Evaluarea stării pacienților comorbid înaintea intervenției chirurgicale de către medici cu profil terapeutic reprezintă o problemă reală, în special problema interacțiunii colegiale într-un spital multidisciplinar.
Sarcina terapeutului și a cardiologului este de a determina riscul intervenției planificate și posibilele căi și mijloace de reducere a acestui risc. Prezența listei de verificări obligatorii pre-operaționale de rutină nu întotdeauna ajută la rezolvarea problemei și, uneori, cauzează vătămări evidente. Desemnarea cercetării nejustificate servește ca un substrat al situațiilor de conflict cu companiile de asigurări, având în vedere costurile nejustificate detectate. Examinarea pe termen lung cauzează un fond emoțional negativ și anxietate la pacienți, durează o perioadă considerabilă de timp de lucru a medicului. Clinica noastră a elaborat un plan metodologic de examinare perioperatorie și de gestionare a pacienților de către un cardiolog pe baza recomandărilor Societății Europene de Cardiologie (ESC) și Societății Americane de Inimă (ACC). Scopul acestor sau al altor metode de laborator și instrumentale este justificat în cazul în care alte metode de diagnosticare nu permit estimarea fiabilă a stării semnificative pentru perioada viitoare perioperatorie. Articolul prezintă un algoritm pentru examinarea preoperatorie și corecția terapiei pacienților cardiacă, întrebări privind oportunitatea "terapiei cu pod" la pacienți înainte de discutarea procedurilor invazive și a intervențiilor chirurgicale.
Cuvinte cheie: risc cardiac, risc cardiovascular, examinare preoperatorie, comorbiditate, corectarea terapiei, "terapia podului".
Riscuri cardiace în procedurile chirurgicale extracardiace Dzhioeva O.N. 1.2. Orlov D.O. 1. Egorov P.V. 1.2. Zakharova I.I. 1. Varentsov S.I. 1 1 Departamentul de ambulatoriu al orașului nr. 1 24, Moscova 2 Pirogov Universitatea rusă de Cercetare Națională Medicală, Moscova Evaluarea preoperatorie a stării pacienților comorbizi efectuată de medicii de familie este o problemă importantă. Problema cheie este interacțiunea colectivă dintre experții din spitalul multitip. Scopurile medicului și cardiologului sunt de a determina riscul unei intervenții chirurgicale viitoare și de a găsi metode de reducere a acestui risc. Lista de rutină obligatorie. Examinări inutile. Examinările lungi duc la emotiile negative și anxietatea la pacienți și iau mult timp medicului. Am elaborat un plan metodic pentru Societatea Europeană de Cardiologie (ECS) și Colegiul American de Cardiologie (ACC). Testele de laborator și instrumentale sunt rezonabile în cazul perioadei perioperatorii. Lucrarea abordează algoritmul de examinare și terapie preoperatorie la pacienții cardiologi și valoarea tratamentului de legătură înainte de procedurile invazive și intervențiile chirurgicale.
Cuvinte cheie: risc cardiac, risc cardiovascular, examen preoperator, comorbiditate, corecție terapie, tratament de legătură.
Articolul discută problema riscurilor cardiace în intervențiile chirurgicale non-cardiace
Lucrul într-un spital multidisciplinar implică munca unei echipe interdisciplinare. Comorbiditatea, în special la pacienții din grupul de vârstă înaintată, este foarte frecventă și cauzează unele dificultăți în planificarea tratamentului. Din păcate, auto-controlul unui pacient cu mai multe boli cronice este o sarcină dificilă. Evaluarea stării pacienților comorbid înaintea intervenției chirurgicale de către medici cu profil terapeutic reprezintă o problemă reală, în special problema interacțiunii colegiale într-un spital multidisciplinar. Empiric, fiecare pacient înainte de manipularea chirurgicală trebuie să obțină o concluzie despre starea somatice. Pe baza experienței noastre clinice, aș dori să subliniez că așa-numita "permisiune pentru o operație" nu poate fi dată de un terapeut sau cardiolog, precum și o interdicție. Pentru a interveni prompt, există anumite indicații și contraindicații, iar medicul lor determină.
Sarcina terapeutului și a cardiologului este de a determina riscul intervenției planificate și posibilele căi și mijloace de reducere a acestui risc. Prezența listei de verificări obligatorii pre-operaționale de rutină nu întotdeauna ajută la rezolvarea problemei și, uneori, cauzează vătămări evidente. Desemnarea unei cercetări nejustificate servește ca un substrat al situațiilor de conflict cu societățile de asigurări, având în vedere costurile nejustificate detectate. Examenul pe termen lung cauzează fundalul emoțional negativ și anxietatea pacienților, durează o perioadă considerabilă de timp de lucru a medicului. Anomaliile structurale și funcționale dezvăluite nu sunt întotdeauna semnificative din punct de vedere clinic, ci pot fi interpretate diferit de specialiști și au consecințe negative. Credem că atunci când consultați pacienții înainte de operație, medicul trebuie să urmeze un anumit algoritm de acțiune care reglementează în mod clar examinarea și numirea terapiei.
Clinica noastră a elaborat un plan metodologic de examinare perioperatorie și de gestionare a pacienților de către un cardiolog. În lucrare ne-am bazat pe recomandările Societății Europene de Cardiologie (ESC) și Societății Americane de Inimă (ACC). Utilizarea acestor recomandări în practica zilnică face posibilă determinarea necesității, fezabilității și scopului cercetării pacientului cardiac, care este important din punct de vedere clinic și economic.
Algoritmul de formare a concluziei constă în pași metodici care determină tactica viitoare. Deci, trebuie să vă dați un aviz cu privire la intervenția chirurgicală a pacientului. Primul lucru de care trebuie să știți este o intervenție chirurgicală de urgență sau planificată pentru pacient. Dacă operația este de urgență, atunci medicul are sarcina de a ajusta terapia primită de pacient.
Dacă pacientul a primit terapia cu statine, beta-blocante, atunci aceste medicamente ar trebui lăsate pe întreaga perioadă perioperatorie [1, 2]. Pacienții cu funcție sistolică redusă și semnificativ redusă a ventriculului stâng sunt, de asemenea, prescrise inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei pentru întreaga perioadă perioperatorie.
Dacă pacientul a primit noi anticoagulante orale, anularea acestora se face fără „tratament al podului“ ( „terapie punte“ sau „terapie punte“ - o anulare temporară a anticoagulării orale pentru proceduri invazive și anumite proceduri chirurgicale cu trecerea la heparinelor parenteral, în scopul de a reduce riscul de sângerare , fără a crește riscul de complicații tromboembolice). Pacienții cu proteze valvulare mecanice sau au stenoza severa a atrioventriculare lasat deschiderea cazurilor warfarinei arată tranziția la heparina. În alte cazuri de warfarină, nu este necesară "terapia de punte" [3, 4]. Pacienții care au primit indicații de doze mici de aspirină, eliminarea medicamentului în perioada perioperatorie este impracticabilă. [5]
Astfel, dacă o operație de urgență este arătată unui pacient, sarcina medicului este de a ajusta terapia de medicație pentru perioada perioperatorie, în funcție de starea și istoricul.
Luați în considerare situația operațiunilor planificate. În cazul în care medicul cardiolog recomandă pacientului înainte de o intervenție chirurgicală electivă, este mai întâi necesar să se concentreze asupra parametrilor hemodinamici. În caz de urgență simptome cardiologice situații (sindrom coronarian acut, sindrom aortic acută, insuficiență cardiacă acută, aritmii semnificative) doobsledovanie necesare urgent: EKG, ecocardiografie, CT, dacă este necesar, ecocardiografie transesofagiană, angiografie. La pacienții cu decizia hemodinamică instabilă de a numi calendarul de o intervenție chirurgicală electivă este luată în mod colectiv, raportul risc-beneficiu în fiecare caz clinic individual.
Ce trebuie să fac atunci când, înainte de o intervenție chirurgicală planificată, este necesar să se determine cantitatea de examinare preoperatorie a unui pacient cu parametri hemodinamici stabili? Este important să se țină seama de scopul planificat al operațiunii.
Toate procedurile chirurgicale sunt împărțite în trei grupe:. Scăzut, mediu și ridicat de risc cardiac (figura 1) [6, 7]. Cantitatea de intervenție chirurgicală trebuie să corespundă domeniului de aplicare al anchetei. Astfel, în cazul unei viitoare intervenții cu risc scăzut, nu sunt necesare studii suplimentare. Astfel de manipulări ca cataractă, chirurgie endocrină tiroidei manipulare de suprafață și așa mai departe. Necesită chiar a unei electrocardiograme. Înțelegem că această opinie poate fi percepută ambiguu de colegi. Aș dori să subliniez faptul că recomandarea noastră se referă la un pacient care a vizitat un medic mai ales pentru pre-detenție și nu au avut plângeri și simptome ale bolii cardiace, modificări semnificative în examinarea obiectivă (palparea, percuție, auscultatia inimii și plămânilor), reduce saturația, care cercetarea necesară pentru a evalua statut somatic.
În cazul unei operații viitoare de risc chirurgical mediu sau mare, medicul evaluează factorii de risc cardiac, cu enumerare obligatorie în concluzia lor. Acești factori includ:
• boală cardiacă ischemică simptomatică;
Un istoric de accident vascular cerebral;
• insuficiență cardiacă cronică diagnosticată anterior;
• diabet zaharat;
• afectarea funcției renale.
Prezența factorilor de risc cardiac la pacient necesită o evaluare a stării sale funcționale și, dacă este necesar, corectarea terapiei și determinarea gradului de risc cardiac al operației cardiace.
Pentru a evalua starea funcțională a primei etape este utilizat Duke Index -. Chestionar, care să permită determinarea toleranței la efort, masurata in unitati metabolice (MET) (Figura 2) [6, 7]. Dacă nivelul de activitate fizică a pacientului pe scara corespunde Duke 10 MET, starea funcțională a pacientului este evaluată ca fiind satisfăcătoare, terapia de corectare nu este necesară. Dacă indicele Duke corespunde la 4 Mets sau mai puțin, pacientul necesită monitorizare ECG pentru a evalua aritmii semnificative cardiace și de conducere, precum și includerea în terapia de beta-blocante, statine, inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor mineralkortikoidnyh cu reducerea fracției de ejecție a ventriculului stâng, adică. pentru medicamentele din aceste grupuri care s-au dovedit a reduce riscul complicațiilor cardiace intraoperatorii. În caz valori intermediare ale pacientului indicelui Duke indicat să teste de stres, cum ar fi:
• ergometria bicicletelor;
• test de alergare;
• Ergospirometrie;
• un test cu o plimbare de 6 minute;
• Echo-CG de stres cu ergometrie;
• Ecocardiograma de stres cu dobutamina.
Testarea încărcării universale nu există. Medicul trebuie să aleagă modul optim de evaluare a rezervei funcționale, bazat pe istoric, starea obiectivă, date clinice, instrumentale și de laborator. Dacă sarcina de testare este de a induce modificări ischemice, ecocardiografia de stres cu ergometria va fi optimă. Testul cu dobutamina este o metodă de alegere a diagnosticului de viabilitate miocardică.
La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, diverse opțiuni pentru ergometre și ergospirometrie. Trebuie înțeles faptul că, la pacienții cu multipli factori de risc pentru cardiace, atunci când o operațiune de mediu și, în special, scor mare de risc chirurgical este rezerve funcționale mai importante ale hemodinamica intracardiace. Prin urmare, în cazul intervențiilor chirurgicale la acești pacienți efectuează teste de sarcină este o parte obligatorie a evaluării preoperatorii [8].
Recomandările pentru examinarea preoperatorie a pacienților cardiaci și numirea terapiei cardiace sunt prezentate pe scurt în Fig. 3 [7].
Astfel, atunci când se formează un raport preoperator, medicul trebuie să evalueze:
• plângeri cardiace;
• anamneza cardiacă;
• prezența diabetului zaharat și a leziunilor renale;
• simptomatologie;
• starea funcțională a pacientului.
Prezentăm exemple clinice de aplicare a algoritmului de mai sus pentru determinarea volumului de examinare clinică și instrumentală și corectarea terapiei la pacienții cardiaci înainte de intervenția chirurgicală.
Exemplu clinic nr. 1
Exemplu clinic nr. 2
Pacient B. 60 de ani. Livrat la spital cu o imagine clinică a apendicitei acute. Este indicată o operație urgentă. Din istorie știm că acum 2 luni a suferit un infarct miocardic acut, care a fost de aproximativ artera stented, coronare Stenturi metalice goale dreapta. În mod constant ia o terapie antiplachetară dublă (Clopidogrel 75 mg și 100 mg de acid acetilsalicilic), bisoprolol 2,5 mg, 2,5 mg perindopril, atorvastatina 40 mg. La momentul examinării și în ultimele 2 luni, plângerile cardiace sunt respinse. O examinare obiectivă: IMC de 33 kg / m2, piele și mucoase vizibile de culoare normală, temperatură și umiditate. Edemul periferic nu este dezvăluit. Respirați veziculari pe întreaga suprafață a plămânilor, nu se aude rales. BHD = 16 pe minut, SP O2 = 99%. Nu se schimbă tonurile de inimă, ritmice, zgomotoase, zgomotele nu sunt ascultate. Ritmul cardiac = 94 pe minut, tensiunea arterială = 150/100 mm Hg. Art. Abdomenul nu este mărit, palparea este ușoară, fără durere. Ficatul nu se extinde de sub marginea arcului costal, splina nu este palpabilă. Dimensiuni ale ficatului și splinei în cadrul valorilor de referință. Rinichii nu sunt palpabili. Simptomul efluării este negativ din ambele părți. Urina gratuită, fără durere.
În acest caz, un pacient cu anamneză cardiacă are nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență. Cu toate acestea, având în vedere lipsa plângerilor cardiace, hemodinamica stabile și terapia adecvată a bolii coronariene, numirea unor metode suplimentare de examinare instrumentale ia în considerare nu este prezentat, cu excepția ECG.
Scopul acestor sau al altor metode de laborator și instrumentale este justificat în cazul în care alte metode de diagnosticare nu permit estimarea fiabilă a stării semnificative pentru perioada viitoare perioperatorie. Polypharmacy înainte de manipularea chirurgicală, din păcate, este un fenomen destul de frecvent, dar este complet nejustificat. Algoritmul propus contribuie la obiectiv și rațional din punct de vedere clinic, economic și etic al pacientului.
Trimiteți-le prietenilor: