Hemodializa - purificarea sângelui din substanțe toxice, acumulate cu uremia, prin difuzie prin membrana semipermeabilă a dializatorului.
Hemodializă cronică - dializă, efectuată de cel puțin 3 ori pe săptămână, care durează mai mult de 4 ore.
În ultimii ani, numărul pacienților aflați în stadiul terminal al CRF a crescut substanțial, inclusiv datorită nefropatiei diabetice care a primit terapie de substituție renală.
• Concentrația K + în ser mai mare de 6,5 mmol / l.
• Creșterea deficitului de proteine-energie.
• Rata de filtrare glomerulară este mai mică de 15 ml / min.
• Hiperhidratare severă, cu risc de apariție a edemului cerebral, a plămânilor.
Absența posibilității de a forma un acces vascular permanent permanent.
La pacienții cu diabet, trebuie pregătită pregătirea (Tabelul 8-1). Înainte de inițierea terapiei de substituție renală, toți pacienții trebuie testați pentru infecția cu virusurile hepatitei B și / sau C și, dacă este posibil, să se vaccineze.
Tabelul 8-1. Studii necesare la pacienții cu diabet zaharat în faza pre-dializă a insuficienței renale cronice
Pre-dializa de preparare a unui pacient cu diabet zaharat este considerat bun la următorii indicatori clinico-laborator:
• Tensiunea arterială - mai mică de 140/90 mm Hg;
• Concentrația de Ca 2+ în ser - 2,3-2,5 mmol / l;
• concentrația K + în ser - mai mică de 5 mmol / l;
• concentrația P în ser - mai mică de 1,6 mmol / l;
• concentrația albuminei în ser - mai mare de 35 g / l;
• concentrația de hemoglobină - 110-120 g / l;
• produsul de concentrații de Ca 2+ și P - mai mic de 4,4;
• stabilizarea modificărilor vasculare la fundus;
Formarea accesului vascular este cea mai importantă etapă de pregătire pentru hemodializa programului. Este impus în timp util (nu mai târziu de 3 luni înainte de timpul anticipat la începutul dializei). Principalele opțiuni sunt:
• fistula arteriovenoasă utilizând o venă naturală;
• fistula arteriovenoasă cu utilizarea unei proteze vasculare sintetice;
• un cateter cu tunel cu două lumeni permanente.
Pentru a preveni complicatiile acute ale container grained acces (infectia si tromboza fistulei), în primele 7-10 zile se utilizează antibiotice cu spectru larg și heparină. Sunt preferați heparine cu greutate moleculară mică (enoxaparin sodiu, nadroparinei de calciu), agenți antiplachetari (ticlopidina, clopidogrel) și niyamas cuplat cu heparină (sulodexide).
Metode și îngrijire ulterioară
Prelevarea de probe de sânge se efectuează din partea arterială a joncțiunii arteriovenoase. Apoi, sângele intră în dializor în soluția de curățare. Întoarcerea sângelui are loc prin partea venoasă a articulației arterio-venoase.
Controlul glicemiei pe fundalul hemodializei la pacienții cu diabet prezintă dificultăți considerabile. Este influențată de:
• edem periferic care încetinește resorbția insulinei
de la locul de administrare;
Când gastropareza după administrarea insulinei riscul de hipoglicemie (off-line postprandial mai mare, a concentrației glucozei în plasmă) și hiperglicemie târzie (rezultate din eliberarea glucozei din ficat, de către medicul veterinar pentru a reduce concentrația sa în legătură cu un BCA syvaniem alimentar mai târziu după sfârșitul acțiunii insulinei). Pacienții suspectați de a avea gastropareza necesară pentru a ajusta timpul de injectare a insulinei.
Cu hiperglicemia în starea de anurie, pacienții aflați în stadiul terminal al CRF nu au o "supapă de siguranță" care eliberează organismul de excesul de glucoză, poli- și glucocurie. Există o stare hiperosmolară cu o sete pronunțată, o creștere a greutății corporale (datorită fluidului acumulat), hiperhidratare (edem cerebral, edem pulmonar). În cazul dezvoltării unei stări hiperosmolare severe în combinație cu sau fără cetoacidoză, administrarea fracționată a ICD cu control glicemic este arătată la fiecare 30 de minute. Pentru o singură injecție (intramusculară sau subcutanată) nu se administrează mai mult de 4-8 unități. Introducerea unui lichid este contraindicată, cu excepția cazurilor de hipotensiune critică.
Pentru pacienții cu diabet zaharat pe hemodializă, starea hipoglicemică este mult mai periculoasă decât hiperglicemia moderată, deoarece este posibilă întreruperea activității diferitelor sisteme ale corpului.
# 10070; creșterea debitului cardiac;
# 10070; spasmul vaselor de sânge și creșterea tensiunii arteriale;
# 10070; creșterea frecvenței cardiace.
# 10070; tromboza fistulei arteriovenoase;
# 10070; tromboza coronariană (infarct miocardic);
# 10070; tromboza vaselor cerebrale (accident vascular cerebral ischemic);
# 10070; tromboza vasculară a retinei (pierderea vederii).
# 10070; încălcarea funcțiilor cognitive;
# 10070; dezvoltarea psihozei acute;
# 10070; dezvoltarea epilepsiei.
Aceleași complicații pot provoca și hipoglicemia relativă. Aceasta se produce atunci când se încearcă concentrarea rapid normalizat glucoza din plasmă vat: de exemplu, în cazul în care pacientul este mult timp într-o stare de hiperglicemie severă (> 15-20 mmol / l), o încercare de a reduce rapid glucoza la un nivel de 5-8 mmol / l poate provoca mai sus complicații.
pericol hipoglicemie este agravată de faptul că pacienții cu diabet zaharat au in stadiu predializați de insuficiență renală cronică este aproape complet pierdut din cauza capacității de neuropatie autonomă de a recunoaște abordarea: ei nu au precursori clinice - transpirații, amețeli, tremurături, foame, tahicardie, etc. La acești pacienți, fără precursori ce pot. originea heavy-nut de stat hipoglicemică cu pierderea cunoștinței necesită injectarea imediată a 40% soluție de glucoză (VNU-Triveni) sau 1 ml glucagon (intramuscular).
Dezvoltarea hipoglicemiei intradialitice este asociată nu numai cu o încălcare a regimului alimentar obișnuit în ziua procedurii, dar și cu pierderi de glucoză în cursul procedurii. Sa constatat că în timpul dializei pacienții pierd până la 100 g de glucoză. Pentru a preveni condițiile hipoglicemice în timpul procedurii, pacienții cu diabet zaharat utilizează dializa cu glucoză * la o concentrație de 10-12 mmol / l.
Controlul tensiunii arteriale pe fundalul hemodializei. Pentru hipertensiunea cu diabet zaharat, unele caracteristici sunt caracteristice:
• sensibilitate ridicată la NCI - există o retenție pronunțată a fluidului și o creștere a tensiunii arteriale, chiar și cu o ușoară creștere a aportului de sare;
• Hipertensiunea poziției cu hipotensiune ortostatică, care este asociată cu complicația caracteristică a DM - neuropatie autonomă (inervația vaselor și menținerea tonusului lor sunt încălcate la schimbarea poziției);
• modificarea ritmului zilnic normal al fluctuațiilor tensiunii arteriale (la persoanele sănătoase în timpul nopții, scăderea tensiunii arteriale sistolice cu 15 și tensiunea arterială diastolică cu 20%). Dacă pacienții au același nivel de tensiune arterială în timpul zilei și noaptea sau valorile de noapte depășesc valorile zilnice, atunci există o amenințare de complicații grave din sistemul cardiovascular.
La pacienții cu diabet zaharat la hemodializă, hipotensiunea arterială între proceduri și hipotensiunea arterială este adesea observată în timpul conduitei lor. Valorile AD la pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială înainte de dializă și între ședințe nu trebuie să difere de cele recomandate pentru populație în ansamblu (120 / 80-140 / 90 mmHg). Amenințarea pentru sănătatea pacientului cu diabet zaharat la dializă este valorile extreme ale tensiunii arteriale (sistolice sub 110 mm sau peste 180 mm Hg).
subcutanat. De asemenea, este posibil să se utilizeze steroizi anabolizanți. Valoarea preferată a concentrației de hemoglobină este de 110-130 g / l.
Corecția metabolismului fosforic-calciu pe fundalul modificării hemodializei. Cu o scădere a funcției renale, există întreruperi în schimbul de calciu și fosfor și mecanismele lor de reglementare: hiperfosfatemia se dezvoltă odată cu scăderea concentrației de Ca2 + în plasma sanguină. Hipocalcemia și hiperfosfatemia în CRF stimulează sinteza PTH de către glandele paratiroide. Cu progresia CRF, există o deficiență a calcitriolului sintetizat în rinichi, numărul de receptori care îi aparțin în glandele paratiroide scade. Ca rezultat, efectul supresiv al calcitriolului slăbește asupra sintezei și secreției PTH și rezistenței scheletului la acțiunea resorbtivă, care este însoțită și de hipersecreția PTH. Cu o deficiență de calcitriol, absorbția de Ca2 + în intestin scade, ceea ce duce la hipocalcemie și osteomalacie. Reducerea concentrației de Ca2 + în plasma sanguină stimulează în continuare producerea de PTH, care conduce ulterior la dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar, resorbției osoase crescute și distrugerii osoase.
Cele mai frecvente forme de osteodystrofie renală sunt:
• boală osoasă adynamică;
• osteomalacia (intoxicație A1, deficit de vitamina ^);
• osteopenie și osteoporoză;
Atunci când este necesară corecție osteodistrofiei renale Concentrațiile-ing tscha PTH de control, deoarece, la valori mai mici la normal (15-80 pg / ml), se poate dezvolta boala adina- nomice a osului (tratamentul în muncă fără timp). O valoare a concentrației PTH preferată pentru pacienții cu diabet zaharat în stadiile terminale ale CKD - 150-300 pg / ml.
Pentru corectarea utilizării osteodistrofiei renale:
• metaboliții activi ai vitaminei 3;
• restricționarea consumului de produse care conțin fosfor.
O concentrație adecvată de Ca2 + în dializă
Criterii pentru calitatea dializei
Parametrul V / V este raportul dintre volumul plasmei, purificat din uree (clearance-ul K) pe unitatea de timp (I), la volumul total al distribuției ureei (V).
Valoarea lui V este determinată din nomogram sau calculată conform formulei lui Watson (Shanson):
V. n = 2,447 + 0,3332 x W + 0,1074 x H = 0,09516xA;
V. n = -2.097 + 0.2466 x W + 0.1069 x H,
unde Ш este masa corpului, kg; H - înălțime, cm; Și - vârstă, ani.
Pentru a calcula raportul YU / Y pentru hemodializă, formula cea mai răspândită este formula Daugirdas faggidia:
U / V = 2,2 - 3,3 x (K = 0,03 - RT / N)
unde K este raportul azotului ureei plasmatice după dializă și înainte de aceasta; RT este volumul de ultrafiltrare, l; N - greutate corporală după dializă, kg.
De asemenea, este posibil să se evalueze calitatea terapiei pentru o scădere a ureei:
fracțiunea de reducere a ureei = (1-K) x 100.
Pacienți hemodializați cu diabet este considerat suficient atunci când valoarea U / V mai mare de 1,2, iar procentul de reducere a ureei din mai mult de 65%. In stadiul final al timpului de insuficiență renală cronică dializă trebuie să fie nu mai puțin de 12 ore pe săptămână și găsiți modul optim de 3 ansov durată se săptămâni de 4-5 ore. Atunci când are loc timpul de reducere la 10 ore pe săptămână și U / C mai mic de 0,9 sindromul nondo-dializei.
• Tulburări de acces vascular (stenoză, tromboză).
• Infecția accesului vascular.
• Anevrismul fistulei arteriovenoase.
• Sindromul de dializă hiposomolară.
Dializa peritoneală (Tabelul 8-2).
Tabelul 8-2. Avantajele și dezavantajele hemodializei și dializei peritoneale la pacienții cu diabet zaharat
frecvent supravegherea medicală
în centrul de dializă;
nici o pierdere de proteine cu dializat
Risc pentru pacienții cu boală cardiacă progresivă; de multe ori există o nevoie de acces vascular multiplu;
riscul de ischemie a mâinii; frecvența crescută de hipotensiune arterială în timpul sesiunii de hemodializă; hiperkaliemie pre-dializă; tendință la hipoglicemie
Perito- Ei bine tolerați de către pacienți
Unreal cu patologia organelor cardio-
dializa sistemului vascular;
nu este necesară accesul arteriovenos; controlul bun al concentrației K + și a glucozei în plasmă (în special la administrarea de insulină intraperitoneală); hipoglicemie mai puțin pronunțată
Peritonita, o infecție a unei diafragme de ieșire, o infecție a tunelului - unele mai des decât la pacienții fără SD; pierderea proteinei cu dializat; complicații asociate cu creșterea presiunii intraabdominal (lărgirea gastropareza, hernie, scurgerea de dializat, etc.); Un program inconvenient pentru un asistent dacă este necesar (de exemplu, dacă pacientul este orb)
Printre avantajele importante ale dializei peritoneale (altele decât cele enumerate în tabelul. 8-2) Trebuie menționat păstrarea mai prelungită a funcției renale reziduale. Secvențele sunt urmarea stocate gemoglo concentrație mai mare și cea mai bună Bina clearance-ul substanțelor care joacă un rol în patogeneza uremie (produse finale de glicozilare, media mol-molecule, inclusiv P2-microglobulin). Avantajul incontestabil al dializei peritoneale este acela că poate fi utilizat la persoanele care locuiesc departe de centrul de dializă al pacienților sau de la pacienții cu mobilitate limitată.
În același timp, dializa peritoneală poate fi ineficientă la pacienții care nu respectă recomandările medicului sau nu sunt suficient de reglați pentru tratament. În acest caz, hemodializa este preferabilă, deoarece calitatea procedurii depinde mai mult de personalul medical, și nu de pacient.
Speranța de viață a pacienților cu dializă peritoneală este mai mică decât în cazul hemodializei. În plus, este mai puțin eficace în reglarea volumului extracelular al lichidului, astfel încât pacienții notează în mod constant unele hiperhidratare. Utilizarea soluțiilor standard conținând glucoză pentru dializa peritoneală prezintă riscul de hiperlipidemie
și, ca rezultat, o dezvoltare mai rapidă a aterosclerozei. În cazul dializei peritoneale, sunt posibile dificultăți în determinarea volumului de ultrafiltrare.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: