Principala cauza de deces la pacienții cu DZ tip 2 sunt complicații macrovasculare, cum ar fi infarctul miocardic, insuficiența cardiacă cronică, accident vascular cerebral și colab., Care se bazează pe leziunii aterosclerotice paturi arteriale majore, ceea ce duce la CHD, boli cerebrovasculare, leziuni obliterante în arterele membrelor inferioare și așa mai departe. în centrul dezvoltării complicațiilor microvasculare ale diabetului zaharat este specific pentru daune microvasculare asociate cu îngroșarea membranei capilare subsol yars [5].
Un studiu clinic amplu al UKPDS a permis determinarea celor mai importanți factori de risc pentru apariția ICHS și a complicațiilor sale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Acestea includ (în ordinea descrescătoare a importanței): niveluri crescute de lipoproteine cu densitate scăzută (LDL) colesterol (CS); creșterea tensiunii arteriale (BP); fumat; nivelul scăzut al colesterolului de lipoproteine cu densitate mare (HDL); creșterea nivelului de hemoglobină glicozilată [6].
Reducerea mortalității cardiovasculare și riscul complicațiilor macrovasculare și microvasculare - obiectivul principal al tratamentului pacienților cu diabet de tip 2. Cei mai importanți factori care afectează riscul MTR la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt: tensiunea arteriala, starea metabolismului glucozei și profilului lipidic [4, 7, 8].
Din această perspectivă, devine evident faptul că prevenirea MTR la pacienții cu diabet zaharat ar trebui să includă nu numai un control adecvat al nivelului glucozei din sange, dar, de asemenea, măsuri pentru a afecta în mod eficient și cuprinzător factorii de risc pentru dezvoltarea si progresia hipertensiunii arteriale (AH), ateroscleroza, boala cardiacă ischemică. În acest sens, aspectele legate de alegerea rațională a medicamentelor, ceea ce face posibilă nu numai pentru a îmbunătăți starea clinică a pacienților, dar, de asemenea, pentru a reduce riscul cardiovascular [9, 10].
Caracteristicile farmacoterapiei bolii cardiace ischemice la pacienții cu diabet zaharat
Combinația dintre diabet și boala coronariană este nefavorabilă din punctul de vedere al prognosticului, în special în cazul hiperglicemiei necontrolate. Diagnosticul IHD în fundalul diabetului zaharat este adesea dificil. Măsurile preventive non-medicamentoase, selecția terapiei antianginale și antiischemice în combinație cu diabetul zaharat cu boală coronariană au un număr de caracteristici.
Caracteristici ale dezvoltării și cursului IHD în diabetul zaharat:
riscul de apariție a bolii arterei coronare la pacienții cu diabet zaharat este crescut de 3-5 ori, evoluția IHD în contextul diabetului depinde mai mult de durată decât de severitatea diabetului;
complicațiile IHD se dezvoltă în contextul diabetului înainte de a fi absent, până la vârsta de 50, 40-50% dintre pacienții cu diabet zaharat au cel puțin unul din MTS;
CHD pe fundalul diabetului zaharat este, în multe cazuri, asimptomatică, ca ischemie miocardică nedureroasă, până la infarct miocardic nedureros;
CHD pe fundalul diabetului zaharat este adesea complicată de angina instabilă, infarctul miocardic, tulburări de viață ale ritmului inimii;
cu IHD pe fondul diabetului zaharat, insuficiența cardiacă progresează mai rapid, inclusiv după un recent infarct miocardic;
cu boli coronariene la pacientii cu diabet zaharat este adesea diagnosticat boala arterelor coronare difuze, inclusiv porțiunile distale ale arterelor coronare, ceea ce face dificilă chirurgie bypass arterial coronarian și angioplastie coronariană.
Farmacoterapia DHA trebuie efectuată în mod necesar împreună cu măsuri active pentru eliminarea și corectarea factorilor de risc cardiovascular.
Dacă este necesar, selectați beta-blocante (BAB) ar trebui să fie doar blocante foarte selective - bisoprolol, betaxolol, și BAB cu proprietăți vazodilyatiruyuschimi - nebivololului.
Importanța monitorizării nivelurilor de lipide ale sângelui nu este îndoielnică în prezent atât în tratamentul hipertensiunii, cât și al diabetului [11].
Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt un grup cu risc crescut de boli cardiace coronariene si a altor evenimente vasculare în virtutea tulburărilor lipidice lor existente și progresia aterosclerozei. Rezultatele unui studiu clinic EuroHeart Survey, realizat in 110 de centre in 25 de tari, a aratat ca printre pacientii cu infarct miocardic acut la 35% au prezentat toleranță scăzută la glucoză, iar 25% dintre pacienți au avut diabet [12].
SD reprezinta nu numai sindromul hiperglicemie (m. E. Creșterea zahărului din sânge), de fapt este o boală în care există o tulburare sistemică metabolică (sistem lipidtransportnoy perturbație, activarea factorilor neurohumorale și modificări în schimb ionic), ceea ce implică faptul că există o un număr de tulburări metabolice. Până la momentul primei vizite la medic în majoritatea pacienților cu diabet zaharat gasit mai multi factori de risc care se combină pentru a accelera ritmul de dezvoltare a leziunilor vasculare aterosclerotice la organele vitale.
Statine în prevenirea MTR la pacienții cu IHD și diabet
Statinele - sunt medicamente, nu duce doar la normalizarea metabolismului lipidic, dar ajuta, de asemenea, îmbunătățirea stării peretelui vascular și pentru a reduce activitatea proceselor imune si inflamatorii pro-aterogene la pacienții cu leziuni aterosclerotice toate locațiile, inclusiv cele in combinatie cu diabet zaharat, pe fondul CAD modul stabil , și după sindroame coronariene acute. Terapia statina este prezentată în cele mai multe cazuri, din cauza dovezi convingătoare din studii randomizate pentru a reduce mortalitatea din cauza bolilor cardiace coronariene la pacienții cu diabet zaharat - 4S [13], HPS [14], CARDS [15]. Conform orientărilor europene și americane [16-18] Statinele sunt printre cei mai eficienți inhibitori ai sintezei colesterolului endogen. Ele inhibă 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductază (HMG-CoA) - principala enzimă care reglementează sinteza colesterolului în etapa de conversie a HMG-CoA la mevalonic acidă.
Prin introducerea de statine in practica clinica, precum și o serie de descoperiri geniale din ultimele două decenii, în special teoria metabolismului lipidic al receptorilor, a fost posibil tratamentul aterosclerozei. În multe feluri, acest lucru a contribuit la doctrina funcției paracrină a endoteliului, Endotelinele și sistemul de sinteză a L-arginină-oxid nitric (ON), precum și practica cercetării medicale bazate pe dovezi fiabile.
Statinele inhibă competitiv (suppress) activitatea enzimei HMG-CoA reductază în celulele hepatice, reducând astfel sinteza colesterolului. Ca rezultat, mai multe proteine este sintetizat pentru receptorul LDL, care a fost inhibată anterior colesterolului intracelular. Cantitatea de receptori a crescut semnificativ, ceea ce conduce la o extracție crescută a LDL din sânge și predecesorii lor - VLDL, ca receptori recunosc apo B și apo-E, care sunt prezente în ambele lipoproteine. Acest lucru duce la reducerea atat LDL-C și a colesterolului total (TC) în sânge. Cu toate acestea, în celule o cantitate suficientă de colesterol are întotdeauna pentru a asigura funcționarea normală nu se observă, iar formarea perturbațiilor de hormoni steroizi suprarenali. Statinele pot inhiba sinteza hepatica a apolipoproteinei B-100, C-II, C-III, E, precum și sinteza și secreția de lipoproteine bogate în trigliceride. Rezultatele statinelor o ușoară creștere a nivelului de colesterol HDL, mecanismul care nu este încă pe deplin înțeles (au sugerat un efect direct asupra sintezei de statine HDL) [19, 20].
Efectele pleiotropice ale statinelor
Statinele au o gamă largă de proprietăți suplimentare care nu sunt asociate cu acțiunea lor hipolipidemică. Acestea sunt așa-numitele efecte pleiotrope, și anume adiționale ale medicamentelor care nu depind de mecanismul de acțiune al acestora [21, 22]. Toate proprietățile statinelor sunt rezumate în tabel.
Este dovedit faptul că la pacienții cu diabet zaharat, tratamentul cu statine reduce riscul de boli cardiovasculare majore asociate cu ateroscleroza. Cu toate acestea, pentru o lungă perioadă de timp a rămas o serie de probleme nerezolvate, în special, cât de eficiente influente terapiei cu statine asupra evenimentelor cardiovasculare la pacientii cu diabet zaharat, cum ar fi infarct miocardic, accident vascular cerebral, boala cardiacă coronariană, indiferent dacă utilizarea lor profilactic la pacienții cu diabet zaharat este distribuit fără boala aterosclerotica stabilită de scădere a lipidelor, are profilul lipidic de bază, și tipul de diabet zaharat privind eficacitatea statine. Pentru a răspunde la aceste întrebări, o echipa internationala de cercetatori cu privire la tratamentul colesterolului (colesterol Tratament Trialist Colaboratori *) a efectuat o meta-analiză a 14 studii clinice randomizate de statine, care a inclus un total de 90,056 de participanti, dintre care 18686 au avut diabet zaharat de la randomizare, inclusiv 1466 - CD 1 tip. In grupul de reducere a LDL statina dupa un an de tratament la pacientii fara diabet zaharat si cu diabet zaharat de tip 2 a fost similara in DZ tip 1 - un pic mai puțin.
In aceasta meta-analiza a demonstrat ca la pacientii cu terapie de tip statină cu aproximativ 20% la reducerea / L 1 mmol LDL reduce incidenta de 5 ani de evenimente coronariene majore, accident vascular cerebral si revascularizare miocardică. Având în vedere faptul că o doză standard a unei statine duce de obicei la o scădere a LDL cu 40% (aproximativ 1,5 mmol / l) la majoritatea pacienților diabetici cu statine terapie previne evenimente vasculare majore într-o treime din pacienti. Gravitatea efectului statine in prevenirea bolilor cardiovasculare majore a fost aproximativ aceeași în diferite subgrupe de pacienți diabetici și comparabile în puterea celor fără diabet.
Rezultatele meta-analizei ne permit să vorbim despre necesitatea de a reduce LDL cu statine la toți pacienții cu diabet zaharat, indiferent de patologia lor vasculară stabilită și profilul lipidic inițial. Excepție fac cazurile în care statinele nu pot fi atribuite din motive de securitate (de exemplu, la femeile gravide) sau risc scăzut pe termen scurt a vasculare (de exemplu, în diabetul zaharat de tip 1 la copii) [16].
Liniile directoare elaborate de ESC, împreună cu EASD și rezumă cele mai importante recomandări pentru tratamentul pacienților cu metabolismul glucozei afectata si sistemul cardiovascular, face posibilă dezvoltarea unei abordări comune a problemei cardiologi si endocrinologi, diabetologi, care va îmbunătăți calitatea de diagnostic și tratament al pacienților care sunt asociate boli cardiovasculare și metabolice [18].
În conformitate cu principalele prevederi ale acestui document, tratamentul permanent cu statine trebuie prescris la majoritatea pacienților cu diabet zaharat, în primul rând cu un nivel ridicat de colesterol LDL. Dacă un pacient cu diabet zaharat este diagnosticat cu CHD, atunci tratamentul cu statine trebuie să înceapă indiferent de nivelul de bază al colesterolului LDL înainte de atingerea valorilor țintă (<1,8–2,0 ммоль/л). Больным СД 2-го типа без установленной ИБС терапию статинами надо начинать, если уровень ОХС> 3,5 mmol / l. Dacă tratamentul cu statine la doza maximă nu a dus la atingerea unui nivel țintă al trigliceridelor <2 ммоль/л, целесообразно присоединить терапию фибратами, никотиновой кислотой или эзетимибом. Целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30–40% (класс IIb, уровень доказательности B).
Din cauza riscului crescut de mortalitate din cauza bolilor cardiovasculare in diabetul zaharat de tip 1, toți pacienții cu vârsta peste 40 de ani este prezentat tratamentul cu statine. Decide daca statina numirile pacientii la varsta de 18-39 ani, care suferă de diabet zaharat de tip 1 sau tip 2, trebuie să ia în considerare și alți factori de risc, cum ar fi nefropatia, controlul glicemic slab, retinopatia, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemie, sindrom metabolic sau simptome date privind antecedentele familiale ale leziunilor vasculare precoce (clasa IIb, nivelul de evidență C) [18].
Prin aceste recomandări „mare“ cu privire la utilizarea de statine se bazează pe faptul că reducerea riscului de evenimente cardiovasculare in studii mai mari ale acestor medicamente, în esență, independent de nivelul inițial de lipide, dar determinată numai de riscul inițial și doza absolută a medicamentului. Aceasta este, în cazul în care un pacient cu colesterol normal si diabet au un risc ridicat de accidente vasculare, utilizarea de statine el promovează aceeași reducere a riscului relativ (de exemplu, cu 30% - în funcție de doza și tipul de medicament), și că, la pacienții cu niveluri ridicate de colesterol. In aceasta terapia cu statine cronică a raportului favorabil „cost / efect“, adică, este rentabil: .. Costurile pot fi prevenite de tratarea consecințelor evenimentelor cardiovasculare este mai mare decât costurile de terapie foarte. Această abordare este susținută și de specialiști ruși conducători [24, 25].
În Rusia sunt înregistrate 6 nume internaționale de statine nepatentate: lovastatin, pravastatin, simvastatin (obținut prin fermentație fungică); fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina (medicamente sintetice). Atunci când prescrie terapia de scădere a lipidelor, internistul trebuie să rezolve problema selecției de medicamente, ghidată de datele privind eficacitatea clinică și siguranța intervențiilor. Prin urmare, medicul trebuie să prezinte clar baza de date existente pentru fiecare medicament.
Simvastatina este una dintre statinele bine studiate și utilizate pentru o lungă perioadă de timp în practica clinică. Capacitatea sa de a influenta morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara a demonstrat într-un studiu de mare 4S (Scandinavian Simvaststin Studiul Survival), una dintre cele mai reprezentative în tratamentul și prevenția secundară la pacienții cu boală arterială coronariană cu statine. Studiul a implicat 4444 de pacienți care au luat simvastatina, in medie, 5,4 ani la o doză maximă de 40 mg. La sfârșitul studiului au fost obținute următoarele rezultate: colesterolul total, LDL și TG a scăzut cu 25%, 35% și respectiv 10%, și a crescut nivelul de HDL-C cu 8%. Reducerea riscului de deces in cazul tratamentului cu simvastatină a fost de 30%, iar riscul relativ de deces de boli de inima coronariene a scăzut cu 42%. reducerea riscului de complicatii majore in tratamentul simvastatin a fost de 34%, iar necesitatea unei intervenții chirurgicale cardiace a scăzut cu 37%. Mortalitatea din evenimente cerebrovasculare în simvastatină și grupurile placebo (precum și decesele din cauze non-cardiace) nu a fost semnificativ diferită. [13]
Efectul simvastatinei asupra gradului de leziune vasculară aterosclerotică a fost demonstrat în mod convingător în studiul MAAS (Multicentre Anti-Atheroma Study). La pacienții tratați cu simvastatină, o scădere a gradului de stenoză a arterelor coronare (o medie de 3,6%), numărul de noi locații de stenoză și cazuri de ocluzie completă [26].
Vazilip este una dintre cele mai studiate statine din Rusia, demonstrând eficiența sa ridicată și tolerabilitatea bună. Într-un studiu deschis OSCAR, a participat la 7098 pacienți cu boală arterială coronariană, la vârsta de 57,7 ± 0,2 ani, în termen de 8 săptămâni de Vasilip 20 mg / zi, a fost observată scăderea colesterolului total cu 22,7%, LDL colesterol cu 26,7 % și TG cu 24%, care a fost însoțită de o reducere a riscului de MDA cu 33% [23].
Mai multe studii au arătat, de asemenea, un impact pozitiv asupra Vasilip vazodilyatiruyuschuyu inimii morfologice și a parametrilor funcționali și a funcției endoteliale la pacienții cu CAD, imbunatatirea functiei cognitive la pacientii cu scala MMSE, reducerea hiperlipidemiei la pacienții cu FH și dislipidemie concomitentă. Pe lângă acțiunile hipolipidemiante Vasilip are mai multe efecte pleiotropice, precum și extrem de avantajos raport preț / performanță, care permite de a utiliza în mod activ acest medicament in practica clinica [27-29].
Astfel, pacienții cu diabet zaharat au un risc crescut de dezvoltare a MTR și pentru prevenirea ei MTR, care sunt principala cauza de deces, stratificarea riscului trebuie efectuată în acest sens pentru a numi un tratament complex de droguri, inclusiv medicamente care s-au dovedit eficiente împotriva cardiovasculare risc și nu înrăutăți cursul diabetului zaharat.
Nivelurile țintă sunt principalii factori de risc, inclusiv nivelul de colesterol total și LDL colesterol, la pacienții cu diabet sunt mai stricte, ceea ce corespunde nivelului lor la pacienții cu infarct miocardic și accident vascular cerebral. Determinarea parametrilor spectrului lipidic (nu numai nivelul colesterolului total) trebuie inclusă în lista cu proceduri de diagnosticare obligatorie la toți pacienții cu diabet, indiferent de vârstă și sex. Rectificarea dislipidemiei, în special a colesterolului, la pacienții cu diabet este obligatorie pentru o reducere reală a riscului cardiovascular, precum și utilizarea de statine la pacienții cu diabet zaharat este la fel de necesar ca numirea agenților antidiabetici.
Dzyak GV Koval EA Lutai MI ș.a. Eficacitatea și siguranța utilizării Vazilip în prevenirea secundară a IHD. www.health-ua.com/articles/951.html.
TE Morozova. doctor în științe medicale, profesor universitar
OA Vartanova. Candidat la științe medicale, conferențiar universitar
Trimiteți-le prietenilor: