FRECVENȚA INFECȚIEI INTEGRALE INTEGRALE
Infecția intraoculară rămâne una dintre cele mai periculoase complicații de penetrare a rănilor oculare și este principalul factor care conduce la dezvoltarea zondoftalmititei. Potrivit lui S. Vpop și colab. endoftalmita apare în 7,4% din cazuri după leziunile perforante ale globului ocular. Prezența unui corp străin intraocular în astfel de cazuri crește riscul unei infecții purulente cu un factor de două. Rănile de război ale ochilor din timpul războiului sunt complicate de dezvoltarea endoftalmitei în 4,2% din cazuri.
În cochilie și în cavitatea globului ocular, microorganismele cad fie inițial în momentul rănirii, fie din nou - la o dată ulterioară.
Principala cauză a infecției intraoculare este reprezentată de flora bacteriană a sacului conjunctival și de obiectul cel mai prejudiciabil. În conformitate cu V. V. Volkov și colab. corpurile străine intraoculare sunt infectate în medie în 18,9% din cazuri. PI Lebekov a dezvăluit infecție a unor organisme străine îndepărtate din ochi în 29% din cazuri. Potrivit rezultatelor cercetărilor efectuate în cadrul departamentului de traumatologie, chirurgie reconstructivă și proteză ochi a Institutului de Cercetare al Bolilor oculare din Moscova. Helmholtz, rănile care penetrează sunt însoțite de introducerea microflorei în cavitatea globului ocular în 68% din observații. În condiții de război, fiecare leziune penetrantă ar trebui considerată potențial infecțioasă.
În timp de pace, acest motiv devine relevant în legătură cu cutremurele, dezastrele de transport. Când rănile penetrante în care produsele au fost dăunătoare agent de origine vegetală (ramură de copac, o parte din celelalte plante din lucrători agricoli), endoftalmita fungice se dezvolta in 26% din cazuri (Whinston G. J. și colab., 1967). În cazul în care endoftalmită fungice exogenă este rezultatul unei traume prin penetrare, intervenție chirurgicală, o consecință a ulcer cornean purulente, care a provocat o perforație, The endoftalmită fungic endogenă este în prezent considerată o „carte de asteptare“ de imunodeficienta și are loc în infectați cu HIV, persoane fizice, pacienți, luând lung corticosteroizi (cu astm), precum și la pacienții care au efectuat hemodializa (Smith RJ N. 1989).
DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICĂ A INFECȚIEI OCHILELOR PRECUM
Incercarea de a determina răni de infectare trebuie să înceapă cu aportul și mostre disponibile studii (înainte și în timpul intervențiilor chirurgicale) țesut de-a lungul canalului plăgii și extras rănind corp străin în timpul tratamentului chirurgical primar trebuie să fie în același timp a produs un număr de culturi pe contaminare vizibilă medie, separată de conjunctivă și marginile rănii, camera anterioară a umidității la rana corneei și corpul vitros - cu sclerală și se extrage cu fragment intraocular. Însămânțarea se face pe 5% SCS mediu agar cu sânge (stioglikolyat sodiu agar - de anaerobi), mediu Sabouraud (pentru fungi), agar ser.
Se recomandă să se semene pe mediul de îmbogățire pentru izolarea culturii pure și numai apoi să se semene sensibilitatea la antibiotice. În unele cazuri, ca metodă simplificată, se folosește o metodă pentru a determina sensibilitatea microflorei plăgilor la antibiotice în funcție de activitatea de reductază a nitratului (conform MF Kamaev).
Orientarea chirurgului în alegerea unui instrument preventiv poate fi microscopia primară a probelor prelevate pentru cercetarea bacteriologică pe Gram. Toate microorganismele sunt împărțite în microflore gram-pozitive și gram-negative. Gr (+) cocci: streptococi, stafilococi, pneumococi, enterococci, micrococci; bastoane: corynebacterii. Gr (-) cocci: nei-serie; bastoane: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa.
În unele cazuri, microscopie ajută să se orienteze în alegerea antibioticelor: atunci când detectarea florei Gram-pozitive este oportun să se numească peniciline, schfalosporiny, vancomicină, în timp ce Gram-negativ - gentamicina, amikacina, tsefalosporipy când ciuperci - amfotericină. În acest caz, faptul de detectare sau absența microflorei nu modifică în mod semnificativ tactici - în orice caz, trebuie să utilizați agenți antibacterieni.
Rezultatele tratamentului și prevenirea infecțiilor sunt semnificativ afectate de îngrijirea calificată la timp. În același timp, se știe că infecția purulente complică nu toate rănile care penetrează.
Potrivit lui S. Duke-Elder, factorii de risc includ următoarele:- cornee perforantă;
- prezența unui corp străin intraocular;
- lungimea plăgii perforante este mai mare de 5 mm;
- punerea în aplicare a PCO mai mult de 24 de ore după accidentare;
- ulterior, începutul terapiei antibacteriene preventive sub formă de perfuzii intravenoase a unei soluții anthibiotice.
Există, de asemenea, factori importanți, cum ar fi gradul de virulență al microorganismului, rezistența generală a organismului și starea sistemului său imunitar. Pentru rănile cu risc crescut de apariție a complicațiilor infecțioase, leziunile perforate ale globului ocular ar trebui să fie atribuite fragmentelor reci cu o cantitate mică de intrare și cu o încălcare a integrității capsulei posterioare a cristalinului.
CLINICA INFECȚIEI PRIN URMA ÎNTREȚINERE
complicații purulente perforate leziuni oculare apar sub forma de cheratita supurative în 19-28% gipopioniridotsiklita în 8,6-44,2% endoftalmita 5-50% panoftalmita în 9,3-10,3% din cazuri.
Diagnosticul precoce al complicațiilor infecțioase este complicat de faptul că multe dintre semnele de mai sus pot fi, în grade diferite, în orice leziune oculară penetrantă datorată unui răspuns la alterarea țesutului în traume. În primele ore după accident, acestea sunt exprimate, de regulă, nesemnificativ: durerea este moderată sau absentă; pleoapele nu se schimbă, injectarea globului ocular este moderată, uneori locală, fără umflături; marginile plăgii nu se modifică; Umiditatea camerei anterioare este transparentă sau conține exudat seros. Exudatul poate fi fibrinos, dar nu abundent. În această perioadă, semnele clinice ale infecției sunt încă nediferențiate de simptomele iridocilitei posttraumatice obișnuite. Distingerea acestora vă permite să monitorizați dinamica inflamației în următoarele câteva ore, uneori 1-2 zile. Dacă infecția din rănită nu se dezvoltă, atunci semnele inflamației în intensitate rămân neschimbate sau scăzute. Rapid (în câteva ore) creșterea constantă a semnelor de iritație și inflamație a ochiului trebuie privită ca un simptom al dezvoltării infecției la nivelul plăgii.
complicații purulente, trebuie diagnosticate nu numai prin semne evidente (purulentă exudat în cojile, camera anterioară și corpul vitros), și cu mult înainte, progresia multiple, selectate inițial, deși semne ușor pronunțate. Acest lucru este cu atât mai important, deoarece prinde în timp util o tendință negativă în camera anterioară, și în special în corpul vitros de multe ori previne încălcarea transparenței corneei datorită reacțiilor inflamatorii direct traumatice, și aseptice.
Trebuie remarcat faptul că procesul inflamator în corpul vitros acumulează un număr mare de diferite substanțe toxice - .. exotoxine și protează patogeni, leucocitelor enzime, histamină, serotonină, gidroradikaly hidroperoxid și alți mediatori ai inflamației produse, depou adică formate produse toxice. Acesta este un stimulent puternic pentru menținerea și progresia reacțiilor inflamatorii, indiferent de prezența unui agent patogen viabil duce la degradarea neyroretseptornogo aparatelor și a tractului uveal, promovează complicațiile proliferative care conduc la dezvoltarea de tractiune dezlipiri de retina si tsyliarnogo ochi corp subatrophy.
În cazul endoftalmitei în cavitatea oculară, se observă o exudare fibrină pronunțată. Se știe că fibrina din cavitatea oculară stimulează migrarea celulelor epiteliale pigmentare și determină transformarea lor în celule asemănătoare fibroblastelor. Se crede, de asemenea, că cheagul de fibrină este o matrice pentru proliferarea celulelor epiteliale pigmentare și a celulelor gliale. Aceasta poate duce la formarea membranelor contractile epiretinală, transvitreală și ciclică, urmată de detașarea retinei, a corpului ciliar și dezvoltarea subatrofiei.
În dezvoltarea răspunsului inflamator intraoculară este perturbarea îndepărtată esențială a sângelui bariera si activarea enzimelor lizozomale sistemului kallikreinkininovoy, creșterea conținutului de prostaglandine, radicali de oxigen.
Cea mai completă reflecție patogenetică a procesului, în opinia noastră, este dată de clasificarea funcțională a endoftalmitei de RA Gundorova et al. Clasificarea include forme clinice, etape și manifestările clinice corespunzătoare ale procesului.
TRATAMENTUL INFECȚIEI INTRAHNE
ANTIBIOTICA MODERALĂ UTILIZATĂ ÎN TRATAMENTUL LUI ENDOFTAL
Principalul factor care determină succesul unui astfel de tratament a fost debutul precoce al injectării intravitroase a antibioticelor (în decurs de 36 de ore de la debutul procesului).
aminoglicozidele
Acest grup de antibiotice - aminoglicozide - au primit cea mai răspândită în oftalmologie pentru tratamentul proceselor inflamatorii intraoculare, precum și un mijloc de prevenire a complicațiilor septice după leziuni oculare și operațiunile cu deschiderea globului ocular. Cei mai cunoscuți dintre oftalmologii autohtoni sunt streptomicina, gentamicina, kanamicina. Tobramicina și amikacina au apărut în spitalele oftalmologice în ultimii ani. Cele mai multe dintre ele sunt active în ceea ce privește atât micrograma gram-pozitivă cât și gram-negativă.
Cu utilizare prelungită, ele pot acționa toxic la nivelul urechii și rinichilor. Cele mai frecvent utilizate în tratamentul endoftalmitului sunt gentamicina, tobramicina, recent - amikacina. Acesta din urmă, spre deosebire de primele două, este activ în legătură cu Pseudomonas aeruginosa. Aminoglicozidele sunt active împotriva Staphylococcus aureus, dar nu au aproape nici un efect împotriva streptococilor. În combinație cu vancomicină sau cefalosporine, sinergismul este prezentat în ceea ce privește Staphylococcus faecalis și Staphylococcus viridans. În combinație cu clindamicina, gentamicina prezintă activitate împotriva lui Bacillus cereus, un microorganism care joacă un rol important în dezvoltarea endoftalmitei traumatice. Amikacinul este recomandat ca antibiotic de alegere atunci când sunt detectate Pseudomonas aeruginosa și Mycobacterium fortuitum.
Atunci când se prescrie gentamicină, trebuie amintit faptul că levomicină este antagonistul său. Combinația cu ampicilina și kanamicina mărește efectul gentamicinei împotriva microorganismelor Proteus. Potrivit G. A. Reutap și J. A. Schulman, în toate cazurile de endoftalmită, culturile microbiene izolate au fost sensibile la gentamicină.
Kanamycinul are un spectru larg de acțiune și este indicat în special cu infecția cu Proteus. Rezistente la aceasta sunt majoritatea stafilococilor, Pseudomonas, Enterococcus, Clostridium.
Administrarea intravitreană unui antibiotic într-o doză de 200 ug nu provoacă leziuni oculare a cochiliilor interioare, doza mai mare de 1 mg provoacă degenerescența retiniană și cataractă (Bennett G. T. A. Peyman G. 1974).
Amikacin - aminoglicozid semisintetic, spectrul său de acțiune similar cu cel al gentamicinei, are o toxicitate mai mică în comparație cu gentamicină. Utilizarea sistemică a antibioticelor este recomandată în doze de 7,5 mg / kg (în timpul zilei). Cu toate acestea, nu se poate obține o concentrație terapeutică suficientă a medicamentului în umiditatea camerei anterioare și vitrei. Injectarea subconjunctivală de 25 mg de amikacină asigură o concentrație terapeutică timp de 4 ore. Administrarea intravitroasă a medicamentului într-o doză de 400 μg nu cauzează deteriorarea retinei. Amikacin - selectarea antibiotic la ftalmitah endo-, deoarece are cea mai mare activitate împotriva formelor rezistente Pseudomoiias aeruginosa și Mycobacterium. Conform lui G. Stainer și colab. (1977), are cea mai scăzută toxicitate în comparație cu alte aminoglicozide.
peniciline
Peniciline - un grup de medicamente naturale și semisintetice, derivați ai acidului 6-aminopenicilinic. Ele variază în spectrul activității antimicrobiene și rezistența lor la penicilinază. Toate penicilinele inhibă sinteza membranelor pereților celulari ai microbilor.
Meticilina - penicilina este rezistentă, podeaua este penicilină sintetică. Este benefic în tratamentul infecțiilor cauzate de Staphylococcus aureus producătoare de penicilinază. Nu este la fel de activ ca penicilina, împotriva Pneumococcus și Streptococcus gr. A, nu este activ în ceea ce privește microflora gram-negativă. În cazul administrării sistemice, se recomandă prescrierea a 4-6 g / zi. Injecțiile subconjunctivale ale medicamentului la 20 de ani
40 mg pot atinge concentrația terapeutică în umiditatea camerei anterioare timp de până la 4 ore. Pentru administrarea intravitroasă, se recomandă o doză de 10 μg / ml.
Oxacilina este o penicilină semisintetică și penicilină rezistentă la penicilină. Mai puțin activ decât penicilina, dar mai activ decât meticilina împotriva pneumococilor, stafilococilor și streptococilor. Nu este activă împotriva microflorei gram-negative. Cu aplicare sistemică penetrează prost în umiditatea camerei anterioare. După injectarea subconjunctivală de 500 mg de medicament, doza terapeutică din camera anterioară este menținută timp de 4 ore. Administrarea intravitreană unui antibiotic într-o doză de 500 mcg nu provoacă daune structurilor intraoculare, care să permită stabilirea concentrației terapeutice a medicamentului în vitreume pentru o perioadă de 10-16 ore. În soluțiile perfuzabile, doza medicamentului este de 10 μg / ml.
Cloxacilina este un derivat al oxacilinei, în funcție de spectrul de acțiune este similar cu oxanilina. Când administrarea sistemică este prescrisă pentru 2-4 g / zi. Aplicat local ca o soluție de picături pentru ochi de 10%.
Ampicilina - activ impotriva multor tulpini de patogeni Gram-pozitive și Gram-negative, cu toate acestea, Pseudomonas aeruginosa, Proteus Mirabilis, E. coli rezistente la ea.
În cazul administrării sistemice, doza variază de la 2-4 g până la 12 zile. Injectarea subconjunctivală a antibioticului în doze de 2,5-250 mg permite crearea unei concentrații terapeutice în camera anterioară pentru o perioadă de 4
6 ore. Administrarea intravitroasă a 10 mg de medicament este netoxică pentru membranele oculare, permițând menținerea unui nivel suficient de antibiotic în Vitreum timp de 48 de ore. Astfel, ampicilina este indicată în dezvoltarea endoftalmitei cu o floră sensibilă la ea.
cefalosporine
Cefalosporinele sunt antibiotice semisintetice, în formulele lor chimice similare penicilinelor. Pungile au fost izolate din ciuperca Cephalospormm acremanium. Acționând împotriva unei game largi de microbi, în funcție de generarea de medicamente, acest spectru variază foarte mult.
Prima generație activă împotriva bacteriilor Gram-pozitive, inclusiv Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis și grupa A și B streptococi. Unele activitate este determinată in vitro împotriva Escherichia coli Gram-negative, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis si Shigella. Cel mai des practică în practica oftalmică: cefazolin, cefalexin și schfalotin.
A doua generație este mai activă în ceea ce privește agenții patogeni gram-negativi. această generație de antibiotice active, împotriva H. influenzae, unele (tsefotetan, cefoxitin și cefamandol) sunt activi împotriva Bacillus fragilis, dar inactiv împotriva Staphylococcus Gram-pozitive.
A treia generație de foarte activ împotriva Gram-negativ Neisseria, Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas, dar, spre deosebire de prima generație ineficiente împotriva Staphylococcus.
Când se prescriu aceste medicamente, trebuie să se acorde atenție pacienților care au o istorie de alergie la penicilină, în 10% din cazuri, există posibilitatea unei alergări încrucișate. Ca regulă, acești pacienți nu primesc cefalosporine.
Cefaloridina este recomandată pentru utilizare sistemică la o doză de 3 g / zi. Are efect nefrotoxic. Sub conjunctivă intrați într-o doză de 50 mg și intravitreală - 250 mcg.
Cefalotin are un spectru larg de acțiune care se suprapun tulpini atât Gram pozitive și Gram-negative: pyogenes Grupa A Staphylococcus, S. viridans, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, H. influenza, Escherichia coli, Salmonella, Proteus. Dozajul netoxic pentru administrarea intravitroasă este de 2 mg. Nu este eficace împotriva Pseudomonas aeruginosa (Weinstein L. 1970).
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: