Metodele de chirurgie vasculară necesare pentru transplantul de rinichi au fost dezvoltate pentru prima oară de Alexis Carrel și K. Guthrie la începutul secolului XX. Primul transplant de rinichi cu succes în gemeni identici a fost raportat de Merrill și Murray în 1956.
Punerea în aplicare Schwartz si colegii azatioprina de droguri antimetabolit si glucocorticoizi au inceput sa adauge imunosupresia moderne și a permis să difuzeze pe scară largă transplant renal la pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal. metode de imunosupresie mai îmbunătățit ca introducerea de ciclosporină, tacrolimus, micofenolat mofetil, serolimusa, anticorpi policlonali și monoclonali.
Indicatii pentru transplantul de rinichi
Transplantul de rinichi este metoda de alegere în tratamentul majorității pacienților cu stadiu terminal al insuficienței renale. Această abordare îmbunătățește calitatea vieții și crește speranța de viață preconizată. Aproape toți acești pacienți sunt considerați candidați pentru transplantul de rinichi. Criteriile de excludere sunt prezentate mai jos. Receptorii potențiali de transplant trebuie examinați sistematic pentru detectarea bolilor dentare, cardiopulmonare, vasculare, genitourinare și gastro-intestinale.
Contraindicații la transplantul de rinichi
Tumorile maligne necontrolate
Bolile cardiovasculare severe
Infecții sistemice active
Boli ale altor organe în stadiul final (inimă, plămâni, vase de sânge, ficat)
Tumorile maligne din istorie
Bolile autoimune active
Boala pulmonară obstructivă cronică
Infecție necontrolată a tractului urinar
Utilizarea activă a narcoticelor intravenoase
Boala renală primară cu o incidență ridicată a recurenței postoperatorii
Speranța de viață
Nerespectarea unui regim medical în anamneză
Scăderea capacității mentale
Deoarece mulți candidați pentru transplant de rinichi de peste 55 de ani, diabetul zaharat se refera la frecventa cauza de insuficienta renala, acesti pacienti sunt de obicei necesare pentru a efectua o examinare aprofundată a inimii, inclusiv istoria și starea obiectivă, ECG, radiografia, ecocardiografie, și, dacă este indicat, teste de încărcare. Pacienții cu boală arterială coronariană severă poate necesita angiografie coronariană, după care pretransplantatsionnuyu efectua interventii chirurgicale de by-pass coronarian sau angioplastie arterei. În cazul transplantului de proces infecțios activ nu este efectuată înainte de eliminarea acestuia, ceea ce reduce riscul de viata in pericol postoperator sepsis.
Evaluarea donatorilor și nefrectomie
Scopul principal al evaluării donatorului viu pentru un transplant de rinichi - asigura siguranța și bunăstarea donatorului. Contraindicatiile donatorilor donatori vii includ sistemul de incompatibilitate AB0, rezultate pozitive testul lymphocytotoxic, vârsta sub 18 ani, malignitate activă, boli infecțioase, hipertensiune, diabet, proteinuria, boli de rinichi și reducerea activității lor funcționale, chirurgie ridicat de risc medical și incapacitatea de a da consimțământul informat.
Cea mai bună compatibilitate a MHC în gemeni identici. Următoarea variantă adecvată este identică pe membrii MHC (cu două haplotipuri identice), urmate de frați cu un haplotip identic sau cu părinții. Dacă nu găsiți o rudă apropiată corespunzătoare, luați în considerare opțiunile pentru donarea fără legătură, în special cu soții.
Evaluarea donatorului de țesut și nefrectomie de cadavre
Condițiile de prelevare a rinichilor sunt considerate optime dacă funcția renală a donatorului este normală; în anamneză nu există nici o boală de rinichi, hipertensiune sau diabet, neoplasme maligne, cu excepția tumorilor primare ale SNC, precum și sepsis. Nefrectomia la donatorul țesutului de cadavru este efectuată, de obicei, ca parte a unei operații cu mai multe grătare și cu recoltarea de organe. Procedura este descrisă în detaliu în secțiunea referitoare la transplantul de ficat.
Depozitarea rinichilor înainte de transplant
Rinichii nu pot dura mai mult de 24-48 de ore, ceea ce oferă suficient timp pentru tastarea țesuturilor și determinarea compatibilității, selecției și pregătirii destinatarului pentru transplantul și distribuirea de organe în întreaga țară. Conservarea bună creează condițiile pentru începerea funcției renale imediat după transplant și reducerea frecvenței complicațiilor la destinatari, calendarul și costul spitalizării. În plus, aceasta din urmă contribuie la creșterea viabilității pe termen lung a grefei. Rinichii pot fi conservate fie prin răcire simplă utilizând o soluție de la Universitatea din Wisconsin (Universitatea din Wisconsin), fie prin perfuzie mecanică.
Cu răcire simplă, rinichii se spală cu soluție UW și se scufundă în ea la o temperatură de 4 grade înainte de transplant. Această soluție este caracterizată printr-o concentrație ridicată de ioni de potasiu, o concentrație scăzută de sodiu și o osmolaritate ridicată. Adăugarea de acid lactobionic, rafinoză și hidroxietil amidon inhibă dezvoltarea edemului celular. observate cu conservarea hipotermică a rinichilor.
Pentru a efectua perfuzia mecanică, rinichii sunt plasați într-un sistem de perfuzie, circulația intra-arterială permanentă a sângelui este menținută cu ajutorul perfuzatului pe bază de hidroxietil amidon. Această metodă asigură o furnizare constantă de substraturi energetice și oxigen pentru metabolismul aerobic al rinichilor; în plus, produsele finale ale metabolismului sunt eliminate. Un număr de cercetători prezintă o frecvență mult mai mică a funcției de grefă întârziată dacă rinichii sunt reținute prin perfuzie instrumentală.
Tehnica chirurgicală a transplantului de rinichi
Funcționarea transplantului de rinichi este efectuată, de obicei, sub anestezie generală. După anestezia inițială, este instalat cateterul cu balon Foley (dimensiunea 18-20F), pentru instilarea vezicii, instilarea se face cu o soluție de antibiotice. care facilitează identificarea sa pentru implantarea ureterului. Pe ambele părți ale regiunii iliace, se face o incizie care se extinde de la tubercul lombar la secțiunea superioară mijlocie a coloanei vertebrale anterioare superioare. În țesutul retroperitoneal intră prin tăierea mușchiului oblic exterior oblic, interior, transversal. De regulă, traversează artera și venele epigastrice, precum și ligamentul rotund. Cablul spermatic este de obicei conservat și retras în medii. Artera și vena iliacă externă sunt izolate de bifurcația arterei iliace comune și a ligamentului inghinal. Artera iliacă internă este rar utilizată pentru a forma o anostomoză, fiind reținută pentru a asigura circulația pelviană.
Anastomoza arterial „“ end-to-side „“ se formează între artera iliacă externă și transplantul de arteră renală de la un donator viu sau un fragment Currell (fragment aortic) Transplantul dintr-un țesut cadavru donator. artera iliacă internă, în unele cazuri, poate fi de asemenea utilizat pentru anastomoza „cap la cap“, cu artera renală. Vena iliacă externă și venă renală sunt conectate "de la capăt la celălalt". "
Ureterul în timpul transplantului de rinichi în ansamblu este implantat utilizând metoda ureteronocistostomiei. ureteroneotsistostomiya intravezicale (metoda Leadbetter-Politano) implica disecție a vezicii și crearea unui tunel într-un strat submucos peretele din spate. Apoi, ureterul sub forma unei scapule este suturat pe mucoasa in partea posterioara sau laterala a vezicii urinare. Ureteronocistostomia non-tubulară (metoda Lishche) determină crearea unei mici deschideri în părțile anterioare și superioare ale vezicii urinare. Ureter ligat mucoasa, stratul muscular al vezicii urinare trage împreună și suprapusă ureteral anastomoza crearea mecanism anti-reflux. În cazuri rare, operează între ureter ureteropyelostomy beneficiar și pelvis renal donator de organe, în cazul în care ureterul grefa nu este potrivit pentru implantare. Rinichiul este plasat în fosa iliacă și stabilizat de peritoneu. Cateterul Foley este lăsat timp de câteva zile pentru a proteja zona de implantare a ureterului.
Complicații ale transplantului de rinichi
Complicatiile cele mai tipice vasculare includ tromboză sau stenoză a arterei renale sau tromboză venoasă renală. Îngustarea arterei renale detectat la 2-10% dintre pacienti vazut in stadii incipiente, în primele zile, și mult mai târziu, mult timp după transplant. Stenoza poate fi asociată cu imperfecțiunea tehnică a anastomozei, iliace destinatar artera ateroscleroza sau hiperplaziei intimale daune a condus la miointimalnoy. Îngustarea arterei renale este suspectat la pacienți după transplant, în cazul hipertensiunii refractare, deteriorarea funcției renale în timpul tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, o schimbare a nivelului de zgomot de intensitate a tensiunii arteriale sistolice peste un transplant de rinichi sau o combinație a acestora. Diagnosticul se bazează pe angiografia MR și se confirmă prin arteriografie standard. Angioplastia transluminală transcutanată, inițial o metodă de alegere, este de succes în 60-85% dintre pacienți. Cu toate acestea, aproximativ 30% din restenoză este raportată. Când se utilizează angioplastie transluminală percutană a fost în imposibilitatea de a obține rezultate, corecția chirurgicală se realizează, între artera iliacă și distal stenoza arterei renale de obicei formată din anastomoza venă safenă.
Tromboza arterei renale este rară, de obicei în perioada apropiată post-transplant. Această condiție se datorează, de obicei, complicațiilor tehnice în formarea anastomozei sau a înclinării și a transformării arterei renale. Suprimarea reîncălzită sau respingerea ireversibilă acută determină de asemenea tromboza arterială renală. Într-o astfel de situație, poate fi observată mai întâi o întrerupere bruscă a excreției urinare a unei grefe funcționale anterior. Diagnosticul se bazează pe lipsa de acumulare a produsului radiofarmaceutic de către rinichi în timpul scanării radioizotopilor sau a preparării contrastului de arteriografie. Trombectomia chirurgicală de urgență este metoda de alegere pentru salvarea alogrefei. În majoritatea cazurilor, corectarea întârziată a aportului renal de sânge duce la nefrectomia necesară a grefei.
tromboză venoasă renală se produce din cauza complicații tehnice în formarea anastomozei venoase în dezvoltarea trombozei venoase iliace sau respingerea acută ireversibilă. Durerea transplantului și edemul cu hematurie sunt semne de tromboză a venei renale. Scanarea radioizotopei relevă o circulație insuficientă a sângelui în transplant sau absența acestuia. Într-un astfel de caz, este necesară o intervenție diagnostică cu trombectomie venoasă renală. Cu toate acestea, majoritatea alogrefelor nu mai sunt viabile din cauza hipertensiunii venoase prelungite și a infarctului hemoragic, care necesită nefrectomie.
Complicații ale tractului urinar
Complicații ale tractului urinar (scurgere urinară sau obstrucție) detectată la 2-10% dintre pacienții cu ischemie ureterului donator este considerat principalul motiv. Conservarea alimentării cu sânge a ureterului în timpul nefrectomiei donatoare joacă un rol important în prevenirea unor astfel de complicații. Scurgerea de urină apare, de obicei, în zona anastomozei ureterocystisului; cauzate de obicei de erori tehnice în formarea sau necroza ureterului distal. Uneori, urina expiră din sistemul colectiv al transplantului, care este cauzată de necroza ischemică a bazinului renal. O scădere a diurezei asociată cu eliberarea de lichid din rănire sugerează o scurgere a urinei. SUA detectează perirenal acumulare de lichid, și în radioizotopi set de scanare extravazărilor radioizotop sistem de colectare renală. Diagnosticul este stabilit de obicei folosind cistografia și pielografia retrogradă sau antegradă. Perfuzia percutană asigură monitorizarea temporară a fluxului urinar. De regulă, este necesară recuperarea chirurgicală a anastomozei ureteropatiei. În cazul în care fluxul de urină cauzate ureterului semnificative de necroză pieloureterostomiya demonstrat cu ajutorul ureterului destinatarului.
Obstrucția ureterului după transplant renal este observată la mai puțin de 5% dintre pacienți. O cauză caracteristică este ischemia ureterală care duce la formarea fibrozei și stricturii. Simptomatologia este de obicei absentă, diagnosticul fiind de obicei stabilit în timpul studiului nivelurilor crescute ale creatininei serice. Când se detectează ultrasunetele, expansiunea cuvelor de rinichi. Pielografia antegradă percutană indică locul obstrucției, de obicei zona anastomozei ureterocystisului. Stentul cu dilatarea balonului de strictura cu acces antegrad sau retrograd aduce succese la mai mult de 50% dintre pacienti. Dacă stricturile ating o lungime considerabilă sau se repetă, este indicată, în mod obișnuit, o pieloreterostomie cu ureterul receptorului.
Limfocecele după transplant
Limfoclul, acumularea limfatică dintre polul inferior al rinichiului transplantat și vezica urinară, este detectată la o frecvență de 1-18%. Deteriorarea vaselor limfatice iliacale sau a vaselor din poarta rinichilor este sugerată ca motiv pentru formarea unor astfel de clustere. În cele mai multe cazuri, limfocele este asimptomatică și este detectată cu ultrasunete de rutină. Tratamentul se efectuează numai cu o imagine clinică pronunțată. Limfocecele poate afecta funcția renală atunci când sistemul de colectare urinară este stors și provoacă hidronefroză. Drenarea externă percutană oferă decompresie temporară, dar se observă deseori recidive. Tratamentul radical se efectuează prin drenaj intern, care creează o comunicare între limfocelul și cavitatea peritoneului. Drenarea internă poate fi creată laparoscopic. Deoarece cele mai multe dintre simptomele complicațiilor tehnice ale transplantului de rinichi sunt diagnosticate prin ecografie și scanare duplex, această metodă a devenit o prioritate de studii utilizate pentru evaluarea disfuncției renale post-transplant.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: