o greșeală logică și presupunem că există deja o DIC în condiții fiziologice.
Hemostaza se realizează datorită interacțiunii dintre cele trei componente funcționale-structurale:
- endoteliul peretelui vaselor de sânge;
- sisteme de enzime în plasmă - coagulare, fibrinolitică, kallikrein-kinină și sistemul complementar.
Ce este în prezent fundamental nou în studiul sistemului de hemostază?
- Studiul aparatului receptor al trombocitelor.
- Caracteristicile structurii și capacităților funcționale ale endoteliului.
- Clarificarea marcatorilor de activare a hemostazei.
- A fost demonstrată eficacitatea aspirinei, trombolitice în trialuri mari randomizate.
- A fost creată o nouă clasă de preparate de blocante ale receptorilor Iib / IIIa.
- S-au sintetizat herdin recombinant și inhibitori recombinanți de trombină.
În procesul de hemostază, se pot distinge trei etape principale.
1. Hemostaza primară sau hemostaza vasculară-trombocite în care participă vasele și trombocitele. Durata sa este de 3-5 minute. Faza se termină cu formarea unui cheag de trombocite.
2. hemostază secundară sau coagulare enzimatică, care implică factori de coagulare în plasmă și factor de plachetă. Această fază durează 5-10 minute și se termină cu formarea fibrinului, care conține cheagul de trombocite (trombutul final).
3. Fibrinoliza care duce la dizolvarea trombului.
Toate elementele peretelui vascular, celulele endoteliale și anume stratul subendotelial celulelor musculare netede sunt implicate, împreună cu celulele sanguine (trombocite și eritrocite parțial) în primar (vascular în trombocite) hemostazei.
Endoteliul este un organ de 1,5 kg, care efectuează 4 funcții principale:
- reglează tonul vascular;
- afectează coagularea sângelui și fibrinoliza;
Endoteliul vaselor este un sistem complex metabolic care asigură proprietățile sale atrombogenice și conservarea sângelui în stare lichidă [4]. Într-un organism sănătos, condițiile pentru nici un tromb deoarece, în primul rând, a mucoasei endoteliale a athrombogenic peretelui vascular, inhibă adeziunea plachetelor și depunerea (și leucocite) pe acesta și activarea coagulării sângelui. În al doilea rând, există o interacțiune funcțională între fibrinolitici care induc agregarea plachetară, activarea coagulării și activitatea athrombogenic a peretelui vascular. Până în prezent, natura atrombogenității endoteliale nu a fost dezvăluită pe deplin [5].
Garnitura endotelială a peretelui vascular sintetizează prostacyclina și factorul de relaxare endotelial, care inhibă adeziunea și agregarea trombocitelor; efectuează sinteza ADPase-B-ADP-cleaving to AMP; asigură împingerea reciprocă a sarcinilor electrice negative ale celulelor endoteliale și a trombocitelor.
Prostaciclina (PGI2) este un vasodilator puternic, inhibitor de agregare, regulator al interacțiunilor intercelulare și tonus vascular. Cu toate acestea, rolul său în menținerea tromboprezistenței nu este mare.
factor endotelial de relaxare sau de oxid nitric (NO), are un efect puternic antiaggregation, nu se acumulează și nu este depozitat în organism, dar la stimularea adecvată este sintetizat și eliberat din celule.
Proprietățile Athrombogenic ale anticoagulant vascular furnizează potențialul său (antitrombina III, α2 macroglobulina și colab.) și fibrinolizei (activator tisular de plasminogen, inhibitor al activatorului plasminogenului). În condiții patologice (stres, fumat, IHD, hipertensiune arterială) este posibilă o schimbare a echilibrului substanțelor produse de endotel în partea legăturii procoagulante. O astfel de disfuncție endotelială în circulația creierului poate ajuta la menținerea ischemiei cerebrale și apariția unui accident vascular cerebral.
Funcția de agregare adezivă a trombocitelor aparține rolului principal în dezvoltarea hemostazei primare. Activitatea fiziologică a plachetelor începe numai când endoteliul vascular este deteriorat, expus stratul subendotelial. Trombocitele sunt primele care apar la locul defectului, în care aderă și agregate și în care granulele care conțin secretata o cantitate mare de ATP, ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina, factorul de agregare plachetară (PAF). Aceasta, la rândul său, determină un al doilea val de agregare, ceea ce face ca procesul de agregare să fie ireversibil.
Prima etapă este inducerea, care este însoțită de stimularea proceselor care se desfășoară pe membrană ca urmare a întâlnirii inductorului cu receptorul;
Etapa a doua - transmiterea, atunci când există un transfer de excitație din membrană la structurile responsabile de reacțiile specifice ale trombocitelor;
Pasul 3 - reacții specifice de trombocite desfășurare apar atunci când modificarea formei, adeziunea și agregarea, secreția și eliberarea de reacție, sinteza endoperoxizilor de prostaglandine și tromboxan, consolidarea și plachetelor retracție fișă, și includerea de trombocite în procesul de coagulare a sângelui.
Markere pentru activarea hemostazei vasculare-plachetare:
- Markeri daune endoteliale - creșterea nivelului plasmatic de fvW, a redus testul fibrinolitică manșetă răspuns, creșterea concentrațiilor plasmatice ale inhibitorilor plasminogen activator de PAI1 vascular și PAI-2, determinarea trombomodulinei în plasmă și urină;
- Markeri ai activării plachetare - creșterea agregării plachetare spontane, creșterea agregării plachetare induse, creșterea adezivității, creșterea excreției urinare metabolit stabil al tromboxanului A2 - B2 tromboxan.
Când hemostaza microcirculator (trombocite) eșuează, sistemul de coagulare a sângelui este pornit.
- Vitamina K dependentă (II, VII, IX, X - procoagulanți, proteine C și S - anticoagulante). Toate aceste proteine sunt sintetizate în ficat cu participarea vitaminei K;
- proteine de contact cofactor sau factori care, de asemenea, sintetizate în ficat. Acestea sunt necesare pentru a activa coagulare la contactul cu suprafața (XII - Hageman, XI, prekalikreinei - Fletcher, kininogen greutate moleculară mare - Fitzgerald);
- proteine sensibile la trombină; - fibrinogen, complex V, factor VIII, XIII.
Procesul de coagulare a sângelui are loc în trei etape:
1) formarea protrombinazei active;
2) formarea activității trombinei;
3) conversia fibrinogenului în fibrină.
Principalii inhibitori ai factorilor de coagulare a sângelui sunt antitrombina III, cofactor II de heparina, proteina C, proteina S, inhibitor al căii factorului tisular, proteaza nexina-1 inhibitor al C1, α1 antitripsina, α1 macroglobulina.
Principalele elemente perturbările etiologic hemostaza în sistemul circulator cerebral sunt stenoza, tromboza, embolii, anevrismele arterelor cerebrale. Violarea relației dintre diferitele componente care influențează starea microcirculatiei hemostaza situată în peretele vasului și trombocitele, pot sta la baza simptomelor patogeneza bolilor cerebrovasculare. stres și de stres condiții de stres emoțional este un factor cheie în declanșarea unui ciclu de reacții care conduc la o perturbare a stării microcirculației hemostatic în creier și dezvoltarea de infarct ischemie cerebrală, și accident vascular cerebral.
Deoarece creșterea agregării plachetare a reologiei sângelui rupt, crește vâscozitatea acestuia, astfel deteriorând microcirculației cerebral, care poate duce la una din subspeciile (hemodinamici) accident vascular cerebral ischemic.
O manifestare hemostatică destul de frecventă a stadiului acut de accident vascular cerebral ischemic este hipercoagularea. Trombocitele în starea activată sunt capabile să interfereze cu procesul de coagulare din cauza factorilor de coagulare conținute în acestea. Afecteaza coagularea sângelui, trombocitele nu sunt un efect mai puțin pronunțat asupra sistemului fibrinolitic, și natura nu este unic. Astfel, împreună cu factorii care au activitate antifibrinolitic (antiplazminovye componente antiplasmină) și trombocitele conțin substanțe de activare a fibrinolizei.
Insuficiența proteinelor C și S este considerată un factor etiologic în dezvoltarea accidentului vascular cerebral, în special la tineri [7].
In prima zi de ischemie cerebrală acută detectată hypercoagulation cu activitate normală sau depresie a sistemului fibrinolitic. creștere marcată ulterior distincte în hipercoagulabilitate sau, invers, reducerea concentrației factorilor de coagulare prin consum de tip și reglarea nivelului de activitate anticoagulantă sistemului de agregare din sânge (RASK). Activarea PASC poate indica dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată la acești pacienți.
Există, de asemenea, date privind inhibarea sistemului anticoagulantelor fiziologice în perioada acută de accident vascular cerebral [8].
O creștere a concentrației de fibrinogen la mai multe ore după apariția simptomelor neurologice focale este observată la majoritatea pacienților cu AVC ischemic [9].
La un accident vascular cerebral hemoragic relevat combinație hipercoagulabilitate moderată cu fluctuații ascuțite deprimat activitatea fibrinolitică de sânge la momente diferite perioade acute, numai în prima zi poate fi mărită fibrinolizei [10].
Markere pentru activarea coagulării sângelui și a fibrinolizei:
- markeri thrombinemia - complecși solubili de monomer de fibrină sau teste solubile de fibrină paracoagulation (etanol, protaminsulfatny, ortofenantrolinovy) determinarea D-dimer;
- monitorizarea markerilor hemostatice în timpul heparin - activat timp parțial de tromboplastină (APTT), timpul de protrombină, timpul de trombină.
Complex de metode de diagnosticare a sindromului DIC:
- determinarea markerilor celulari - calculul numărului de trombocite, determinarea agregării spontane a trombocitelor;
- indicatii ale testelor de coagulare generala - APTT, timp de protrombina, timp de trombina, fibrinogen;
- detectarea semnelor de trombină și a activării fibrinolizei - o creștere a conținutului de fibrin solubil și alți markeri;
- markeri clinici - prezența insuficienței multiple a organelor și / sau a blocării microcirculației în mai multe organe; prezența hemoragiilor cu localizare diferită (nu întotdeauna).
Știind acest lanț patogenetic microcirculației tulburare hemostază neurolog poate ajuta la selectarea inhibitorilor adecvate agregării plachetare.
Mecanismul acțiunii lor anti-agregare este diferit și, prin urmare, este important să se recunoască cauza agregării crescute la pacient.
1. Acid acetilsalicilic, Indometacinul, triflusal, ridogrel inhibă ciclooxigenaza și, prin aceasta perturba formarea endoperoxizilor ciclice - formarea sursei tromboxanului A2.
2. Acidul nicotinic inhibă tromboxan sintetaza și formarea de tromboxan A2.
3. Dipiridamolul, iloprostul, trentalul inhibă fosfodiesteraza și, astfel, previne distrugerea cAMP.
4. Tiklid, clopidogrel (Plavix) blochează receptorii ADP ai membranelor plachetare.
5. Hirudin inhibă trombina.
6. Absiximab, integrina, lamifiban, xemilofiban sunt antagoniști ai receptorilor plachetare IIb / IIIa.
Acest lucru face posibilă influențarea etapei finale a activării plăcii.
13. Baluda V.P. Sistemul de hemostază și homeostază. - M. Medicine, 1981. - p. 461-490.
16. Zerbino D.D. Lukasevich LL Coagulare intravasculară diseminată: Fapte și concepte. - M. Medicine, 1989. - 256 p.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: