În prezent, principalele metode de tratament ale CHD sunt hemodializa cronică (hemodializă regulată, suportivă) și transplantul de rinichi. Mai puțin frecvente au fost dializa peritoneală și hemofiltrarea și hemosorbția, create recent, a căror loc în sistemul integrat de îngrijiri pentru pacienții cu ESRD nu a fost încă determinat.
Istoria metodei de hemodializă cronică utilizează un pic mai mult de 20 de ani, cu toate încercările de a trata pacienții cu uremie terminală purificare de sânge extracorporal realizată din anul 1949 (J. Merrill), t. E. La scurt timp după „rinichi artificial“ a fost utilizat pentru tratarea pacienților cu OPN. Totuși, aceste încercări au avut succes numai la pacienții cu exacerbări ale bolii renale cronice, care dupa mai multe tratamente de dializa poate continua terapia conservatoare. Principalul obstacol pentru utilizarea repetată „rinichi artificial“, la pacienții cu insuficiență renală cronică a fost lipsa unei simple metode de conectare a pacientului cu dispozitivul. Hemodializei pentru sistemul Vienna-Viena cu 2-3 singură săptămână cateterizare vasculară, așa cum a fost cazul la pacienții cu insuficiență acută care necesită un număr limitat de proceduri va conduce inevitabil la dezvoltarea complicațiilor (hematoame, flebita, tromboză), și după 6-10 sesiuni de tratament devine practic imposibilă.
În 1959, T. O'Brien și colab. Pentru prima dată la pacienții cu OPN, s-au utilizat canule de polivinil, care au fost implantate în artera radială și vena antekubitală și au fost lăsate acolo până la sfârșitul tratamentului. Canulele cu conector de nailon au fost conectate la o supapă cu trei căi, prin care s-a injectat un amestec de heparină cu soluție izotonică de clorură de sodiu la fiecare 2 ore. Utilizarea canulelor permanente a ușurat manipularea chirurgicală înainte de fiecare procedură. Un an mai târziu, W. Quinton și colab. (1960) folosită în acest scop canule de teflon și șunt de arteriivă teflon. Ulterior, unele părți ale șuntului de teflon au fost înlocuite cu cele silastice. Durata medie a acestui șunt a fost de 10½ luni [Quinton W. et al. 1961]. Astfel, problema conexiunii multiple a pacientului cu aparatul "rinichi artificial" a fost rezolvată radical, ceea ce a dat naștere la răspândirea largă a metodei de hemodializă cronică.
Metoda hemodializei se bazează pe difuzia din sange prin membrana semipermeabilă a ureei, creatininei, acidului uric, electroliți și alte substanțe din sânge în uremie persistent. Pentru prima dată, îndepărtarea prin dializă din sângele animal a substanțelor capabile să difuzeze printr-o membrană semipermeabilă a fost realizată de J. Abel și colab. în 1913 și N. Nechles (1923) a încercat să mențină viața câinilor binectomizați prin intermediul hemodializei. Prima hemodializa la un pacient cu insuficiență renală acută prin utilizarea hemodialyzer inginerie numit „rinichi artificial“, a avut loc în 1943, H. W. Kolff și Berk.
În prezent, multe zeci de modele de dispozitive "rinichi artificiali" sunt cunoscute, însă principiul care stă la baza designului lui W. Kolff nu sa schimbat.
Selectarea pacienților
Aproximativ 60-70% dintre pacienții cu ESRD sunt candidați adecvați pentru tratamentul hemodializei. La selectare, indicațiile medicale sunt luate în considerare în primul rând, totuși, criterii precum stabilitatea emoțională a pacienților, dorința de a coopera cu personalul medical, capacitatea de a reabilita sunt de o importanță deosebită.
Fără îndoială că nu este potrivit pentru tratarea pacienților cu cancer și metastaze multiple, diferite boli ale sistemului nervos central însoțită de paralizie, acalazie, tulburări psihice, demență, și altele.
Cu toate acestea, multe dintre criteriile de selecție stabilite la începutul erei hemodializei, a pierdut lor crucială. Anterior, sa crezut că principalii candidați pentru tratamentul cu hemodializă sunt persoane care nu sunt mai vechi de 45 de ani, cu mentalitatea contrabalansat, o deteriorare lent progresivă a funcției renale, fără hipertensiune arterială severă și complicații cauzate de acesta și, în cele din urmă, pacienții care au boli de rinichi nu este o consecință a unei boli sistemice.
Majoritatea acestor dispoziții sunt în prezent corect revizuite. Conform ideilor moderne, vârsta pacienților nu este un factor care limitează strict posibilitatea tratamentului. Acest lucru este evidențiat de datele din rapoartele Asociației Europene de Dializă și Transplant (EDTA). Majoritatea centrelor europene de hemodializă sunt admise la tratamentul pacienților fără limită de vârstă și numai în 20% din centre, de regulă, pacienții cu vârsta peste 65 ani nu sunt admiși. În Europa, vârsta pacienților aflați în tratament hemodializat timp de 8 ani (1970-1997) a crescut în medie de la 38 la 45 de ani. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că supraviețuirea la pacienții hemodializați cu vârsta peste 50 de ani este mai gravă decât pacienții mai tineri.
Problema instalării unui șunt sau a unei fistule la copii din cauza micului calibru al vaselor de sânge prezintă anumite dificultăți. Copiii sub hemodializă rămân în multe ori în urmă în dezvoltarea fizică, necesită suplimente speciale de energie la dieta, iar acestea sunt supuse acelorași complicații, inclusiv anomalii ale lipidelor, care sunt observate la adulți. Cu toate acestea, tratamentul activ al copiilor cu ESRD devine tot mai frecvent, după cum reiese din crearea Asociației Europene pentru Hemodializă și Transplant la Copii. În procesul de hemodializă pentru reabilitarea completă a copiilor, este extrem de important să se creeze condiții în care să poată exercita, dacă este posibil, activitate fizică. În unele cazuri, pentru aceasta, este necesar să se coordoneze eforturile părinților, personalului medical și profesorilor. O atenție deosebită ar trebui acordată mediului în familie.
Hipertensiunea severă, complicată de insuficiența cardiacă, a fost recent considerată una dintre contraindicațiile serioase pentru tratamentul hemodializei. Fără îndoială, un astfel de tratament al persoanelor cu tensiune arterială ridicată, care ating adesea niveluri critice în timpul procedurii, este mult mai dificil și este nevoie de mai mult timp și efort pentru a reabilita astfel de pacienți. Cu toate acestea, un control strict asupra consumului de sodiu, utilizarea combinată a diferitelor medicamente antihipertensive și, dacă nu există nici un efect, nefrectomie bilaterală sau că este mai ușor pentru pacienți, renale embolizarea arterelor, poate rezolva această problemă.
Recent, a fost raportat că grele, necontrolate hipertensiune, hemodializa sau hemofiltrarea dă utilizarea combinată a hemodializă și hemofiltrare [Bergstrom J. 1978; Herrath D. și colab. 1978].
cazuri cazuistica nu sunt prelungite de dializă la pacienții cu lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, sclerodermia sistemică, paraproteinozami, amiloidoza și altele.
În cazul în care criteriile "somatice" pentru selectarea pacienților nu sunt atât de stricte în prezent, atunci se acordă o atenție sporită adecvării psihologice a pacienților, ca și înainte. În majoritatea centrelor, aceasta este considerată o condiție esențială pentru un tratament de succes, iar absența acesteia servește drept bază pentru excluderea pacienților din rândul posibilelor candidați. Pacienții care nu sunt în măsură să respecte regimul alimentar și al alcoolului, au grijă de șunt și iau cu atenție medicamentele necesare, fiind acceptate pentru tratament, de obicei nu devin "ficat de lungă durată". De asemenea, rezultatele nesatisfăcătoare sunt rezultatele tratamentului pacienților care au trecut prea departe în boala lor, care nu au obiective personale sau sociale, nu sunt interesați de reabilitare și de întoarcere în societate.
Foarte importantă este chestiunea momentului referinței pacienților la tratamentul hemodializat, care, chiar și acum, continuă să fie discutat viu în literatură.
În timpul CRF disting două perioade: simptome slabe perioade de compensare, atunci când, în ciuda scăderii accentuate a funcției renale și un număr relativ mare azotemie, pacientii de multe ori de ani simt satisfăcătoare și menține lucrabilitatea, iar uremie terminală, caracterizat prin distrofie totală, anemie, modificările nervoase sistem, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, simptome dispeptice, leziuni pulmonare.
De obicei, prima fază a tranziției CRF terminale uremie se dezvoltă treptat de luni de zile, uneori ani de zile, dar în unele cazuri, sub influența infecțiilor, tulburărilor de alimentație, traume psihice sau suprasolicitare fizică se produce rinichii brusc decompensate și viața pacienților în această perioadă depinde de transferul în timp util a pacienților tratați prin hemodializă . De obicei, de data aceasta coincide cu căderea KF sub 5 ml / min și diureza zilnic până la 800 ml, creșterea creatininei serice la 1,1-1,3 mmol / l. Cu toate acestea, în fiecare caz, este determinată nu este un parametrii biochimici separat și tabloul clinic în ansamblu. De exemplu, simptomele incep sa se pericardita, neuropatie, și encefalopatie sunt considerate o indicatie absoluta pentru inceperea tratamentului.
Indicații pentru dializa mai devreme poate fi, de asemenea, hipertensiune severă, proteinurie masivă, în care singura alternativă este de a embolizarea arterei renale în timpul tratamentului cu hemodializă. hemodializa precoce prezinta copiii care dezvolta simptome de uremie la un nivel relativ ridicat SF și potențialii beneficiari ai unui transplant renal, înainte de dezvoltarea unor complicatii ireversibile uremic [Bonomini V. 1979]. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că o dietă lungă și strictă de proteine epuizează rezervele proteice ale organismului, reduce protecția imunologică, îngreunează reabilitarea pacienților.
Prin urmare, este necesar să fie de acord cu C, și E. îngreuneaz Schupak (1974), că imediat ce un pacient cu insuficiență renală cronică ca urmare a creșterii azotemia devine incapabil să-și continue activitatea profesională sau de a efectua munca la domiciliu, este timpul să-l traducă pentru tratamentul hemodializa. Problema dacă pacientul este potrivit pentru hemodializă sau transplant renal trebuie abordată la nivelul creatininei serice la 0,5-0,6 mmol / L. În cazul unei decizii pozitive, precum și cu o creștere a creatininei serice de 1,0 până la 0,8 mmol / l este aplicat la pacient fistulă arterio și cu agravarea ulterioară a funcției renale incepe hemodializa. Potrivit lui A. Colomb (1974), cu această abordare spitalizării inițială este redus de la o medie de 56 până la 2 ½ zile.
Pregătirea directă a pacientului pentru tratamentul hemodializei începe cu instalarea unui șunt arteriovenos sau a unei fistule arteriovenoase. Tehnica de implantare a șuntului este destul de simplă (așa că omitem descrierea acesteia), cu toate acestea, este de dorit ca această operație, precum și instalarea fistulei arteriovenoase, să fie efectuate de un chirurg care are abilitățile chirurgiei vasculare. La instalarea șuntului, este necesar să se acorde atenție corespondenței diametrului canulei cu calibrul vasului: o canulă prea mare cauzează traume peretelui vasului și scurtează funcționarea șuntului; dacă diametrul vasului (venei) depășește dimensiunile transversale ale canulei, poate exista o formare de perete-perete a trombilor cu embolie pulmonară ulterioară.
O canulă venoasă îngustă, încetinind fluxul sanguin, poate contribui la tromboza șuntului. Instalația de șunt este cel mai adesea efectuată pe antebraț sau picior inferior. După operație, este prezentată imobilizarea la nivelul membrelor: mâinile timp de 4-7 zile, picioarele la 10-14. Prima hemodializă din cauza riscului de formare a unui hematom este recomandată să fie efectuată la numai câteva zile după operație. Dacă este necesară efectuarea unei hemodializări de urgență, este recomandată heparinizarea regională sau dozată. După operație, înainte de îndepărtarea antibioticelor, sunt prescrise antibioticele și pentru prevenirea trombozei heparinei sau anticoagulantelor de acțiune indirectă (pelentan, fenilin, etc.).
Pacienții cu șunt arterio trebuie să fie atent instruit cu privire la necesitatea de a proteja șuntat de la leziuni la nivelul membrelor, nu caut ciupiți șunt la culcare, evitarea activităților asociate cu o sarcină mare a membrului operat. În cazul deconectării șuntului, pacienții trebuie să fie în măsură să prindeți capetele pentru care montate o derivație de fixare bandaj cleme speciale. Pompare suprapunere ligare umezit cu tampoane cu alcool în cazul în care nu există nici o indicație specială, produs în zilele de hemodializă Toate manipulările pentru a preveni infecția se realizează cu respectarea maximă a asepsiei.
In prezent, majoritatea hemodializă a pacienților sunt efectuate folosind o fistula arterio, care are o serie de avantaje față de șunt, iar instalarea se produce numai atunci când necesitatea dializei de urgență, cum ar fi creșterea rapidă a simptomelor de uremie, hiperhidratare dezvoltare și hiperkaliemie, pentru a forma o fistula necesită cel puțin 2-3 săptămâni. De multe ori, pacienții care au nevoie de hemodializa suplimentar, aplicat simultan șunt arteriovenos fistule și, după o stabilizare suplimentară a formării pacienților fistulei și șuntul este îndepărtat.
Cel mai adesea, o fistula este plasată în treimea inferioară a părții antebrațului, între o. radialis și v. venoasa. Există și alte modalități de anastomoza: end-to-end, artera vena end-to-side, artera venă laterală de capăt. Dacă este imposibilă stabilirea unei fistule pe artera radială, impuneți o anastomoză între a. ulnaris și v. Basilica. Dacă este necesar, fistula poate fi aplicată pe antebrațul proximal sau în fosa ulnară. În mod natural, crearea unei fistule este posibilă și pe vasele membrelor inferioare [Aripov UA 1973; Kult J. și colab. 1973 și altele). În cazul în care utilizarea venelor superficiale pentru fistula este imposibilă, arteră și venă sunt conectate prin intermediul unor proteze biologice sau non-biologice.
Puncția protezei pentru a conecta pacientul la aparatul "rinichi artificiali" se produce imediat după cusătura protezei cu vasele.
Perioada I în programul de pacienți hemodializați, în funcție de starea inițială durează de la câteva zile la câteva săptămâni. În acest moment de hemodializă efectuate în fiecare zi sau o dată la două zile, iar durata lor este limitată la 2-3 ore. Acest lucru se face pentru a preveni sindromul dezechilibru. Prima hemodializa se realizeaza prin ultrafiltrare pentru a obține o „greutate uscată“ de pacienți, în care o reducere suplimentară a volumului de fluid extracelular conduce la hipotensiune arterială. Atingerea „greutate uscată“ necesară pentru controlul hipertensiunii și recomandări pentru băut regim ar trebui ultrafiltrarea treptat excesivă este capabil să activeze sistemul renină-angiotensină și face să crească în loc de scădere a tensiunii arteriale. În centrele în care se observă această condiție, este extrem de rar, pacienții cu sindrom de hipertensiune malign [Craswell F. și colab. 1972]. In timpul primelor hemodialyses recomandat să monitorizeze sistematic nivelurile sanguine ale ureei, creatininei și electroliți de bază.
La sfârșitul perioadei de adaptare, frecvența hemodializei și durata acesteia variază. Procedurile se efectuează de 2-3 ori pe săptămână; durata acestora variază de la 4 la 8 ore. Cantitatea de timp de dializă pe săptămână, în funcție de zona de hemodializă utilizată, de tipul membranelor etc., variază între 12 și 18 ore.
Reducerea numărului de studii biochimice reduce pierderea de sânge iatrogene, previne agravarea anemiei și pentru a reduce nevoia de transfuzii de sânge.
Odată ce un sfert, în cazul în care nu există indicații speciale, ECG-ul este îndepărtat, metodele rentgenodensitometricheskimi controlate de densitate scheletic verificat fundus.
Înainte de începerea tratamentului sau după prima hemodializă, se efectuează o radiografie a pieptului, pentru a surprinde modificări ale amplorii inimii în cazul dezvoltării pericarditei efuzive. În prezent, ecocardiografia este utilizată pentru detectarea fluidului în cavitatea pericardică.
Consumul de potasiu nu trebuie să depășească 2500 mg pe zi, 400-500 mg sodiu (1,4 g NaCI). În special restricționați sever sodiul la pacienții cu hipertensiune arterială. La pacienții cu oligoanurie, cantitatea zilnică de lichid consumată este limitată la 600-800 ml. În această condiție, creșterea în greutate în perioada interdială nu depășește 1,5-2 kg, care este ușor de corectat prin ultrafiltrare în timpul hemodializei.
Tratamentul medicamentos al pacienților ESRD trebuie efectuată cu precauție, deoarece capacitatea de a elimina medicamente au redus și utilizate în doze convenționale dramatic, medicamentul poate persista in organism si au un efect toxic. Acesta este exacerbată prin violarea metabolismului medicamentului în uremie, scad în preparatele proteice plasma, sange-creier tulburare de permeabilitate bariera modificări structurale și funcționale la nivelul organelor țintă de legare.
Odată cu debutul tratamentului cu hemodializă, este eliminată necesitatea multor medicamente. Pacienții dispar insuficiența cardiacă, este mai ușor să opriți complicațiile infecțioase, scăzând tensiunea arterială.
În caz de necesitate, numirea pacienților pe hemodializă, medicamentele diferite trebuie să ia în considerare nu numai timpul de înlăturare a acestor medicamente din organism, ci și capacitatea lor de a pătrunde în timpul hemodializei prin membrana celofanică. Cel mai complet eliminat în timpul medicamentelor de hemodializă cu o greutate moleculară mică, volum de distribuție limitat, afinitate minimă la țesuturi și care nu se leagă la proteinele plasmatice. În mod normal, astfel de substanțe sunt eliminate din organism prin rinichi, ajungând în urină, în principal prin filtrarea în glomeruli.
ed. EM Tareeva
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: