Optimizarea tratamentului bolilor asociate cu infecția cu Helicobacter pylori, ținând cont de recomandările moderne
YP Uspensky, N.V. Baryshnikov
ГБОУ ВПО «Primul Universitatea de Stat din Saint Petersburg numit după. Acad. IP Pavlova »
În conformitate cu al patrulea acord de la Maastricht, se propun următoarele regimuri de tratament [12]:
1. Terapie triplă standard:
1.1 inhibitor al pompei de protoni (PPI) 20-40 mg de două ori pe zi + claritromicină 500 mg de două ori pe zi + amoxicilină 1000 mg de 2 ori pe zi (7-14 zile)
1.2. PPI 20-40 mg de două ori pe zi + claritromicină 500 mg de două ori pe zi + metronidazol 500 mg de 3 ori pe zi (7-14 zile)
2. Terapia secventiala: IPP 20-40 mg de 2 ori pe zi Amoxicilina + 1000 mg de 2 ori pe zi (5 zile), apoi PPI 20-40 mg de 2 ori pe zi + claritromicină 500 mg de 2 ori pe zi, plus 500 mg metronidazol 3 o dată pe zi (5 zile)
3. cvadruplu fără preparate de bismut: PPI 20-40 mg de 2 ori pe zi Amoxicilina + 1000 mg de 2 ori pe zi + claritromicină 500 mg de 2 ori pe zi + metronidazol 500 mg de trei ori pe zi (10 zile)
4. cvadruple preparatelor de bismut pe bază: IPP 20-40 mg de 2 ori pe zi, plus bismut tripotasică dicitratobismuthate 240 mg de 2 ori pe zi, 28 zile + tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi + metronidazol 500 mg de trei ori pe zi (10 zile)
5. Tripla terapie levofloxacin pe bază: IPP 20-40 mg de 2 ori pe zi + levofloxacină 500 mg de 3 ori pe zi + amoxicilină a 1000 mg de 2 ori pe zi (10 zile).
La nivel global, există o reducere progresivă a eficienței terapiei triple standard H. pylori [10, 12], care este principala cauză a creșterii rezistenței la microorganisme la antibioticele utilizate în mod tradițional în particular claritromicină. Prin urmare, se recomandă să se evite utilizarea schemei terapiei triple bazate pe un anumit antibiotic fără o determinare preliminară a rezistenței la antibiotice a unui microorganism în regiunile în care agentul infecțios este rezistent la claritromicină depășește 15-20%.
Din cauza diferențelor semnificative în rezistența regională pylori nivel H. claritromicinei în schemele de acorduri patra Maastricht oferit diverse realizări terapie prima, a doua și a treia linii pentru regiunile cu rezistență scăzută și ridicată la microorganisme claritromicină (Tabelul 1)..
Tabelul 1. Regimuri moderne de tratament pentru infecția cu H. pylori [12]
Regiuni cu rezistență scăzută la H. pylori la
claritromicină
Osipenko MF et al.
O atenție deosebită este acordată acum eficienței terapiei de eradicare consistentă, care este recomandat de Tratatul de la Maastricht a patra ca fiind una dintre principalele scheme de eradicare, și este o alternativă la terapia triplă clasică [12]. Scopul principal al acestei opțiuni de tratament - pentru a depăși creșterea stabilității H. pylori la claritromicină. Prin urmare, acest concept poate fi recunoscut de către noul standard în helikobakterioza de tratament, în special în țările cu o rezistență ridicată la microorganisme claritromicină.
Ar trebui să acorde o atenție la faptul că continuarea primirii PPI după finalizarea medicamentelor antimicrobiene este justificată în cazul ulcerelor gastrice și complicații ale ulcerului și nu este recomandată în cazul ulcerului duodenal necomplicat [12]. De asemenea, trebuie prescris cu schema de îngrijire cu levofloxacin datorită rezistenței microbiene în creștere rapidă la antibiotice - până la 42% [15]. Amoxicilina rămâne relevantă ca H. pylori preparat ca rezistenta la patogen aproape nu se dezvolta.
Cel de-al patrulea acord de la Maastricht a elaborat, de asemenea, recomandări privind caracteristicile utilizării eradicării în cazul reacțiilor alergice [12]. Astfel, în prezența indicațiilor din istoria intoleranței la antibiotice a seriei de penicilină, se recomandă următoarele scheme de eradicare:
- în regiunile cu rezistență mică la H. pylori la claritromicină: PPI + claritromicină + metronidazol;
- în regiunile cu rezistență ridicată la claritromicină: PPI + dicitrat de bismut tricaliu + tetraciclină + metronidazol;
- ca terapie de salvare în regiunile cu rezistență mică la H. pylori la fluoroquinolone, se recomandă următorul regim: PPI + levofloxacin + claritromicină (terapia de linia a doua).
Metodele de creștere a eficacității terapiei de eradicare, conform celui de-al patrulea acord de la Maastricht, includ [12]:
- utilizarea de doze mari de PPI (crește eficiența tratamentului cu 6-10%);
- o creștere a duratei tratamentului la 10-14 zile (crește eficiența tratamentului cu 5%);
- utilizarea probioticelor și prebioticelor - unele probiotice și prebiotice au prezentat rezultate promițătoare atunci când sunt utilizate ca terapie adjuvantă (reducerea incidenței reacțiilor adverse).
Creșterea dozei de IPP mărește concentrația medicamentului în sânge și, prin urmare, sporește efectul antisecretor [18]. Atunci când se utilizează doze mari de medicamente din acest grup în schemele de eradicare, efectele secundare grave nu au timp să apară din cauza unui curs scurt de a lua medicamente. Cu toate acestea, creșterea dozei de medicamente antisecretor nu este întotdeauna optimă în ceea ce privește raportul preț / calitate și nu reduce incidența complicațiilor de boală ulceroasă peptică - de exemplu, sângerare.
Utilizarea suplimentară a probioticelor și prebioticelor în schemele de terapie de eradicare devine din ce în ce mai răspândită. Conform celui de-al patrulea acord de la Maastricht, unele probiotice și prebiotice au prezentat rezultate promițătoare atunci când au fost utilizate ca terapie adjuvantă (reducerea incidenței reacțiilor adverse) [12].
Cea mai promițătoare este de a utiliza ca un mijloc suplimentar de terapie de eradicare ca lactobacili spp. și Bifidobacterium spp .. care secretă bacteriocine capabile să inhibe creșterea H. pylori și rupe adeziunea microb la celulele epiteliale ale stomacului. Studii recente au arătat că, în plus față de numirea standard, terapia de eradicare a tulpinilor probiotice Saccharomyces Boulardii, Bacillus subtilis. Enterococcus faecium și faecium Streptococcus imbunatateste respectarea pacientului si reduce frecventa si severitatea efectelor secundare (dysbiosis intestinale, antibiotice asociate cu diaree), îmbunătățește eficiența eradicării microbului prin efect antagonist direct asupra H. pylori și a îmbunătăți răspunsul imun al organismului uman [9, 17].
Conform datelor noastre, adăugarea diferitelor probiotice la terapia standard de eradicare creste eficienta de eradicare la 12-22% (Fig. 1).
Fig. 1. Evaluarea comparativă a eficacității eradicării Helicobacter pylori la pacienții cu boli Helicobacter pylori asociate folosind diferite regimuri (probioticele eradicare standard +) (* - p<0,05 — различия между группой исследования и группой сравнения статистически достоверны). По оси абсцисс — варианты лечения, по оси ординат — эффективность эрадикации H. pylori, %
Recomandările asociației gastroenterologice ruse se suprapun în mare măsură cu recomandările celui de-al patrulea acord de la Maastricht:
1. standard de prima linie tripla terapie: IPP in doza standard de 2 ori / zi, claritromicină 500 mg, de 2 ori / zi sau 1000 mg amoxicilină de 2 ori / zi sau metronidazol 500 m g de 2 ori / zi. Cu posibila utilizare a măsurilor de îmbunătățire a eficacității terapiei:
a. Numirea de două ori pe zi a dozei de IPP de două ori.
b. O creștere a duratei tratamentului de la 7 la 10-14 zile.
c. Adăugarea la terapia triplă standard a dicitratului de bismut tricaliu.
d. Adăugarea la terapia triplă standard a Saccharomyces boulardii probiotice.
e. Instruirea detaliată și supravegherea pacientului pentru a asigura respectarea corectă a regimurilor de medicamente prescrise.
2. cu bismut droguri terapie cvadruple ca prima sau a doua linie: bismut dicitratobismuthate tripotasică 120 mg de 4 ori / zi + IPP în doza standard de 2 ori / zi + tetraciclina 500 mg de patru ori / zi + metronidazol 500 mg de trei ori / zi 10 zile.
3. levofloxacin Tripla terapie ca terapie de linia a doua: IPP în doză standard de 2 ori / zi + levofloxacină 500 mg de 2 ori / zi 1000 mg amoxicilină + 2 ori / zi timp de 10 zile.
4. Terapia secvențială este recomandată ca tratament alternativ: primele 5 zile ale IPP într-o doză unitară de 2 ori / zi 1000 mg amoxicilină + 2 ori / zi, iar următoarele 5 zile - IPP în doză standard de 2 ori / zi + claritromicină 500 mg de 2 ori / zi + metronidazol sau tinidazol 500 mg de 2 ori pe zi.
5. Alternativ, sistemele cuaternari discutat IPP numirea în doze standard de 2 ori / zi 1000 mg amoxicilină + 2 ori / zi + claritromicină 500 mg de 2 ori / zi + metronidazol sau tinidazol 500 mg de 2 ori / zi.
accent pe demn de remarcat utilizarea programelor de eradicare bazate pe preparatele de bismut sau adăugarea de bismut la terapia standard de droguri [6]. Aceasta este atribuită proprietăților bismut poliedrice propriul efect citoprotector acțiune Helicobacter unic și un efect pozitiv asupra absenței rumen posleyazvennogo calitatea primar și absența formării avertismentului microorganisme rezistență secundară creșterii crescută a microflorei patogene la pacienții care au primit antibiotice (antiseptic intestinal) de antibiotic profilaxie diaree asociată. Mai mult, adăugarea de preparate de bismut pentru terapie de prima linie poate menține o eficiență ridicată chiar și la eradicarea unor tulpini rezistente. În acest caz, nu necesită monitorizarea rezistenței în creștere a claritromicină și cvadruple care conțin bismut pot compensa lipsa de antibiotice noi alternative [13]. Ca medicamente de bismut poate stimula regresia de atrofie a mucoasei gastrice, care este extrem de important în prevenirea cancerului gastric [1-3].
Prima linie de terapie anti-Helicobacter
Primul exemplu de realizare: Unul dintre IPP în doza standard (Omeprazol 20mg Lansoprazol 30 mg pantoprazol 40 mg esomeprazol 20 mg rabeprazol 20 mg de 2 ori pe zi) și amoxicilină (1000 mg de 2 ori pe zi) în asociere cu claritromicină (500 mg de 2 ori pe zi) sau josamicină (1000 mg de 2 ori pe zi) sau nifuratel (400 mg, de 2 ori pe zi) în timpul 10-14 zile.
A doua Variantei (terapie cvadrupla) medicamente utilizate în primul exemplu de realizare (una dintre API-uri în doza standard de amoxicilină, în asociere cu claritromicină sau josamicină sau nifuratel), cu adăugarea unui al patrulea component - bismut dicitrate tripotasică 120 mg de 4 ori pe zi sau 240 mg de 2 de ori pe zi, care durează 10-14 zile.
A treia opțiune (cu alergii la seria de penicilină): quadrotherapie clasică. Unul dintre PPI în dozarea standard, bismut tripotasice dicitratobismuthate 120 mg de 4 ori pe zi, metronidazol 500 mg de trei ori pe zi, tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi, timp de 10-14 zile.
A. Bismut tripotasică dicitratobismuthate 120 mg de patru ori pe zi (sau 240 mg de 2 ori pe zi) timp de 30-40 minute înainte de mese și la culcare, timp de 28 de zile. În prezența sindromului durerii - un curs scurt de IPP.
B. Unul dintre inhibitorii pompei de protoni în doză unitară, în combinație cu o soluție apoasă 30% de propolis (100 ml de două ori pe zi, pe stomacul gol) timp de 14 zile.
B. Unul dintre IPP în doze standard, în combinație cu un carbonat alcalin hidrocarbonat clorură de sodiu sau clorură de apă minerală potabilă sodiu (150-200 ml de trei ori pe zi, 90 de minute înainte de masă degazat și încălzit la o 38 ° C) și probiotice care conțin unele tulpini de Lactobacillus acidophilus și Bifidobacterium spp. la doze standard pentru o lună (aprox. carbonat de recepție alcalină hidrocarbonat cu clorură de sodiu sau clorură de sodiu de băut apă minerală timp de o lună, și este posibil ca tratament adjuvant la o schemă de eradicare standard).
G. Unul dintre inhibitorii pompei de protoni în unitatea de dozare în combinație cu probiotice care conțin anumite tulpini de Lactobacillus acidophilus și Bifidobacterium spp. în doze standard pentru o lună.
varianta a cincea (cu atrofie a mucoasei gastrice cu aclorhidrie confirmate cu intragastric pH-metrie): amoxicilină (1000 mg de 2 ori pe zi) în asociere cu asociere cu claritromicină (500 mg, de 2 ori pe zi), sau nifuratel (400 mg, 2 ori pe zi), sau josamicină (1000 mg de 2 ori pe zi) și dicitratobismuthate tripotasic bismut (120 mg de patru ori pe zi sau 240 mg de 2 ori pe zi) durata de 10-14 zile.
A doua linie de tratament antihelicobacter
First Variantei (cvadruplu clasic): unul dintre PPI în dozarea standard, bismut tripotasice dicitratobismuthate 120 mg de 4 ori pe zi, metronidazol 500 mg de trei ori pe zi, tetraciclina 500 mg de patru ori pe zi, timp de 10 la 14 zile.
A doua întruchipare: una dintre PPI în amoxicilina doza standard de (500 mg de patru ori pe zi sau 1000 mg de 2 ori pe zi), în combinație cu pregătire nitrofuranului: nifuratel (400 mg, de 2 ori pe zi) sau furazolidon (100 mg de patru ori pe zi ) și dicitrat de titrat de bismut (120 mg de 4 ori pe zi sau 240 mg de două ori pe zi), care durează 10-14 zile.
A treia întruchipare: una dintre PPI în amoxicilina doza standard de (500 mg de patru ori pe zi sau 1000 mg de 2 ori pe zi), levofloxacin (500 mg, de 2 ori pe zi) în timpul 10-14 zile.
A treia linie de tratament antihelicobacter
In absenta eradicarea Helicobacter pylori, după tratamentul de doua linie de droguri de selecție a terapiei recomandate numai după determinarea sensibilității Helicobacter pylori la antibiotice.
De remarcat este faptul că în conformitate cu acordul cincea Moscova în terapie Schemele atât prima și cea de a doua linie, este de a utiliza o serie de droguri nitrofuranului foarte eficient - nifuratel ca alternativă metronidazol (rezistența microorganismului metronidazol 50-80%) [7]. Aplicarea Makmiror valabil și în cazul unei combinații giardioza helikobakterioza și că, în practică, gastroenterologie modernă nu este mai puțin frecventă [5].
Astfel, terapia adecvată în timp util și de eradicare în conformitate cu cele mai recente sfaturi internaționale și locale este cheia succesului în restabilirea stării de sănătate a multor oameni, și este considerat un factor eficient în prevenirea cancerului gastric. Pentru a asigura o eficiență maximă, este necesară o abordare individuală pentru fiecare pacient infectat cu H. pylori.
multicomponent Terapia complexă H. pylori trebuie administrat strict de prescripție medicală, pacienții explica importanța recepției simultane și cursul tratamentului tuturor componentelor și, în plus să evalueze în timp util eficacitatea eradicării (1,5- prin 2 luni după terminarea tratamentului), metode preferabil non-invazive [4, 11] . pacienții cu gastrită atrofică și ulcer peptic observație dispensare subiect H. pylori-infectate pentru depistarea precoce a complicațiilor posibile ale bolii de ulcer peptic, precum și kantseropreventsii.
Trimiteți-le prietenilor: