Diagnosticarea electromiografică a radiculopatiilor - medicina practică - medicina practică

Articolul prezintă metodele de diagnosticare neurofiziologică a radiculopatiei utilizate în practică. Sunt prezentate date privind sensibilitatea metodelor utilizate. Se oferă medicilor practici recomandări privind specificul direcției de cercetare și interpretare a rezultatelor.







Electromiografia radiculopatiilor

Articolul prezintă metodele utilizate în practica radiculopatiilor de diagnostic neurofiziologic. Sunt prezentate date privind sensibilitatea metodelor utilizate. Se propun recomandări pentru neurologi și medicii generaliști în ceea ce privește sarcinile de electromiografie și evaluare sau concluzii neurofiziologice.

Radiculopatia se găsește adesea printre bolile sistemului nervos periferic. Aproximativ 7% dintre pacienții cu durere acută redusă au o leziune a măduvei spinării sau complicații neurologice ale stenozei spinale. În acest sens, radiculopatia este unul dintre cele mai frecvente motive pentru trimiterea unui pacient la un studiu electromiografic.

De mai bine de 50 de ani, modificările patologice ale miotomului interesat, conform datelor EMG-ului acului, servesc drept confirmare a leziunii rădăcinii spinării (QMS). În primele decenii de utilizare a electromiografiei cu ac (EMG), sensibilitatea acestei metode a fost raportată în mai mult de 90% din cazuri [17]. Ulterior, experiența cercetătorilor interni și străini a permis să vorbească despre sensibilitatea EMG a acului cu radiculopatia în intervalul de 70-80% [27, 25, 11, 2, 23]. Astfel, la unii pacienți, leziunea măduvei spinării nu este confirmată de datele EMG ale acului. Aceasta se datorează funcției de conservare a axonilor, atunci când distrugerea rădăcinii este limitată de demielinizare sau pur și simplu de imposibilitatea de a efectua un impuls. Această condiție, prin neurapraxia clasificarea Seddon nu este însoțită de denervation clasică și reinervare, din moment ce nu duce la degenerare Wallerian și durează de la câteva ore până la câteva luni (în medie 8,6 săptămâni).

În mușchii inervați de rădăcina deteriorată, EMG-ul acului prezintă semne de denervare și reinervare. Pentru aceasta, se evaluează activitatea spontană (activitatea electrică a mușchiului în starea de relaxare completă) și activitatea arbitrară.

Semnele de denervare includ activitatea spontană a fibrelor musculare: în primul rând, potențialul fibrilației (PF), apoi undele acute pozitive (POV) [25, 23, 15]. Apariția potențialelor de fibrilație reflectă instabilitatea membranelor fibrelor musculare denervate. Este important să se considere că pentru dezvoltarea modificărilor în membrana fibrelor musculare care conduc la generarea potențialelor de fibrilație este necesară o combinație de doi factori: deteriorarea axonului și expirarea timpului suficient din momentul rănirii. Apariția fibrilației în mușchi are loc mai devreme decât este afectat nervul distal. Astfel, în mușchii paravertebrale, fibrilația apare la 7 zile după leziunea rădăcinii, iar în mușchii membrelor apariția lor poate fi întârziată timp de 14 zile. În acest sens, electromiografia acului la pacienții cu comprimare presupusă a rădăcinii spinării nu trebuie efectuată mai devreme de 2 săptămâni după debutul bolii. Potențialul de fibrilație cu radiculopatie poate persista timp de 18 până la 24 de luni sau mai mult până la finalizarea reinervării [22]. Cu reinervarea incompletă, potențialul fibrilațiilor este înlocuit cu valuri acute pozitive. Aspectul lor arată un proces mai vechi și mai sever [25] și este o caracteristică defavorabilă prognostic.

La o tensiune arbitrară a mușchiului cu un electrod de ac, se înregistrează potențialul unităților funcționale ale părții periferice a sistemului motor, unitățile motorii. Unitatea motorică constă din neuron motor și fibre musculare inervate. Modificarea numărului și densității fibrelor musculare în unitățile motorului duce la o schimbare a activității electrice. Reinervare conduce la formarea de unități motorii cu mai mare decât numărul normal al fibrelor musculare și creșterea densității fibrelor musculare, ducând la o creștere, respectiv, durata și amplitudinea potențialelor agregat motor (PDE) [10]. Acul standard EMG permite să se evidențieze modificări ale parametrilor PEU în câteva săptămâni sau luni după începerea procesului de denervare-re-inversiune. Creșterea densității fibrelor musculare conduce la o creștere a numărului de fibre implicate în generarea PDE, ceea ce se reflectă în schimbarea formei potențialului, care include mai multe turnee [8]. Există dovezi că, la pacienții cu radiculopatie, potențialul polifazic poate fi singurul semn patologic [21].

În zona de inervație a rădăcinii afectate există PDE atât redusă, cât și prelungită. Apariția potențialelor pe termen lung este asociată cu procesul de reinervare. Durata medie a PDE musculare rădăcini de invalidare vertebrogena nu se schimbă în mod semnificativ, în timp ce în toate mușchii inervat de rădăcinile afectate, histograme de distribuție PDE se abat de la norma. Cele mai tipice pentru sindroamele radiculare vertebrogenice sunt III A și III B ale stadiului procesului de denervare-reinervare (DMP) conform lui B.M. Gehtu [28]. De multe ori, nu numai că durata medie, dar histograma de distribuție PDE în cazul pacienților cu radiculopatie rămân normale și este detectată numai creșterea amplitudinii PDE într-un myotome [26, 25, 6].

Astfel, principala orientare pentru diagnosticul neurofiziologic al radiculopatiei este detectarea modificărilor în cadrul unui singur miotom. Astfel de modificări pot include oricare dintre semnele de denervare (PF sau DOM) și / sau re-reinviziune: o creștere a duratei, o creștere a amplitudinii PDE sau o creștere a numărului de PDE-uri polifazice. Aceste semne pot fi combinate și pot fi prezentate în mod izolat. De fapt, EMG de ac atunci când este utilizat în diagnosticul de radiculopatie nu are caracteristici patognomonice, prin urmare, este un diagnostic instrumental topic al afectării sistemului nervos. La fel cum neurolog lovit sau rădăcină definind nerv, identifică semne clinice de slăbiciune musculară și încearcă să determine dacă aparțin mușchilor sau grupe musculare în care pareza detectat, una rădăcini plex nervoase sau a mai multor nervi; neurophysiologist detectează semne de mușchi denervare în test, și apoi, pe baza cunoștințelor de anatomie normală, determină dacă abaterea în rezultatele sunt stivuite zonă sau nervoase rădăcini plexus inervatieale sau it.d.

Este important să se ia în considerare intervalul de timp. Acumulatorul EMG poate fi neinformativ pentru detectarea radiculopatiei în primele 14 zile, adică rezultatele diagnostice negative nu exclud un diagnostic. În următoarele 1-2 săptămâni, modificările se limitează la semne de denervare sub formă de potențiale de fibrilație și numai atunci sunt semnele de reinervare sub forma unei modificări a parametrilor PDE. La unii pacienți, semnele de denervare nu pot fi detectate în 4-6 săptămâni. Absența modificărilor, în conformitate cu EMG-ul acului, la pacienții cu clinica radiculopatiei poate fi explicată prin demielinizarea izolată a rădăcinii spinării. În acest caz, simptomele motorii și senzoriale ale pierderii nu vor fi însoțite de o încălcare a țesutului trofic, în primul rând a mușchilor și neurofiziologic - prin absența denervării. Este puțin probabil ca această afecțiune să dureze mai mult de 6-8 săptămâni: cu un curs mai lung, probabilitatea de a ataca leziuni axonale și, în consecință, de detectare a modificărilor cu EMG este semnificativ crescută.







În ciuda sensibilității ridicate a EMG a acului, există motive practice și teoretice pentru utilizarea metodelor electrofiziologice suplimentare în diagnosticare. În special, este necesară excluderea modificărilor patologice ale DE, asociate cu polineuropatie sau leziune focală a nervului [1, 9]. În acest sens, sondajul include adesea un studiu al conducerii nervoase, care vă permite să evaluați atât fibrele motorii cât și cele sensibile. Scopul principal este diagnosticul diferențial între leziunile coloanei vertebrale și nervoase, precum și identificarea patologiei concomitente. Avantajul fără îndoială al acestei tehnici este neinvazivitatea acesteia. În timpul studiului, stimularea electrică a nervului la mai multe puncte se realizează odată cu înregistrarea răspunsului de la unul dintre mușchii inervați. De obicei, răspunsul este înregistrat din cel mai distal mușchi, ceea ce vă permite să explorați nervul pentru o perioadă mai lungă de timp. În studiul fibrelor motorii, se estimează amplitudinea răspunsului M și rata de propagare a excitației de-a lungul nervului. Răspunsul M este o consecință a însumării algebrice a potențialului tuturor fibrelor musculare ale mușchilor studiați, iar scăderea lor cu radiculopatia reflectă o scădere a numărului de axoni ai nervului studiat. SRV depinde de integritatea tecii de mielină a nervului, a cărei deteriorare conduce la o încetinire a SRV. Trebuie remarcat faptul că deteriorarea mielinei poate fi detectată numai între două puncte de stimulare nervoasă. Astfel, deteriorarea tecii de mielină a rădăcinii nu poate fi detectată prin examinarea conductivității nervului.

Anomaliile descoperite în studiul fibrelor motorii, precum și modificările detectate de EMG ale acului, depind de tipul de leziune a rădăcinii spinării. Cu afectarea mielinei izolate, în ciuda prezenței simptomelor motorii și a sensibilității, amplitudinea răspunsului M va rămâne normală. daune Axon după o anumită perioadă de timp (de asemenea, aproximativ 14 zile), se va reduce amplitudinea M-răspuns, și, în cazuri rare, L5 radiculopatia la absența M-răspuns extensor digitorum brevis. Un aspect important al studiului conducerii nervoase îl reprezintă excluderea blocurilor de conducere sau a încetinirii locale a CPV, ceea ce ar indica afectarea nervului local, deși acest lucru nu exclude implicarea simultană a SMC și a nervului.

Scăderea amplitudinii răspunsurilor senzoriale apare atunci când axonii senzoriali sau neuronii ganglionilor spinali sunt deteriorați. În cazul în care locul leziunii spinării, în ciuda apariția tulburărilor senzoriale, neuronii spinali nodurile nu sunt deteriorate și amplitudinea răspunsului senzorului nu se schimbă. Răspunsurile amplitudine normale ale fibrelor nervoase senzoriale este o indicație care distinge postganglionar (plexul nervoase) de la preganglionari (motoneuronilor, coloanei vertebrale) daune. Cu toate acestea, la unii pacienți cu radiculopatie L5 și S1 au fost raportate modificări ale răspunsurilor senzoriale peroneal și nervul sural. Practic, la toți pacienții, schimbările în răspunsurile senzoriale se caracterizează prin absența lor. Trebuie reamintit faptul că unul din patru pacienți cu vârsta peste 60 de ani este în mod normal, absent de răspuns senzorial superficial nervului peronier [24]. In cele mai multe cazuri, o reducere a disocierea amplitudinii amplitudinii M-răspuns la siguranța răspunsului senzoriale ale nervilor adecvat favorizează radiculopatie, reducerea simultană a M-răspuns și răspunsul senzorului - în favoarea plexopatie sau neuropatie.

Cel puțin un motor și un nerv senzorial pe partea leziunii trebuie examinate. La imposibilitatea de ac studiu electromiografia de conducere a nervului la unii pacienți face posibilă diferențierea nivelului preganglionari și postganglionar de distrugere. Parametrii normali ai stimulării EMG nu exclud prezența radiculopatiei, ceea ce este deosebit de important de reținut la pacienții cu expertiză.

Confirmarea demielinizare a rădăcinii spinării într-o proporție semnificativă de pacienți pot utiliza studiul de răspunsuri tardive sau F-valuri. În mod tradițional, studiul undelor F este inclus în studiul fibrelor motorii și nu necesită o mențiune separată în direcție. F-val, sau F-răspuns este indus prin stimularea supramaximă indirectă a răspunsului muscular prin care rezultă zeci de milisecunde după M-răspuns. Valul F este o consecință a excitației antidromice a neuronilor motori ai măduvei spinării [13]. Pentru apariția F undei de impuls este necesar să se treacă pe fibrele motorii antidromically la corpul unui neuron cu motor, prin interacțiunea interneuronale excita neuronii a caror axoni formeaza nervi studiat si revenirea ortodromică a fibrelor motorii la musculare. Astfel, impulsul electric trece de două ori prin măduva spinării deteriorată, ceea ce crește teoretic probabilitatea de a detecta modificări. Cu toate acestea, trebuie să ne amintim că fiecare nerv este format din mai multe rădăcini, și deteriorarea numai una dintre ele nu pot afecta rezultatele studiului.

Parametrii principali ai undelor F care se modifică cu radiculopatia sunt procentul înregistrării undei F, latența valurilor F și cronodispersia, adică diferența dintre latența valurilor F minime și maxime. Este extrem de important să se acorde atenție nu numai indicatorilor absolut, ci și asimetriei inter-sine a acestor parametri.

Sensibilitatea studiului undelor F în diagnosticul radiculopatiei în evaluarea creșterii latenței sau asimetriei interfacial este cuprinsă între 50-80% [5, 18]. Sensibilitatea metodei a fost deosebit de ridicată cu radiculopatia S1. Cu toate acestea, unii cercetători pun la îndoială valoarea valurilor F în diagnosticul radiculopatiei. Sa constatat că tehnica valurilor F are o sensibilitate mai redusă decât EMG-ul [2].

Evaluarea cronodispersiei valurilor F crește semnificativ sensibilitatea metodei, în special în ceea ce privește radiculopatia L5. S1. În timp ce o creștere a latenței sau a depunerii undei F a fost înregistrată la aproximativ 40% dintre pacienții cu radiculopatie, cronodispersia patologică a fost detectată la 76% [3]. Într-un alt studiu efectuat la pacienți similari cu radiculopatie L5 și S1, sensibilitatea EMG a acului a fost de 70%, iar modificările patologice ale valului F la 69% [16,2]. Datele similare au fost obținute în alte studii [20, 4].

De interes special este utilizarea F-valuri ca neurofiziologice confirmare kaudogennoy claudicația intermitentă. Sa demonstrat că în studiul F-wave la pacientii cu un canal îngust și multi-nivel spinal rădăcină leziune găsirea de 3 minute în picioare provoacă anomalii patologice asociate în principal cu creșterea hronodispersii. La unii pacienți, cronodispersia a crescut la 8 ms [19]. Astfel, studiul undelor F poate fi folosit pentru a evalua modificările dinamice ale rădăcinilor nervoase [14, 7].

În ciuda sensibilității destul de ridicate a metodei în diagnosticarea radiculopatiilor, prezența schimbărilor în undele F este un semn nespecific, mai ales atunci când se evaluează nervii membrelor inferioare. Acest studiu este efectuat pentru toți pacienții cu radiculopatie, dar este mai degrabă o metodă suplimentară decât o metodă de conducere. La pacienții cu expertiză, această metodă poate fi utilizată pentru a confirma în mod obiectiv o claudicare cumulativă intermitentă.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că electromiografia este o metodă de confirmare, dar nu o metodă de excludere a radiculopatiei. Pentru diagnosticare se poate utiliza atât electromiografia acului, cât și stimularea. Alegerea metodei depinde de sarcina prezentată neurofiziologului. Un medic care conduce un pacient cu radiculopatie la un studiu neurofiziologic ar trebui să indice un diagnostic preliminar și scopul studiului propus.

AA Rogozin, F.I. Devlikamova

Kazan State Medical Academy

Rogozhin Aleksandr Aleksandrovich - candidat la Științe Medicale, asistent al Departamentului de Neurologie și Terapie Manuală

5. Eisen A. O metodă electrofiziologică pentru examinarea compresiei lombosacrale a rădăcinilor. A. Eisen, D. Schomer, C. Melmed / Can J Neurol Sci. - 1977. - Voi. 4. - pag. 117-123.

8. Gilai A.N. Analiza torsadelor și a amplitudinii în EMG / A.N. Gilai // Electromiografia și sistemele de experți asistate de calculator [Ed. J.E. Desmedt]. - Elsevier Science Publishers B.V. 1989. - Capitolul 12. - pag. 143-160.

10. Kimura J. Electromiografie // Electrodiagnostic în bolile nervoase și musculare: principii și practici / Ed. F.A. Davis. - Philadelphia, 1989. - ediția a 2-a. - 678 p.

11. Knutsson B. Valoarea comparativă a examinărilor electromiografice, mielografice și clinico-neurologice în diagnosticul sindroamelor de comprimare a rădăcinii lombare / B. Knutsson // Acta Orthop Scand. - 1961. - Vol. 49 (Suppl). - P. 121-135.

13. Lane M.E. Radiculopatia radicinoasă / M.E. Lane, M.N. Tamhankar, J.T. Demopopulos // NY State J Med. - 1978. - Vol. 78. - pag. 32-36.

14. Mag. Studii electrofiziologice ale activității nervoase și reflexe la omul normal. II Efectele ischemiei periferice. / J.W. Magladery, D.B. McDougal, J. Stoll // Bull Johns Hopkins Hosp. 1950. - p. 291-312.

17. Shea P.A. Electromiografie în diagnosticul sindromului de compresie a rădăcinii nervoase / P.A. Shea, W.W. Woods, D.H. Werden // Arch Neurolo Psihiatrie. - 1950. - Vol. 64. - P. 93-104.

18. Tang L.M. Efecte posturala asupra parametrilor undei F în compresia radacina lombara si stenoza canalului. / L.M. Tang, M.S. Schwartz, M. Swash // Brain. - 1988. - Vol. 207.-P 207-213.

21. Waylonis G.W. Observații electromiografice în sindroamele radiculare cervicale cronice / G.W. Waylonis // Arch Phys Med Rehabil. - 1968. - Vol. 49.- P. 407-412.

26. Cowen H. Ghid pentru Electromiografie și Electrodiagnostică / H. Cowen, J. Brumlik; [Trans. din engleză.]. - M. Medicine, 1975. - 192 p.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: