Tratamentul formelor severe de peritonită este o sarcină complexă, care necesită o abordare integrată. Operația chirurgicală este legătura centrală a programului curativ în formele severe de peritonită. Aceasta ar trebui să includă măsuri determinate de caracteristicile răspunsului organismului la procesul inflamator local, precum și de prezența bolilor concomitente. In sepsis sever peritoneală, și, în special, punerea în aplicare a șocului septic a unui sistem coerent de timp calculat consecutive de măsuri terapeutice incepe in UTI (și indicații și în unitatea de terapie intensivă) se extinde în managementul anestezic, intervenția chirurgicală, și apoi - în postoperator perioadă.
Pregătirea preoperatorie
Pregătirea preoperatorie împreună cu măsurile de igienă convenționale includ, luând în considerare unele diferențe individuale în funcție de vârsta pacienților, greutatea corporală (aproximativ estimată), prezența bolilor concomitente, următoarele măsuri:
- jet (cu insuficiență cardiopulmonară - picurare) soluție diluată intravenoasă cristaloizi polyionic într-o cantitate de până la 1000-1500 ml sub controlul CVP;
- introducerea a 400-500 ml de soluții coloidale pentru reumplerea BCC;
- administrarea intravenoasă a antibioticelor cu spectru larg timp de 30-40 de minute înainte de operație;
- corectarea încălcărilor hemodinamicii centrale și periferice.
Nevoia de antibiotice pe cale intravenoasa a determinat preoperatorie defalcare mecanică inevitabilă în timpul barierelor biologice de chirurgie, delimitând zona de infecție și biocenozelor intraenteric naturale. Prin urmare, operațiunea în cazul peritonitei trebuie efectuată pe fondul creării concentrațiilor sanguine și tisulare de antimicrobiene terapeutice.
Pregătirea preoperatorie începe imediat după stabilirea diagnosticului și este terminată în sala de operație, continuând succesiv cu menținerea anesteziei a operației. Intervenția chirurgicală pentru o peritonită (difuză) răspândită este întotdeauna efectuată sub anestezie generală multicomponentă cu ventilație mecanică.
Intervenție operativă
Intervenția chirurgicală cu peritonită (difuză) răspândită implică următoarele sarcini principale:
- eliminarea sursei de peritonită;
- salubrizarea intraoperatorie și drenajul rațional al cavității abdominale;
- crearea condițiilor de sanajare prelungită a cavității peritoneale în perioada postoperatorie;
- Drenajul intestinului, care se află într-o stare de pareză;
- crearea condițiilor favorabile pentru influențarea principalelor moduri de resorbție și transport a toxinelor (pentru indicații speciale).
Cel mai rațional acces în cazul peritonitei răspândite este laparotomia mediană, ceea ce oferă posibilitatea unui audit complet și decongestionare a tuturor părților abdominale.
După deschiderea peritoneului, conținutul anormal - puroi, sânge, bilă, masele fecale etc. sunt complet eliminate. Cea mai completă și mai puțin traumatică se poate realiza cu ajutorul aspirației electrice, dotată cu un vârf special, care împiedică absorbția buclelor intestinale și un omentum mare. O atenție deosebită este acordată locurilor de acumulare a spațiilor exudate - subdiafragmatice, canalelor laterale, cavității pelvisului mic.
Apoi, se efectuează un audit aprofundat al organelor abdominale pentru a identifica sursa de peritonită.
Eliminarea sursei de peritonită
Pentru a elimina sursa de peritonită, este utilizată metoda cea mai simplă și cea mai rapidă. În același timp, este necesar să se măsoare gradul de interferență cu severitatea stării pacientului și să nu se extindă operația, urmărind, în toate cazurile, eliminarea radicală a bolii care a cauzat peritonita. Operațiile precum rezecția extensivă și extirparea organelor în condiții de peritonită ar trebui considerate o excepție obligatorie.
Salubrizarea cavității abdominale
Este necesar să acordăm o atenție deosebită acestui moment de intervenție. Inferioaritatea sa nu poate fi reaprovizionată de nici un efort în perioada postoperatorie. Într-o serie de situații, atunci când chirurgul nu are încredere în salvarea completă a cavității abdominale, devine natural să efectueze relaparotomie ("program" sau "la cerere"). Este pertinent să spunem că majoritatea covârșitoare a chirurgilor a refuzat laparostomia, destul de populară în anii 1980, datorită unui număr mare de complicații, în special fistulei intestinale.
Drenajul intestinului subțire
După remediere, se rezolvă problema scurgerii intestinului subțire. Este indicat cu semne expuse de obstrucție paralitică a intestinului. Identificarea în timpul operațiilor întinse brusc conținutul bucla intestinului subțire, cu pereți cianotice flasc acoperite cu fibrină, cu pete negre hemoragie subseros trebuie considerată baza pentru drenarea tubului intestinal.
Drenarea abdominală
Etapa finală a stadiului chirurgical este drenajul rațional al cavității abdominale (figura 1).
Fig. 1. Schema de drenaj a cavității abdominale cu peritonită difuză.
Perioada postoperatorie
În perioada postoperatorie, accentul ar trebui să fie acordat compensării tuturor organelor și sistemelor vitale care asigură funcționarea corpului. Un element extrem de important este restaurarea peristalticii intestinului, care ne permite sa trecem la o nutritie enterala completa, ceea ce creste semnificativ sansele unui rezultat favorabil al bolii. Principalul obiectiv al chirurgului trebuie să fie monitorizarea funcționării scurgerilor instalate în cavitatea liberă a abdomenului. De regulă, după 3 zile de la instalare, scurgerea încetează să funcționeze adecvat și este necesară o decizie pentru a le elimina sau a le rearanja.
Principiile de bază ale terapiei cu antibiotice pentru peritonită
După o salvare chirurgicală adecvată a focarului peritonitei, utilizarea rațională a antibioticelor în tratamentul complex al sepsisului abdominal apare pe primul loc în importanță. Se crede că terapia antibiotică inadecvată determină până la 20% din mortalitatea la peritonită.
Principalul factor care dictează alegerea schemei de terapie antibacteriană este tipul de peritonită, prin care se înțelege caracterul primar, secundar sau terțiar. Fiecare dintre ele are propriul set tipic de microorganisme, cunoașterea căreia vă permite să planificați o terapie competentă. După primirea rezultatelor studiului microbiologic, regimurile terapeutice antibacteriene pot fi ajustate, dar numai atunci când sunt ineficiente.
Peritonita primară
Principalii agenți patogeni ai peritonitei primare sunt tijele pneumococilor și gram-negativ (Tabelul 1). De regulă, procesul infecțios este cauzat de un agent patogen, mai degrabă decât de o floră polimicrobiană. Agenții patogeni intră în cavitatea abdominală cel mai adesea prin căi hematogene sau prin translocație prin peretele intestinal. Alegerea unui antibiotic se face luând în considerare sensibilitatea microflorei și toxicitatea preparatului, precum și boala de fond (ciroză, insuficiență renală cronică etc.).
Peritonita secundară
Peritonita secundară, cea mai comună în practica clinică, este cauzată de agenți patogeni gram-negativi enterici și de anaerobi obligați. Alegerea antibioticelor este influențată de un număr de factori.
Principalii agenți cauzatori ai peritonitei și medicamentele antibacteriene utilizate
* Notă. AG - aminoglicozide; CA - cefalosporine; FH - fluorochinolone. Numerele romane indică generațiile acestor fonduri.
- Localizarea focalizării primare. În funcție de faptul că sursa tractului gastro-intestinal superior sau cea inferioară, secreția bilă sau tractul urinar este microflora preferată, vegetând în această zonă.
- Principalii agenți patogeni ai peritonitei secundare sunt tulpini de microorganisme în afara spitalului. Aceasta înseamnă că, în majoritatea covârșitoare, ele sunt sensibile la principalele medicamente antibacteriene și nu necesită o evaluare microbiologică suplimentară pentru rezistența la antibiotice.
Teritoriul peritonitei
Una dintre cele mai dificile sarcini, inclusiv pentru selectarea tratamentului cu antibiotice este tratamentul terțiar (nosocomiale) Peritonita, care este de aproximativ 10% din totalul peritonită. Agenții cauzali în aceste situații sunt tulpini spitalicești care cresc în unități specifice de terapie intensivă și în departamente chirurgicale generale. Ajutorul real în alegerea unui antibiotic aici poate fi furnizat de datele de monitorizare epidemiologică a microflorei și rezistența acesteia. Având în vedere staphylococcus aureus rezistent la meticilină, un medicament de alegere este vancomicina sau teicoplanin (conform literaturii de specialitate, este foarte promițătoare este utilizarea unui reprezentant al unui nou grup de antibiotice pe bază de oxazolidinonă activ impotriva acestui patogen - linezolid) participă frecvent. microorganisme Gram-negativ este cel mai adesea se suprapun IV cefalosporină (cefepim) carbapeneme generație.
La tratarea peritonitei terțiare, trebuie să vă amintiți mereu riscul de a dezvolta o infecție fungică sistemică, în special adesea - candidoza sistemică. Prin urmare, este necesară monitorizarea atentă a tuturor regiunilor posibile de localizare cu monitorizare periodică microbiologică. Opinia largă despre eficacitatea preventivă a nistatinei nu este adevărată din cauza biodisponibilității sale extrem de scăzute. Este eficient numai în candidoza membranelor mucoase ale gurii și ale tractului gastro-intestinal superior.
Numai dacă procesul de selectare și prescriere a medicamentelor antibacteriene se bazează pe cunoștințe profunde și experiență, se poate baza pe succesul terapiei în curs de desfășurare, cu un minim de pericol de formare a tulpinilor rezistente de microorganisme.
În încheierea capitolului, trebuie remarcat faptul că, în ciuda eforturilor intense de medici si cercetatori patogeneza unor forme comune de inflamație purulentă a peritoneului, peritonita rămâne nerezolvată problema patologice chirurgicale, clinice și generale. Perspectiva este studiul problemei peritonitei în ceea ce privește aspectul pe scară largă a sepsisului abdominal. Aceasta justifică necesitatea soluționării noilor tehnologii medicale.
Direcția actuală perspectivă orientată - dezvoltarea unor noi metode de diagnostic rapid microbiologic, care permite raționalizarea și îmbunătățirea eficienței terapiei cu antibiotice.
Astfel, perspectiva de a rezolva problema formelor severe de peritonită pe scară largă nu este doar păstrat, dar mai mult și mai mult pentru a lua forma.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: