Odată cu dezvoltarea mai multor tipuri noi de stenturi, tehnica stentului esofagian a fost dezvoltată în continuare. Aceste tipuri de stenturi sunt echipate cu supape antireflux, acoperire din material plastic intern și fire de prindere. Cu stadializare atentă, tratamentul disfagiei este important. Stricturii maligne recanalizare utilizate oarecum paliativă proceduri chirurgicale, inclusiv stentarea esofagiene. Alte tehnici sunt terapia intraluminal cu laser, terapia fotodinamica, plasma argon si electrocauterizare bipolare, injecție de etanol și brahiterapie intrakavitarnaya. În ciuda faptului că costul inițial al stenturilor metalice este mare, costul total al acestui tratament este mai puțin în comparație cu alte tipuri de îngrijiri paliative, care necesită punerea în aplicare a procedurilor multiple cu internarea pacientului.
Pentru prima dată, introducerea endoscopică a stenturilor spiralate metalice expandate a fost descrisă de Frimberger în 1983 (12). În prezent, există cel puțin opt tipuri diferite de Stenturi metalice sunt placate cu și fără unele dintre ele sunt echipate cu supape anti-reflux (13, 14). Stențele metalice moderne cu auto-expandare sunt instalate utilizând sisteme de livrare cu calibru mic, astfel încât nu este adesea nevoie de pre-dilatare. Inițial, stentul a fost utilizat pentru a reduce disfagia la pacienții cu cancer esofagian inoperabil. Alte indicații includ recăderilor în zona anastomoză și tumori ale mediastinului, compresia esofagului care cauzează (4, 15-37). In studiile mari au raportat stentarea tratament traheoesofagiană fistula si perforarea esofagului (16, 17, 21, 28, 33, 37, 38) cu un randament de 80-100%. Stentul cu fistule și / sau perforații nu exclude alte tratamente chimioterapeutice, radiații sau chirurgicale. Necesitatea de a instala Stenturi diametru mare (20-25 mm), poate fi adecvată pentru închiderea unei fistule sau perforații la pacienții supuși tentativă recanalizarea stricturilor maligne. În aceste condiții, pentru a asigura fixarea corespunzătoare a stentului este de preferință introducerea endoscopică stent balon de plastic (Wilson - Cook).
În general, stentul este utilizat pentru obstrucția tumorală a esofagului. Alte indicații sunt:
1. Reapariția tumorilor postoperatorii în zona anastomozei.
2. Tumorile mediastinale primare sau metastatice care determină compresia esofagiană (30).
3. Fistulele traheo-esofagiene.
4. Perforația esofagului, de obicei iatrogenă, care se dezvoltă în timpul endoscopiei sau dilatării stricturii.
5. Tratamentul fistulelor esofagogastroanastomozelor (32).
6. Strictura benigna a esofagului (39, 40).
Metodele tradiționale de tratare a cancerului esofagian avansat sunt chirurgia, radioterapia și / sau chimioterapia în asociere cu stentul esofagian. Pentru a reanaliza stricturile tumorale ale esofagului, se folosesc și alte tehnologii, cea mai comună fiind terapia cu laser. stentarea esofagian cu tumori maligne dovedit histologic trebuie efectuată numai după stadializarea radiologică atentă în cazul în care alte măsuri terapeutice considerate inadecvate sau dovedit ineficiente.
Un pas important inainte de tratamentul cancerului esofagian este o stadializare completa conform clasificarii TNM. Tumorile în stadiul 0, I și II sunt considerate potențial curabile prin intervenție chirurgicală, stadiul tumoral III sunt rareori într-un sens medical tumori rezecabile în stadiul IV sunt, în general incurabile și inoperabil.
Principalii factori de prognostic pentru cancerul esofagian sunt profunzimea invaziei tumorale a peretelui esofagian și prezența metastazelor limfogene. Principalele metode de stadializare primară sunt CT și ecografia endoscopică (EUS). Posibilitatea CT în diagnosticul diferențial al tumorilor T1 și T2 este limitată, aproximativ 40% din cazuri subestimează stadiul. Acuratețea CT în detectarea metastazelor limfogene variază de la 55% la 63% (41). De obicei, ganglionii limfatici mai mari de 1 cm sunt considerati afectati, ganglionii limfatici subfunctionali sunt considerati afectati daca dimensiunea lor cea mai mica este mai mare de 8 mm (42).
Acuratețea EUS este de 80-85% în etapa T și de 70-75% în etapa N (41). Din păcate, EUS nu este suficient de informativă în diagnosticul diferențial al fibrozei și inflamației datorate terapiei neoadjuvante și prezenței unei tumori reziduale. Cu o stenoză semnificativă a tumorii, EUS este imposibilă. Alte metode de diagnosticare includ RMN, tomografie cu emisie de pozitroni, toracoscopie și laparoscopie. IRM nu are nici un avantaj față de CT în determinarea resectibilității tumorii (43).
Chirurgia chirurgicală este metoda de alegere în tratamentul cancerului esofagian operabil, este întreprinsă în 10-30% dintre cazuri, cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 10-20%. În stadiile inițiale I și II, în absența implicării ganglionilor limfatici, rezecția chirurgicală crește rata de supraviețuire de 5 ani la 40% (45). Cu toate acestea, în momentul tratamentului, majoritatea pacienților sunt deja în etapele III și IV. Au fost încercări de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului chirurgical cu chemo-radioterapie neoadjuvantă combinată. Utilizarea tratamentului combinat a condus la o anumită creștere a supraviețuirii, dar incidența complicațiilor și a letalității chirurgicale datorate efectelor toxice ale medicamentelor a crescut. În cazurile inoperabile și incurabile, precum și cu dezvoltarea recăderilor locale, pot fi utilizate și alte tehnici terapeutice. Tratamentul paliativ are 2 obiective: a) reducerea disfagiei; b) creșterea ratei de supraviețuire. În acest scop, radioterapia izolată sau chimioradioterapia combinată cu tratamentul local se utilizează pentru a reduce disfagia (46, 47). Planul de tratament este individual adaptat la: a) stadiul tumorii; b) simptome; c) vârsta și starea generală a pacientului; d) dorința pacientului.
Există tehnici paliative non-chirurgicale.
Terapia laserului intraluminal
Această metodă de tratament (Nd: YA6) este utilizată pe scară largă, în special cu stricturi scurte sau cu o componentă intraluminală mare a tumorii. Îmbunătățirea poate fi realizată la 80% dintre pacienți. De regulă, este nevoie de sesiuni de tratament repetate la fiecare 4-8 săptămâni. Cu toate acestea, într-un studiu randomizat, sa constatat că efectul paliativ al distrugerii laserului este mai rău decât cel al stentării metalice (20). În studiu, Gevers și colab. (11), nu a existat nici o diferență în îmbunătățirea disfagiei între terapia cu laser, stentul din plastic și stentul metalic. Un studiu comparativ al lui Konigsrainer et al. (36) au arătat doar o mică diferență în îmbunătățirea disfagiei și rezultatul dintre stentul metalic și terapia cu laser în combinație cu radioterapia. Frecvențele complicate ale terapiei cu laser sunt perforația tumorii și sângerările grave. Incidența generală a complicațiilor și a ratelor mortalității variază de la 5% la 9% (3). Combinația de iradiere externă și terapia cu laser reduce numărul de sesiuni repetate de terapie cu laser (48). Se crede că terapia cu laser ar trebui să fie metoda de alegere pentru pacienții cu o speranță de viață previzibilă de scurtă durată (11).
Terapia fotodinamică (PDT)
porfirina intravenos agenți fotosensibili (sodiu porfiler / Photofrin) duce la acumularea lor selective în țesuturi maligne, care apoi poate fi distrus acțiunea razelor laser. La mai mult de 90% dintre pacienți, rezultatele ameliorării disfagiei sunt mai bune decât în cazul expunerii simple la laser (49-51). Frecvența perforațiilor scade și ea. nu este necesară dilatarea preliminară. Limitările PDT includ costul ridicat al echipamentului și adâncimea suprafeței de penetrare a razelor tumorii care necesită adesea tratamente repetate. Efectele secundare ale introducerii agenților fotosensibili sunt cunoscute, pacienții ar trebui să evite expunerea la lumina directă a soarelui.
Argon - plasmă sau electrocoagulare bipolară
Aceste tehnici implică coagularea directă a tumorii sub control endoscopic. Cu strictura esofagiana, este necesara dilatarea preliminara, astfel incat instrumentul de coagulare poate fi distal de tumora. Tratamentul este eficient în mai mult de 80% din cazuri (52), cu o rată a complicațiilor de aproximativ 8% (în principal datorită perforațiilor). Echipamentul este relativ ieftin, dar 26% dintre pacienți necesită sesiuni de tratament repetate.
Introducerea alcoolului pur in tumora sub controlul endoscopic direct cauzeaza necroza tumorii. Este adesea necesară dilatarea prealabilă. Incidența complicațiilor este mai mică decât în cazul metodelor de ablație termică, dar frecvența recidivelor precoce este mare. Experiența utilizării acestei tehnici rămâne limitată (53-55).
Toate metodele descrise pot fi utilizate pentru tratarea germinației tumorale și hiperplaziei epiteliale la pacienții care au suferit stent.
Se utilizează pentru cancerul esofagian cu scop paliativ și terapeutic (57). Ca o regulă, carcinomul cu celule scuamoase este mai sensibil la radiațiile externe decât adenocarcinomul, totuși, în timpul primei săptămâni de tratament, disfagia se acumulează de obicei. Tratamentul cu chimioterapie poate fi, de asemenea, utilizat.
Chimoradioterapie combinată
Această metodă nu numai că facilitează disfagia în 90% din cazuri, dar oferă și un răspuns de 50% la pacienții cu tumori maligne avansate (58).
Stentul esofagului în bolile benigne
Stenturi metalice moderne
Stenturile sunt realizate fie din Nitinol (aliaj de titan-nichel), fie din oțel inoxidabil: ele sunt într-o stare comprimată în interiorul sistemului unei instalații de calibru mic (10-16 F). Nitinolul are o memorie de temperatură, care asigură expansiunea acestuia sub influența temperaturii corpului. Cele mai multe stenturi de la capătul proximal au o extensie pentru a preveni migrația distală.
Există stenturi și stenturi cu acoperire interioară și / sau exterioară din plastic. Avantajul stentului neacoperit este o abilitate mai puțin pronunțată de a migra, în special în zona cardiacă. Totuși, stenturile descoperite sunt mai susceptibile la germinarea tumorii, prin urmare, în prezent se utilizează stenturi acoperite în prezent. De regulă, stenturile sunt injectate sub controlul razei X, ceea ce asigură instalarea precisă a acestora.
Există următoarele tipuri de stenturi moderne:
1. Stentul Gianturco - Z (Cook UK ltd). Fabricat din oțel inoxidabil cu înveliș din polietilenă și extensie la capete pentru a preveni migrația. Pentru stentarea zonei cardiace, s-au dezvoltat tipuri cu o supapă distală antireflux (6, 10, 17, 21, 26).
2. Ultraflex (Boston Scientific ltd). Fabricat din plasă Nitinol, disponibil în opțiuni cu și fără acoperire. Are elasticitatea minimă radială, dar cea mai mare flexibilitate. Aceste tipuri de stenturi sunt preferate pentru stricturile și stricturile complicate ale treimii superioare a esofagului (18-20, 22, 33).
3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific ltd). Un stent înclinat din aliaj inoxidabil și acoperit numai din interior (35). Proiectat pentru utilizare numai în zona cardiacă, deoarece Forma sa conică împiedică migrația distală.
4. Wallstent (Boston Sdientific ltd). Stentul cu extensii la capete cu o acoperire siliconică internă este realizat dintr-un aliaj inoxidabil țesut într-o rețea tubulară (16, 20, 22, 28).
5. Esofacoil (Kimal plc). Stentul neacoperit este realizat dintr-un simplu filament Nitinol (27, 31).
6. Stentul Ferx-Ella (Radiologic ltd). Fabricat din oțel inoxidabil cu înveliș din polietilenă externă și internă, echipat cu o supapă antireflux distale (14).
7. Stentul Choo (diagnosticat). Fabricat din Nitinol cu acoperire poliuretanică, este echipat cu un filet atașat pentru extracție (40). A fost de asemenea dezvoltată o variantă cu o supapă antireflux distale internă.
8. Memotherm (C.R.Bard). Stentul nitinol împletit cu înveliș PTFE interior și exterior (28).
9. Cântați stentul. Modificat Gianturco Z-stent din oțel inoxidabil cu acoperire poliuretanică (34). Există, de asemenea, o versiune detașabilă cu fir atașat (39).
Costul stenturilor variază între 750 și 1000 de lire sterline, în funcție de lungime și de producător. Diametrul intern al majorității stenturilor este de 18-22 mm cu extensie completă, la capete au extensii pentru a preveni alunecarea. În multe cazuri, nu este necesară dilatarea prealabilă a stricturii esofagului; sistemul de instalare are un diametru mic. Stentarea stricturilor linguale necesită mai mult de un stent pentru a se asigura că strictura se suprapune și se extinde la 1 cm deasupra și dedesubtul stenozei. În migrația distală sau proximală a stentului, un al doilea stent, de obicei neacoperit, poate fi inserat în stent. Într-o altă variantă, extracția endoscopică a stentului este posibilă.
În viitorul apropiat, durerea din piept se dezvoltă în aproape 100% dintre pacienți (19), dar durerea persistentă persistă la mai puțin de 13% dintre pacienți. Durerea intensă se poate dezvolta cu stenting de stricturi înalte și atunci când se utilizează stenturi cu diametru mare (15). În 10-20% dintre pacienți se dezvoltă complicații grave precum sângerarea, perforarea, aspirația, febra și fistula (11, 15, 17, 19). Decesele legate de procedură sunt rare, deși un studiu relevă o mortalitate de 7% datorată sângerării și aspirației (20). Rata mortalității de 30 de zile este de 26% (34). Frecvența migrării stenturilor neacoperite este de 0-3%, crește la 6% prin stentarea zonei cardiace (20, 24). Frecvența migrării stenturilor acoperite variază de la 25% până la 32%, crește odată cu stentarea tranziției gastrointestinale (13, 19, 24). Pot exista indicii pentru stenting repetat (17, 18). Stenturile acoperite ar trebui utilizate pentru a închide fistula și perforațiile digestive și traheale. Au fost raportate cazuri rare de compresiune a traheei după stentarea stricturilor treimii superioare a esofagului (68). Dilatarea prealabilă, ablația termică sau PDT cresc riscul de complicații în stent (69). Terapia cu radiații crește, de asemenea, probabilitatea migrării stentului (70).
Intervențiile repetate după stent nu sunt mai puțin frecvente. În cele mai multe cazuri, indicația este germinarea unei tumori prin stent neacoperit (8-35%). În același timp, germinarea stenturilor acoperite este rară (18, 20, 24). Intr-un studiu retrospectiv a raportat ca recurenta disfagiei care rezulta din tumori de germinare dezvoltat în 60% din cazuri, dar în cele mai multe cazuri, stenturile neacoperite injectate (71). In jumatate din suprapunerea stent nu se datoreaza raspandirea tumorii, ca rezultat al hiperplaziei benigne epiteliale, creșterea țesutului de granulație și fibroză (71). Tratamentul stenozei recurente poate fi efectuat prin terapie cu laser, PDT, coagulare cu argon-plasmă, injectarea sau restabilirea alcoolului. Alte complicații tardive includ sângerarea (3-10%), esofagită ulcerativă (7%), perforații sau fistule (5%) din turn stent (5%), migrarea stentului (5%) si fractura de stent (2%).
Wang și colab. (72) a constatat că complicațiile care amenință viața (sângerare masivă, fistulă, perforare, compresie traheală) se dezvoltă mai frecvent cu stentul treimii proximale a esofagului. Utilizarea stenturilor Ultraflex este asociată cu mai puține complicații comparativ cu stenturile Gianturco sau Wallstent.
Raportați o supraviețuire medie după stenting de la 77 zile la 168 de zile (5.36). Un studiu a raportat o supraviețuire medie după stenting de 318 de zile la pacienții supuși radiațiilor sau tratamentului medicamentos (69).
Stentarea stenozelor maligne stricturi benigne ale esofagului și continuă să crească odată cu introducerea noului antireflux (13, 14), Stenturi anti-migrare cu un strat interior din material plastic (73) și stent recuperabil (39). Majoritatea pacienților (75-90%) revin la alimentația normală după stent. Inițial, sa presupus că stentarea stenozelor maligne să fie singură procedură, dar mai târziu sa constatat că recidivele se dezvolta in 60% din cazuri (71) și necesită intervenții repetate. Supraviețuirea poate fi mărită prin utilizarea chimioradioterapiei adjuvante sau brahyoterapiei intraluminale înainte sau după stent, dar crește probabilitatea complicațiilor asociate cu stentingul. Sunt necesare cercetări suplimentare. In ciuda costurilor ridicate de Stenturi metalice expandabile, costul total al stenturilor este mai mic decât costul altor metode de îngrijiri paliative, care sunt adesea asociate cu intervenții multiple și a crescut durata de spitalizare (4, 21, 74). La alegerea metodei de îngrijire paliativă la pacienții cu tumori obișnuite maligne ale esofagului, factorul determinant este experiența personală și disponibilitatea echipamentului. Trebuie subliniat faptul că stentarea poate fi efectuată numai după stadializarea exactă a tumorii.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: