Endocardita infecțioasă contemporană

Viktor Fedorov - un cercetator principal, șef de departament „Nekoronarogennyezabalevaniya inima“ al Institutului de Cardiologie Petersburg St, profesor asociat, Departamentul de Medicina Interna de Stat Medical University. Acad. IP Pavlova

Endocardita endemică (IE) este o infecție microbiană a endoteliului inimii și a vaselor mari.

Cel mai important marker al distrugerii endoteliale este concentrația de proteină C-reactivă (CRP) din sânge. Metoda cantitativă pentru determinarea sa a fost dezvoltată împreună cu personalul SPbNIIVS Cand. miere de albine. Științe MV Dulatova și G.F. Shpilyuk.

substratul morfologic al bolii sunt vegetație - formațiuni alcătuite din colonii microbiene, detritus țesut, celule sanguine si fibrina. Modificări specifice IE pot fi detectate pe endocardului supapei și parietal, în anormale arterial-arterial și șunturilor arteriovenoase, în zona de coarctație a aortei. IE - o boală insidioasă, caracterizată, în ciuda utilizării active a metodelor moderne de tratament, a unui nivel ridicat de mortalitate (24-50%). Dintre pacienții tratați numai cu terapie conservatoare, mortalitatea este deosebit de ridicată și atinge 80%.

Incidența IE este în creștere în întreaga lume. În ultimii 20 de ani, acesta a crescut de trei ori și este, în medie, de 4,2 la 100 mii din populație.

Creșterea incidenței IE se datorează mai multor cauze:
- creșterea numărului de persoane cu factori de risc;
- extinderea continuă a spectrului de manipulări invazive și intervenții cardio-chirurgicale însoțite de bacteriemie (B);
- particularitățile reactivității imunologice a omului modern.

Lista celor mai importanți factori de risc pentru IE poate fi clasificată ca:
- prezența supapelor cardiace protetice;
- defecte cardiace congenitale și dobândite;
- boli însoțite de imunodepresie (diabet zaharat, alcoolism cronic);
- consumul de droguri;
- pe scară largă (uneori nerezonabilă) de injecții intravenoase.

De la prima descriere a bolii la începutul secolului XX, imaginea clinică a IE a suferit anumite modificări (Tabelul 1).

Tabelul 1
PECULIARI DE EVOLUȚIE A ENDOCARDIILOR INFECȚIOASE

PERIOADE DE STUDIU A IE

Cele mai frecvent întâlnite la nou-născuți sunt IE primare ale valvei tricuspice; la adulți, IE primară (valve mitrale și aortice) este diagnosticată doar în jumătate din cazuri. Pentru fiecare al treilea pacient cu vârsta cuprinsă între 15 și 60 de ani, IEN se dezvoltă pe fondul unei boli de inimă reumatice (rezultatele generalizate ale observațiilor proprii ale celor 525 de pacienți din IENC). În SUA, valvulita reumatică reprezintă fundamentul dezvoltării IE în nu mai mult de 10% din cazuri.

IE modernă se caracterizează prin apariția unor soiuri noi noi, care nu au fost identificate anterior: bolnavii cu IE și persoanele care abuzează de injecții intravenoase; pacienții cu valvule protetice de inimă. Caracteristicile specifice ale acestor variante ale fluxului IE vor fi luate în considerare în publicații separate.

Polimorfismul simptomelor clinice ale IE este în mare măsură determinat de lărgimea neobișnuită a spectrului potențialilor agenți patogeni. Caracteristicile clinicii bolii, în funcție de agenții ei cauzali, vezi tabelul. 3.

Tabelul 3
PECULIARIILE CURENTULUI IENK DEPENDENTE LA FORMA EXCAVATORULUI

* - fluxul acut este caracterizat de o toxicitate extrem de ridicată și moartea pacientului în primele 6 săptămâni de boală fără o terapie adecvată. Pacienții cu IE subacută mor fără tratament în decurs de 6 săptămâni până la 6 luni
** - Criterii pentru gradele de activitate IE, vezi mai sus

Clinica IE este determinată de combinația dintre:
- simptome generale (febră cu frisoane, transpirație, scădere în greutate și poftă de mâncare);
- înfrângerea inimii (în principal - aparatul valvular) și alte organe interne,
- complicații tromboembolice,






- simptome periferice.

Diagnosticul IE bazat pe un set de date clinice, bacteriologice, instrumentale și morfologice (obținute la autopsie valve sau histologice de examinare învățate în timpul funcționării lor de înlocuire) - vezi Schema 1. Pentru IE modern, caracterizat prin participarea simultană a factorilor infecțioși și toxici în leziunea imunocomplexe. organe interne. Cel mai frecvent observată glomerulonefrită imunocomplexă, simptomele care apar deja în debutul bolii.

1. Clinic:
Mare febră cu frisoane, apariția de zgomot nou
Media - dinamica zgomotului existent, simptome neurologice, embolie, splenomegalie
Mici - noduri Osler, pete Janeway, gemmoragii conjunctivei, peteșii, petele Roth pe conjunctiva

2. Microbiologice:
Detectarea agenților patogeni în cultura de sânge, conținutul de abcese intracardiace, studiul histologic al vegetației și embolilor

3. Instrumental:
Vizualizarea vegetației în timpul ecocardiografiei

4. Morfologice:
Infiltrate inflamatorii și necroza țesutului valvular, detectarea coloniilor microbiene în ele

Diagnosticarea IE este fiabilă numai dacă există un set complet de criterii, în alte cazuri se spune despre IE probabilă sau discutabilă. Dacă diagnosticul se bazează numai pe date clinice, fiabilitatea acestuia este confirmată de prezența a 2 criterii mari, 1 mare și 3 mici și 5 criterii mici. Cea mai importantă caracteristică a procesului patologic cu IE este gradul de activitate al acestuia. Acesta din urmă este stabilit pe baza datelor clinice și de laborator, inclusiv semnele imunologice, care reflectă gradul de distrugere a suprafeței endoteliale.

Eficacitatea terapiei conservative alese în mod adecvat la pacienții cu o activitate minimă a procesului patologic este destul de ridicată (70-80%). Cu toate acestea, o parte din pacienți suferă o operație de valvule protetice de inimă. Studiul histologică a valvelor învățate în timpul intervenției chirurgicale, de a descoperi, de obicei dicliditis productive (Studii morfologice efectuate cercetator senior SPbNIIK cand. Med. LB Sciences Mitrofanova).

Al doilea (2) - moderat - gradul de activitate IE este caracterizat prin:
- febra febrilă,
- masiv pe termen scurt B,
- deproteinemie semnificativă (gamma globulină> 25% vol),
- accelerarea ESR de până la 40 mm / h,
- anemie,
- trombocitopenie,
- concentrații mari de CRP (până la 90 mg%).

Policemoterapia antibacteriană adecvată nu reușește cu mai mult de jumătate din pacienți. Pacienții rămași au nevoie de înlocuirea supapei și de reabilitarea cavităților inimii. Când se efectuează o examinare histologică a supapelor, este detectată tromboendocardita ulcero-polipică cu un număr mare de infiltrate celulare inflamatorii. Al treilea (3) - maxim - gradul de activitate IE este diferit:
- febră hectică,
- masiv, pe termen lung (adesea - polimicrobian) B,
- o creștere a concentrației de alfa2-globuline (> 15% vol.),
- accelerarea ESR peste 40 mm / h,
- anemie,
- trombocitopenie,
- concentrații extrem de ridicate (> 90 mg%) ale CRP.

Terapia conservatoare nu este eficientă decât la 20% dintre pacienți, marea majoritate a pacienților au nevoie de tratament chirurgical. Histologic protezei valvulare studii extrase în timpul funcționării, confirmă prezența procesului distructiv exprimat: tromboendokardita necrozantă cu valve microabcese. Creșterea continuă a incidenței EI diagnostic diferențial și dificultăți alegerea unei politici de tratament rațional încurajat să discute algoritm furnizarea de îngrijiri medicale pacienților IE (Schema 2).

Schema 2
OBIECTIVELE DOCTORULUI CU ASISTENȚĂ PACIENȚILOR CU ENDOCARDITIV INFECȚIONAL

- diagnosticul
- clarificarea gradului de activitate al procesului patologic
- identificarea agenților patogeni
- evaluarea perspectivelor terapiei conservative
- clarificarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical în timp util
- dezvoltarea unui program individual de reabilitare postoperatorie

Există două metode de tratare a IE: conservatoare și chirurgicale. Avantajele lor au făcut obiectul unei discuții active în ultimul deceniu. Tratamentul chirurgical este asociat cu un risc ridicat de complicații, necesitatea unor activități de reabilitare ulterioare și, în consecință, costul ridicat al îngrijirilor medicale.

Strategia chimioterapiei cu antibiotice este asociată cu necesitatea de a selecta medicamente vizate care au un potențial iatrogenic suficient de ridicat. Prelungită cu antibiotice chimioterapie fără succes IE nu numai că reduce riscul de a dezvolta complicatii viata in pericol, dar contribuie la agravarea imunosupresie, gradul mai ridicat de risc și funcționarea ulterioară, în cele din urmă, - o creștere substanțială a costului tratamentului.

Schema 3
PROBABILITATEA NEFECTIVITĂȚII TERAPIEI CONSERVATIVE

Factorii luați în considerare în prognosticul terapiei conservative:

1. Clinic
vârsta (peste 50 de ani) - 0,123
prezența febrei cu frisoane - 0,224
durata bolii (mai mult de 2 ani) - 0,683 *
înfrângere în mai multe valori - 0.720 **

caracterul bacteremiei
pe termen scurt - 0,324
masiv de lungă durată - 0.814 *

caracteristici ale florei microbiene:
creștere Staph. Saprophiticus - 0,213
creștere Staph. Epidermidis - 0,324
floră polimicrobiană - 0,850 *

3. Imunologică
concentrația de CRP în sânge (peste 90 mg%) - 0,911 **

* - Valorile de informare ale semnului (în BIT)
** - Există semne cu valori predictive independente

Articole similare

• Mecanisme de dezvoltare (patogeneză) a endocarditei infecțioase

• Artă populară în arta contemporană, clasă deschisă

• Bunica moderna nu ar trebui sa fie moderna, revista "Herald Ortodox"

Trimiteți-le prietenilor: