Cu refluxul vesicoureteral (PMR), urina retrogradă este transferată din vezică către ureter și apoi către sistemul de colectare al rinichiului. În general, populația de reflux este rară (mai puțin de 1%), dar la copii cu infecție a sistemului urinar (IMI) este detectată la o frecvență de până la 40% sau mai mult. Și cu cât vârsta copiilor examinată pentru IMS este mai mică, cu atât este mai probabil ca ei să găsească reflux. Fetele predominante (85%). Cu toate acestea, posibilitatea de reflux la băieți cu IC este semnificativă.
După cum sa observat deja, ureterovezikalnoe sostie (UVS) funcționează ca o supapă care împiedică transferul retrograd al bacteriilor infectate cu urină de la vezică la tractul urinar superior. Mecanismul ventilului este declanșat de prezența ureterului submucosal de lungime suficientă, care este comprimat la umplerea vezicii și la creșterea presiunii intravesice. Funcționarea sa este facilitată de suportul rigid al detrusorului, precum și de respectarea "acoperișului" tunelului submucosal, care constă din mucoasă și peretele ureterului.
ETIOLOGIE ȘI PATOFIZIOLOGIE
Cel mai adesea, PMR apare din cauza lungimii insuficiente congenitale a submucozei ureterului. Uneori este cauzată de deteriorarea iatrogenă a UVS în intervențiile chirurgicale endoscopice sau deschise. Apariție de reflux poate contribui la overdistension cronice si vezica urinara preaplin cu presiune intravezicală mare, care interferează cu raportul normal al lungimii gurii și submucoasei ureterului, ceea ce face CWM nesusținut. PMR poate însoți astfel de anomalii ca vezica neurogenă, diverticulul paraureteral și ureterocelul. Rigiditatea acoperișul tunelului ureterului, care împiedică comprimarea acesteia, există un caz de inflamare in zona vezicii urinare triunghi sau cicatrizare ureter după o intervenție chirurgicală.
O contribuție importantă la înțelegerea fiziopatologiei MTCT a fost recunoașterea refluxului intravenos (pielotubular) (VDP). Se înțelege aruncarea inversă a urinei din calicul renal în canalele excretorii papilei, care deschide calea pentru invazia bacteriană în parenchimul rinichiului. De obicei, canalele excretoare se deschid pe papila oblică și atunci când presiunea din calic este mărită, acestea sunt stoarse, împiedicând VL. Papile complexe (mixte) în centru au o suprafață concavă, unde canalele se deschid direct, ceea ce permite dezvoltarea VL. Papilele complexe apar mai des în polii superioară și inferioară ai rinichiului, astfel că cicatricile pielonefrite sunt observate predominant în aceste zone. RMN promovează apariția VLF, iar intensitatea acestuia agravează gravitatea consecințelor.
Consecințele PMR sunt asociate cu afectarea parenchimului renal, care este descris ca reflux nefropatie (PH). Aceasta poate lua forma cicatricilor locale, a atrofiei renale complete sau a întârzierii creșterii acesteia. Consecințele lor clinice sunt hipertensiunea arterială și scăderea funcției renale. PH este cauza insuficienței renale cronice (CRF) la o proporție semnificativă de copii care necesită hemodializă cronică sau transplant. În viitor, scăderea funcției renale datorată cancerului la o femeie adultă poate fi intensificată prin sarcină și poate afecta fătul.
Conform clasificării internaționale a TMR, gradul de gravitate determinat de cistografie este împărțit în cinci grade. La gradul I, contrastul cu vezica urinară apare numai în ureterul neexpandat. La gradul 2, ureterul neexpusat și sistemul calico-tubular neexpandat (CRF) al rinichiului sunt umplute. La gradul trei, sistemul de colectare este extins, dar formele încă rămân clare. La gradul 4 și ele devin rotunjite. PMR de gradul 5 se caracterizează prin dilatarea masivă și tortuozitatea tractului urinar superior (a se vedea figura de mai jos).
Radiografia pacienților cu PMR. Numărul de raze X coincide cu gradul de reflux.
Pentru a alege tactica tratamentului, este important să se clasifice PMR și etiologia. pe acest principiu este împărțit în primar și secundar. Primarul este caracterizat de insuficiența congenitală a UVS, care determină ineficiența mecanismului său valvular. PMR secundar este cauzată de golirea vezicii urinare sau intervenția chirurgicală anterioară.
Refluxul este, de asemenea, împărțit în pasiv (are loc deja în timpul umplerii vezicii urinare în timpul cistografiei) și este activ (apare numai în momentul urinării).
PMR este diagnosticat atunci când efectuați o chisturetrografie (ICUH). Identificat cu reflux necesită o examinare atentă a tractului urinar și a rinichilor prin urografie excretor (EI), ultrasunete si scanare radioizotop. Refluxului Nefropatia pe urograms excretor se manifestă parenchimul rinichi subțiere, care începe cu polii săi, deformarea circuitului, reducerea și transformarea cupe de ciuperci cu convergența lor. Aceste date pot fi prinse și cu ultrasunete. Pentru a estima poziția și configurația se efectuează orificii ureterale Cistoscopie. În unele cazuri sunt prezentate studii urodynamice.
Tratamentul pacienților cu PMR poate fi conservator și operativ.
Tratamentul conservator este indicat pentru majoritatea copiilor cu MTCT 1-3 grade, care pot dispărea spontan. Acesta are ca scop prevenirea și tratamentul IC și necesită o atenție strictă igienă a perineului, dermatita de scutec prevenirea, normalizarea scaun și urinare, terapia cu antibiotice profilactic.
Cele mai frecvent utilizate medicamente antibacteriene sunt nitrofuranii sau trimetoprim-sulfametoxazol (biseptol). O contraindicație specifică pentru utilizarea lor, cu excepția alergiilor, este perioada de nou-născut, în special la sugarii prematuri. La această vârstă, este de preferat utilizarea penicilinei sau ampicilinei. Sulfanilamidele sunt, de asemenea, contraindicate în hiperbilirubinemie (datorită riscului de apariție a icterului nuclear).
Biseptol se administrează într-o doză de 2 mg / kg trimetoprim + 10 mg / kg sulfametoxazol per os o dată pe zi.
Nitrofuranii sunt prescrise într-o doză de 1-2 mg / kg pe os o dată pe zi. Dați-le mai bine înainte de a merge la culcare, apoi sunt mai mult timp în urină.
Când o infecție recurentă necesită numirea ambelor medicamente: una dimineața, cealaltă seara. Profilaxia cu antibiotice continuă până când refluxul dispare în mod spontan sau se determină indicațiile pentru intervenții chirurgicale.
Complexul de măsuri terapeutice trebuie să includă eliminarea oricăror disfuncții ale urinării: conducând la apariția urinei reziduale în vezică și la contracțiile necontrolate ale detrusorului său (spasmul vezicii urinare). Dispariția urinei reziduale poate fi realizată prin respectarea regimului urinării regulate. Cu decompensarea detrusora a recurs la așa numita urinare "dublă". Cateterizarea periodică sau stimularea vezicii urinare sunt rareori necesare. Monitorizarea prezenței urinei reziduale este mai ușoară și mai fiabilă folosind ultrasunetele. Pacienții cu spasme ale vezicii urinare pot răspunde bine la numirea anticholinergică și antispasmodică, ar trebui să evite alimentele care conțin cofeină, băuturi carbogazoase, ciocolată și citrice.
În procesul de tratament conservator, pacienții au nevoie de o atenție deosebită: este important să se recunoască daunele renale în timp util, dacă este cazul. Urmărirea include o cultură periodică a urinei, o cercetare a tractului urinar superior și o monitorizare a dinamicii DMR.
Culturile urinare sunt produse lunar în primele trei luni după detectarea inițială sau exacerbarea IC. În următoarele șase luni - o dată la fiecare două luni. Dacă urina rămâne sterilă, atunci poate fi semănată cu un interval de trei luni.
Examinarea tractului urinar superior prin ultrasunete se efectuează la fiecare șase luni. Cu cicatrici semnificative, care este dificil de interpretat cu ultrasunete, este prezentată simultan scintigrafia cu DMSA. PMR este monitorizată o dată pe an de către IPCC.
Tratamentul chirurgical al TMR este cel mai fiabil. Pacienții cu un grad de reflux de 4-5 grade trebuie să fie acționați necondiționat. Indicatiile absolute pentru operatie sunt de asemenea reflux nefropatie progresiva sau non-stop IMS. Pacienții la care tratamentul adecvat este problematic sau slab tolerat sunt, de asemenea, candidați pentru tratamentul chirurgical. Indicații relative pentru chirurgie sunt menținerea reflux pe parcursul celor patru ani de tratament conservator, adolescenta pacientului, atunci când creșterea în continuare a triunghiului cu bule a încetat și speranță pentru dispariția spontană de reflux a dispărut.
Cele mai frecvent utilizate metode pentru eliminarea refluxului primare sunt reimplantare ureteral in vezica urinara cu crearea unui ureter submucoase lung prin tehnica antireflux Cohen sau mecanism pentru Leadbetter-Politano. Formele alternative de tratament endoscopic chirurgical de reflux se aplică corectarea acesteia prin administrarea de medicamente pentru a simula submucoasă ureterului.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: