Glomerulonefrita cronică este o boală foarte diversă în ceea ce privește manifestarea și formele sale clinice. Prin urmare, erorile de diagnostic nu sunt numai nerecunoaștere a bolii de bază, și că nu este întotdeauna posibil să se determine dacă avem de-a face cu un proces progresiv sau formă stabilă, în ciuda modificărilor pe termen lung în compoziția de urină (albuminuriei de obicei, nu depășește, în acest caz, 0,5- 1 ‰).
Una dintre cele mai importante și dificile sarcini este de a decide dacă modificările detectate în pacientului urinare simptom de nefrită cronică, sau o manifestare a rezultat nefrită acută a așa-numita „recuperare cu defect“ ( „Efectele reziduale ale nefritei acute“). Răspunsul la această întrebare importantă de predicție este dificil. Uneori, numai o lungă perioadă de observație de 1-3 ani vă permite să ajungeți la o decizie finală. În unele cazuri, o biopsie permite să se facă mult mai devreme. Oricum, cu o durată mai mare de 6 luni de hipertensiune, edem, albuminuria de 1 ‰, prezența hematurie exprimate, epiteliu renal (in special zhirnopererozhdennogo) schimbărilor continue fundus, reducerea parțială a funcției renale, hipercolesterolemie, hipoproteinemie sunt semne de nefrită cronică. Doar albuminuria izolate în 0,5-1 ‰ microhematuria mici și, într-adevăr, poate fi o manifestare a rezultat acute nefrită în „recuperare cu defect“, urmată de o recuperare completă. Astfel de pacienți trebuie să facă obiectul unui control medical strict.
Cele mai frecvente dificultăți întâlnite în diagnosticul diferențial al nefritei cronice cu următoarele afecțiuni:
1. Așa-numita "recuperare cu un defect" după glomerulonefrită acută.
2. Afecțiuni hipertensive.
3. Boala renală policistă.
4. Amiloidoză.
5. Pielonefrită cronică.
6. Identificarea glomerulonefritei cu sepsis lenta, colagenoză și boala Shenlaine-Henoch.
Deși acordă o importanță deosebită biopsiei rinichiului de diagnostic, este necesar să se avertizeze împotriva fricii de diagnosticare a glomerulonefritei cronice cu date histologice negative în acele cazuri în care toate celelalte metode fac diagnosticul evident; acest lucru se datorează în primul rând faptului că, chiar și în cazul nefritei difuze, înfrângerea tuturor glomerulilor nu are loc. Chiar mai puțină biopsie este probabilă pentru diagnosticarea pielonefritei cronice, unde este semnificativ inferioară altor metode datorate cuibului procesului și localizării sale în stratul medular.
Pacientul Sh. 33 de ani a intrat în clinică 16 / VI 1964. În 1947, la o săptămână după angină, a apărut hematuria; din 1948, hipertensiunea constantă la 210/140 mm; în urină până la 8 ‰ proteine și eritrocite, cilindri, umflarea feței, funcția renală nu este încălcată. Clinica a efectuat o biopsie de puncție. Într-o tăietură care conține 6 glomeruli, nu s-au observat modificări în buclele vasculare, arteriolele și stroma. Astfel, un diagnostic incontestabil de glomerulonefrită cronică de acum 17 ani în acest caz nu a primit o confirmare histologică cu o biopsie.
Uneori, glomerulonefrită cronică, diagnosticat ca o boală independentă, apare din cauza endocarditei bacteriene subacute, deși după tratamentul acesta poate dobândi o semnificație independentă. În prezența endocarditei septice, care sa dezvoltat la pacienții cu boli de inimă, o asemenea eroare rar apare; în acele cazuri, când endocardită se dezvoltă pe valve nemodificate și reacția de temperatură sub influența tratamentului cu antibiotice dispare, eroarea este destul de posibila deteriorare, difuz la rinichi cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale, și mai târziu cu insuficiență renală nu este în septic subacută endocardita este o raritate. Pentru a evita astfel de erori, este important de cercetare bine: stabilirea splinei, prezența capilarelor vulnerabilitate probei Bittorf - Tushino, reacția formolovaya. Iată un exemplu de diagnostic inițial eronat.
Pacientul Sh 38 de ani, a intrat în clinica 1 / XI în 1964 cu diagnosticul de glomerulonefrită cronică. M-am îmbolnăvit 2 / VI1I în 1964, a existat o stare de rău, temperatura a crescut la 38 ° și a durat aproximativ o lună. Pacientul a lucrat, nu a fost tratat; fenomenele catarale nu au apărut. 3 / IX este spitalizat cu suspiciune de febră tifoidă; acest diagnostic a fost respins, iar în legătură cu schimbările în urină sa diagnosticat pielonefrită cronică. au fost notate poliurie (2700 ml) sete, proteină urinară (3,3 ‰), eritrocitele leached într-o cantitate mare, leucocitele 10 p / sp. Sub influența tratamentului cu streptomicină și temperatura de penicilină a revenit la normal, dar din cauza modificărilor în urină pacientul a fost transferat la clinica nefrologie, unde era deja posibil să se constate celer pulsului, tensiunii arteriale 120/35 mm, o creștere semnificativă a conturului stâng al dullness cardiac relativ, murmurul-lint diastolice în aorta . Modificările în urină au rămas pronunțate, cu o predominanță de hematurie. Cuie sub formă de "sticlă de ceas". Anemizarea (hemoglobina - 50 de unitati - 2.500.000 in 1 mm3), ROE - 65 mm / h. Pe baza acestor date, sa sugerat că endocardite bacteriene subacute, care curge cu o leziune a valvei aortice și glomerulonefrita difuză (reducerea gravității maximă specifică a urinei la 1015; filtrarea glomerulară - 50 ml / min). Mai târziu, în timpul șederii sale la clinica, diagnosticul a fost confirmat de dezvoltarea embolie arterială a pacientului de ramuri mici ale piciorului inferior stâng. După tratamentul prelungit cu antibiotice, starea pacientului sa îmbunătățit, anemizația a dispărut, ROE sa normalizat. Cu toate acestea, observația clinică în decursul următoarelor 8 luni au arătat că au exprimat valva aortica insuficienta, albuminuria, hematurie și cylindruria rămân neschimbate, BP a crescut ușor (până la 160/55 mm). Astfel, trebuie să se considere că pacientul suferă de malformații aortice și de glomerulonefrită difuză cronică.
Glomerulonefrita cronică este diagnosticată în mod eronat cu diferite vasculite sistemice, dintre care capilarotoxicoza hemoragică (boala Schönlein-Henoch) și colagenoză sunt de cea mai mare importanță. Înfrângerea rinichilor cu capilarotoxicoză este un fenomen frecvent, cu prezența simultană a altor manifestări (erupții pe piele, febră, dureri abdominale, artralgie, scaune de scurtă durată). Simptomele extrarenale ale nefritei (hipertensiune, umflare) cu capilarotoxicoză sunt de obicei absente. Schimbările în fundus în nefrită sunt mai des caracterizate prin modificări vasculare și neuroretinopatie, în timp ce cu capillarotoxicoză pot apărea hemoragii masive. În sfârșit, pentru boala Shenlaine-Henoch, semnele leziunii peretelui vascular sunt tipice (simptomul Rumpel-Leede-Konchalovsky, testul lui Nesterov). Schimbările în sedimentele urinare cu ambele tipuri de leziuni sunt foarte apropiate. Acest lucru este ilustrat prin următorul exemplu.
Trebuie avut în vedere că, la fel ca în cazul endocarditei septice, afectarea renală în caz de capilareotoxicoză poate avea o semnificație clinică independentă.
Collagenoza în ultimii ani a devenit o cauză mai frecventă a erorilor de diagnostic datorită creșterii incidenței, deși recunoașterea sa îmbunătățit semnificativ. Înfrângerea rinichilor cu colagenoză, în special a periarteritelor nodulare și a lupusului eritematos sistemic, este mai degrabă regula decât excepția. În cazurile tipice, atunci când fundalul clinicii extins colagenoze dezvolta modificări de compoziție urină, fundus, edeme și hipertensiune arterială, erori de diagnostic, de obicei, nu apar. Este mai dificil atunci când se dezvoltă leziuni renale înainte de înfrângerea altor organe și sisteme. În aceste cazuri, o observație prelungită, găsirea LE-celule din sânge, hipergammaglobulinemia severe, implicare suplimentară a pielii, membranele seroase și polisistemny ajutor diagnostic corect al bolii, biopsia este rafinată. În cazul în care prezența polinevrite periarterita nodulare, dureri abdominale, cașexie, semne de deteriorare a altor nave, tulburări gastro-intestinale pot ajuta pentru a evita erorile de diagnostic. Deși mult mai puțin frecvente, leziunile renale pot provoca un diagnostic greșit cu o astfel de colagenoză ca dermatomiozita.
Eroarea diagnosticului în acest caz a fost asociată cu tratamentul incorect al lipsei, lipit cu mușchii, edemul dureros al gambelor, antebrațelor și feței, care au fost considerate edeme de origine renală. Simptomul important, cum ar fi rigiditatea mișcărilor, nu a fost evaluat în mod corespunzător; studiile privind fracțiunile de proteine din sânge care ar putea detecta hipergamaglobulinemia pronunțată nu au fost efectuate în timp util.
O eroare destul de tipică de diagnosticare este supradiagnosticul glomerulonefritei cronice în cazurile de boală rinichi policistă. Probabilitatea acestei erori este redusă în mod semnificativ dacă rinichii măritați sunt cercetați ca forme elastice nedureroase sau dureroase (de obicei rinichiul drept este palpat mai bine). Cu polichistice, primele manifestări sub formă de hipertensiune arterială sau modificări ale urinei sunt observate deja la vârsta adultă. BP nu este neapărat crescută, dar poate fi foarte mare. Semnul de diagnosticare este faptul că pacienții cu azotemie severă (aproximativ 80 mg%) pot trăi și lucra mult timp. În toate cazurile îndoielnice, este necesar să se producă pielografia, care arăta o imagine tipică a policiclozei: cupe disparate cu spărturi cervicale alungite. Deși cea mai obișnuită greșeală în prezența polichistic este overdiagnosis de nefrite cronice, în cazuri rare, poate fi eroarea inversă legată de reevaluarea datelor cu raze X.
Întrucât în diagnosticul direcției sa produs o pielonefrită septică, s-a efectuat o pielografie, care a relevat rinichi măritați cu cupe ascuțite. Pe această bază, el a fost diagnosticat cu boala de rinichi polichistic, glomerulonefrite cronice complicate, ca sindromul nefrotic exprimat nu a putut fi explicat polichistic necomplicate. La autopsie a pacientului care a murit cu simptome de insuficiență cardiacă și renală, glomerulonefrită fenomene difuze cronice au fost observate în faza acută cu componenta nefrotic marcată.
Examinarea cu raze X eroare în acest caz, datorită faptului că, din cauza unei creșteri semnificative a țesutului renal caliciu masa transformat și a trimis simulat în afară de imagine polichistic. Nu este suficient a fost evaluată prin faptul că boala se manifestă în vârstă de 24, adică. E. Mult mai devreme decât este cazul cu polichistic.
Nu este întotdeauna ușor să se facă un diagnostic diferențial între glomerulonefrită cronică și amiloidoză. Erorile sunt posibile aici în ceea ce privește supradiagnosticul jadului (mai des) și a amiloidozelor. Dificultățile rezultate sunt uneori nerezolvabile atunci când se utilizează metode clinice și de laborator convenționale.
În acest caz, diagnosticul de amiloidoza a fost sugerat de o istorie de bronșiectazie (de altfel, nu confirmă, la secțiunea), și, prin urmare, nu au nici studii suplimentare au fost făcute, probabil, ar fi evitat eroarea.
Uneori, pentru glomerulonefrita cronică poate fi tulburări greșite ale metabolismului mineral (de obicei - oxaluria) cu hematurie microscopică și fals albuminuriei. O cantitate mare de săruri în sedimentul urinar, prezența frecventă a mucegaiurilor și a epiteliului tractului urinar se lasă să se ajungă la o decizie corectă. Toate simptomele extrarenale sunt absente, funcția renală este pe deplin conservată. Modificările în urină în timpul perioadei de scădere sau de încetare a eliberării de săruri sunt de regulă normalizate. De regulă, în urină nu există cilindri.
Pacient U. 17 ani, a intrat în clinică la 14 / II din 1964 pentru examinare. În termen de 3 ani, uneori, el a remarcat dureri în regiunea lombară, în urină - cantități mici de proteine și celule roșii din sânge. În acest sens, a fost tratată în spital, în cazul în care glomerulonefrita cronică a fost diagnosticată. În studiul urinei, în clinică s-au găsit numai urme sau 0,033 ‰ proteine; (. 15-20 eritrocite proaspete p / sp) microhematuria, uneori dispar; leucocitria periodică și apariția mucusului. Există întotdeauna un număr mare de oxalați în urină, fără cilindri; proteinele din sânge nu se schimbă. Greutatea specifică a urinei este de 1026. Filtrarea glomerulară este de 120 ml / min; Testul cu fenolrot a fost de 68%. Tensiunea arterială 120/80 mm. Fundul ocular nu a fost modificat. Pe baza diagnosticului de mai sus glomerulonefritei cronice a fost anulat, iar hematurie și false albuminuriei microscopice au fost explicate prin prezența oxaluria. O biopsie a confirmat absența jadului. Cu toate că razele X nu detectează prezența unor nuanțe contrastante, caracteristice prezenței de pietre, pacientul in clinica a dezvoltat un atac tipic de colici renale. Tratamentul ulterior (stațiunea Truskavets) a dus la o îmbunătățire semnificativă a stării.
Trimiteți-le prietenilor: