Sindromul metabolic în practica clinică
Confucius
La rândul său, XX si XXI secole, om de știință american, profesor la Stanford University G. Reaven [24] teoretizat sindromul X - sindromul metabolic (SM). Este un simptom complex constând dintr-o combinație de hipertensiune (AH) obezitate abdominală (AO), dislipidemia, tulburări de toleranță glucide (IGT), care rezultă din rezistența la insulină (IR).
Combinația dintre AH, AO, dislipidemia și diabetul insulino-dependent diabet (DM) sau toleranță alterată la glucoză (TSH) a crescut interesul la începutul secolului trecut. Majoritatea cercetătorilor implicați în această problemă au presupus existența unei interdependențe între tulburările descrise de acestea, indicând rolul acestora în dezvoltarea IHD și a diferitelor sale manifestări.
In functie de metabolice complexe, hormonale si tulburari clinice in literatura de specialitate este cunoscut sub diferite denumiri: „trisindrom metabolice“, „sindromul polimetabolichesky“, „sindromul fertilității“, „Sindromul X“, „cvartet de moarte“, „sindrom metabolic hormonal“, " sindromul rezistenței la insulină "" sextet fatale "" sindrom metabolic vascular „[2, 11, 13, 15].
De la mijlocul anilor 90 al secolului XX, termenul "sindrom metabolic" sau "sindrom X" este mai des folosit în literatură. Deși termenul a fost propus în 1981 [21], fondatorul și tatăl tezei MC este G. Reaven, care a subliniat mai întâi rolul principal al rezistenței la insulină în dezvoltarea tulburărilor metabolice. El a emis ipoteza că tulburările unite în cadrul MS sunt legate de originea unică și se bazează pe rezistența la insulină și hiperglicemia compensatorie. În opinia sa, schimbările descrise joacă un rol important în dezvoltarea IHD și a manifestărilor sale. Formatul articolului din ziar nu ne oferă posibilitatea de a prezenta pe deplin patogenia MC în interpretarea sa actuală. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că într-una din cele prezentate recent [18], care poate servi ca un marker al inflamației cronice SM, care este recunoscută ca parte a sindromului de rezistență la insulină (TS). În plus, SM are o asociere semnificativă cu infecție anterioară - pneumonie Chlamydia, Helicobacter pylori, citomegalovirusul (CMV) și tipul I de virus herpes simplex (HCV-I). Investigarea ipotezei infecției în patogeneza MS poate pune în lumină unele mecanisme noi pentru apariția ei.
Epidemiologia MS
Un binecunoscut om de știință australian P. Zimmet a evaluat situația epidemiologică a SM astfel: "Ne confruntăm cu o nouă pandemie a secolului XXI, care acoperă țările industrializate. Acesta ar putea fi un dezastru demografic pentru țările în curs de dezvoltare. " Prevalența MS este de 2 ori mai mare decât prevalența diabetului zaharat, iar în următorii 25 de ani se așteaptă o creștere a ratei de creștere cu 50% [11]. Până în prezent, SM ca reprezentant tipic al bolilor civilizației este mai frecventă în țările dezvoltate economic. Rezultatele a peste 20 de studii epidemiologice pe 5 continente permit determinarea tendinței globale a răspândirii SM la nivel mondial [22]. Astfel, în țările europene, SM este detectată la 14-15% dintre cei chestionați în grupa de vârstă de 40-60 de ani. În Statele Unite, SM a fost detectată la 22,8% dintre bărbați și 22,6% dintre femeile cu vârsta peste 20 de ani. Prevalența SM crește la aproximativ 60% la persoanele cu obezitate abdominală [1, 11, 17].
Referindu-se la literatura de specialitate, O.O. Khaustova [15] consideră că simptomele SM afectează peste 35% dintre tinerii din țările occidentale, iar după 60 de ani, frecvența pacienților este de aproximativ 45% [7, 10, 18].
Studiile efectuate în estul Ucrainei [12] au arătat că în rândul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, SM a fost diagnosticată la 40,7%. Cu vârsta în creștere, există o creștere a procentului de pacienți cu MS. Astfel, în grupa de vârstă de 20-39 ani, în rândul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, distribuția MS a fost de 0,6%, 40-59 ani - 32,5%, în grupul cu vârsta peste 60 de ani, MC a fost de 47,2%.
În Rusia, în Institutul de Cercetare în Cardiologie. AL Myasnikov, în legătură cu urgența problemei, a creat chiar o secțiune privind sindromul metabolic [10]. Persoanele cu SM au un risc semnificativ crescut de boli cardiovasculare (CVD), diabet zaharat de tip 2 și deces prematur. În același timp, această stare este complet reversibilă, adică cu un tratament adecvat, este posibil să se obțină dispariția sau cel puțin o scădere a severității manifestărilor sale principale.
Liderii ucrainieni [7, 8, 15], ruși [11] și străini [19, 26], care se ocupă de problema MS, tind să o considere prezentare a aterosclerozei cu manifestările sale diferite și diabetul de tip 2. Astfel, principiile prevenirii primare a SM ar trebui să constea în prevenirea diabetului, aterosclerozei și manifestărilor sale.
Definiția MS
MS se caracterizează printr-o creștere a masei de țesut adipos visceral, scăderea sensibilității țesuturilor periferice la insulină și hiperinsulinemia, care cauzează dezvoltarea de glucide, lipide, metabolismul purinei și hipertensiune. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că numărul de componente în structura SM nu este constantă. Lor devine mai mare, proporțional cu creșterea cantității de emitere studii [5, 7]. Ca rezultat, un convenționale patru componente ale MS (AH, AO, dislipidemia, toleranța scăzută la glucoză) propune adăugarea unei modificări protrombotici din proprietățile de coagulare ale sângelui (activitatea crescută a unui inhibitor de țesut plasminogen-I, factorul von Willebrand, fibrinogen), disfuncția endotelială (inclusiv microalbuminurie ), valori crescute ale acidului uric în plasma sanguină, ficatul, steatoza activarea, inflamația sale nespecifice generală [7, 8, 23]. În acest sens, diagnosticul MS riscurilor fiind prea greoaie, iar extinderea de sine a unui spectru de simptome patologice poate implica transformări practice în probleme filosofice generale [5].
Criterii pentru diagnosticarea MS
Principalul simptom este obezitatea centrală (abdominală) - circumferința taliei (OT) de peste 80 cm la femei și mai mult de 94 cm la bărbați (persoane aparținând rasei caucazoide) [7-10].
- AH (presiune arterială) ≥ 130/85 mm Hg;
- creșterea valorilor trigliceridelor (≥ 1,7 mmol / l);
- scăderea colesterolului de lipoproteine cu densitate mare (HDL): <1,03 ммоль/л у мужчин, <1,29 ммоль/л у женщин;
- creșterea nivelului de colesterol al lipoproteinelor cu densitate scăzută (LDL) >> 3,0 mmol / l;
- hiperglicemie la nivelul postului (glucoză plasmatică pe termen) ≥ 5,6-6,1 mmol / l;
- toleranță scăzută la glucoză: glucoză în plasma sanguină după 2 ore după încărcarea cu glucoză ≥ 7,8 și ≤ 11,1 mmol / l.
În legătură cu datele de mai sus, SM este considerată a fi verificată dacă pacientul are o caracteristică principală și cele două caracteristici suplimentare enumerate mai sus.
Diagnosticul MS
SM este o stare eterogenă [1], se poate manifesta în mai multe variante clinice, dintre care cele mai des întâlnite sunt următoarele patru:
1) combinație de AH cu AO, hiperlipidemie și nivel scăzut de colesterol HDL - 47%;
2) combinație de AH cu AO și hiperlipidemie - 20%;
3) combinație de AO, hiperlipidemie, AH, IHD, NTG și / sau diabet zaharat de tip 2 - 19%;
4) combinație de AH cu AO și NTG fără lipidemie - 14%. Trebuie remarcat faptul că numai 10% din MS se găsesc la persoanele cu greutate corporală normală.
Diagnosticul MS la nivelul asistenței medicale primare și al unui spital
Medicii de policlinici oraș și raional ar trebui să știe că SM se dezvoltă treptat și pentru o lungă perioadă de timp poate continua fără simptome clinice evidente. Prezența SM poate fi presupusă deja cu examinarea externă a pacientului și colectarea anamnezei. Tipul abdominal de obezitate poate fi recunoscut de natura redistribuirii țesutului adipos. Acest tip de obezitate, cu depunerea preferențială de grăsime în organism abdomenului și superior (de tip „mar“) la barbati, spre deosebire de obezitate (de tip „pere“), la femeile cu depunerea de grăsime în coapse și fese.
Potrivit experților OMS - ISN (Organizația Mondială a Sănătății - Societatea Internațională de Hipertensiune), la pacienții cu diabet zaharat este considerat un nivel normal al tensiunii arteriale sub 130/85 mm Hg [28].
Spitalele clinice au capacități mari de diagnosticare pentru diagnosticarea MS, datorită cercetării spectrului de lipide mai amplu și monitorizării tensiunii arteriale. În instituțiile clinice, puteți determina nivelul insulinei din sânge în ceea ce privește insulina imunoreactivă și peptida C și puteți evalua sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină.
În plus, clinicianul ar trebui să evalueze în fiecare caz riscul total de CHD utilizând orice metodă sau program disponibil. Toți acești indicatori vă permit să evaluați mai precis prezența pacienților cu SM și să determinați tactica tratamentului.
Principiile de bază ale tratamentului MS
Având în vedere că legătura principală a patogenezei SM și a complicațiilor sale sunt obezitatea, IR, încălcarea metabolismului carbohidraților, dislipidemia și AH, tratamentul trebuie direcționat către aceste legături patogenetice. Trebuie reamintit faptul că acest complex de simptome poate apărea cu prevalența unei încălcări a unuia sau a altui tip de schimb, care determină în cele din urmă direcțiile prioritare ale terapiei sale în acest caz sau în acel caz.
Tratamentul nefarmacologic al obezității
Pentru a îmbunătăți starea clinică a pacienților cu AH și a obezității, nu este necesar să se reducă greutatea corporală la indicatorii "ideali". Este de dorit să se reducă cu 5-10%. Măsurile non-medicamentoase de reducere a greutății corporale, în opinia noastră, ar trebui să includă:
- O dietă hipocalorică moderată. Se recomandă să mâncați alimente care sunt cele mai potrivite pentru așa-numita dietă mediteraneană, adică utilizați ulei de măsline de gătit, nuci, mâncați mai multe legume și fructe;
- predarea pacientului a modului corect de viață cu schimbarea obiceiurilor alimentare;
- menținerea unui jurnal de produse alimentare;
- Exerciții fizice.
Calculul ratei metabolice bazale este după cum urmează: pentru femei 18-30 ani: 0,0621 × greutate corporală reală (în kg) + 2,0357; 31-60 ani: 0,0342 × × greutate corporală reală (în kg) + 3,5377; pentru femei> 60 ani: 0,0377 × greutate corporală reală (în kg) + 2,7545; pentru bărbați 18-30 ani: 0,0630 × greutate corporală reală (în kg) + 2,8957; 31-60 ani: 0,0484 × greutate corporală reală (în kg) + 3,6534; pentru bărbați> 60 ani: 0,0491 × greutate corporală reală (în kg) + 2,4587. Rezultatul este înmulțit cu 240.
Un calcul al debitul total corectat pentru activitatea fizică este preparată după cum urmează: BMR obținut în formula precedentă trebuie să fie înmulțită cu un coeficient care reflectă activitatea fizică: 1.1 - activitate scăzută; 1,3 - activitate moderată; 1,5 - activitate înaltă.
Tratamentul farmacologic al MS
Tratamentul obezității. Indicația pentru tratamentul obezității este indicele de masă corporală (IMC) de 30 kg / m2 sau un IMC de 2,7 kg / m2 în asociere cu obezitatea abdominală, predispoziție ereditară pentru diabet zaharat de tip 2 și prezența factorilor de risc pentru complicații cardiovasculare (dislipidemia, hipertensiunea și Diabet zaharat tip 2).
Terapie antihipertensivă. Astăzi, alegerea medicamentelor antihipertensive este destul de mare. La numirile lor este necesar să ne amintim despre posibilitatea de a influența acest sau acel medicament asupra schimbului de carbohidrați și lipide. O altă condiție importantă pentru terapia antihipertensivă este atingerea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale - mai mică de 140/90 mm Hg. deoarece tocmai cu condiția ca aceste niveluri să fie atinse încât să se observe cel mai mic număr de complicații cardiovasculare. Medicamentele de alegere pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții cu SM sunt inhibitori ai de conversie a angiotensinei (ECA) inhibitori ai enzimei și antagoniști ai receptorilor de angiotensină II (ARA).
Pentru a influența proprietățile reologice ale sângelui și pentru a reduce riscul de complicații în sistemul cardiovascular (accident vascular cerebral, infarct miocardic) a recomandat aspirina sau clopidogrel.
O terapie promițătoare în ceea ce privește persoanele cu sindrom metabolic este utilizarea de diuretice tiazidice din grupul de preparate - rimonabant antagonist și receptori canabinoizi peptidic glucagon-like. Aceste medicamente contribuie la pierderea în greutate, obezitatea abdominală, corectarea rezistenței la insulină și dislipidemia.
Astfel, conceptul de sindrom metabolic este foarte important pentru practica clinica, deoarece medicii de diferite specialități se concentrează pe identificarea factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare.
Trimiteți-le prietenilor: