Tratamentul. Problema tratamentului colitei ulcerative este departe de a fi rezolvată.
Tratamentul Radical chirurgical al colitei ulcerative, care constă în colectomie totală sau rezecția partea afectată a colonului, efectuat pe o condiții foarte stricte recomandate de cei mai mulți chirurgi, și numai în absența efectului terapiei conservatoare (IY Yudin, 1968; S. M. Yuhvidova și M H. Levitan, 1969).
Terapia conservativă a colitei ulceroase se bazează pe cunoașterea legăturilor individuale ale patogenezei sale și a principalelor simptome ale bolii și ar trebui individualizată.
Tratamentul unei exacerbări este, de obicei, efectuat într-un spital și reprezintă sarcina de a obține un efect pozitiv direct, adică obținerea remisiei în cursul bolii sau o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului. În timpul perioadei de remisiune, este necesară o supraveghere sistematică de urmărire și o terapie de întreținere în ambulatoriu pentru a preveni exacerbarea bolii.
În istoria tratamentului conservator al colitei ulcerative, există două perioade: epoca anterioară terapiei cu steroizi și epoca steroizilor. Într-adevăr, includerea hormonilor steroizi în arsenalul agenților terapeutici crescut posibilitatea tratamentului medical al acestei boli (VK Karnaukhov 1963; S. M. Ryss, 1966; S. M. X. M. Yuhvidova și Levitan 1969 Korelitz și colab. 1962). Cu toate acestea, utilizarea hormonilor steroizi nu a rezolvat complet problema de tratare a colitei ulcerative: în primul rând, nu toate steroizii produc un efect pozitiv; în al doilea rând, efectul pozitiv al acestei exacerbări nu exclude exacerbările ulterioare; în al treilea rând, utilizarea pe termen lung a hormonilor steroizi poate duce la complicații grave. Aceste circumstanțe, precum și aplicarea prea largă de hormoni steroizi, fără indicații clare cauzate de negativitatea în ceea ce privește utilizarea steroizilor pentru colita ulcerativa.
În cazul terapiei cu steroizi pentru colita ulceroasă, nu se poate sta la punctele extreme de vedere: doar steroizii sau respingerea completă a steroizilor. Poziția noastră cu privire la această problemă poate fi formulată după cum urmează: este de dorit să se evite folosirea steroizilor, dar dacă era necesar, acestea ar trebui să fie administrat pentru perioade prelungite, alegerea acestor doze și metode de administrare care sunt cele mai raționale, în acest caz particular.
Cel mai rațional tratament conservator în două etape a colitei ulcerative: Etapa I - terapie fără utilizarea hormonilor steroizi, obținută de toți pacienții; Stadiul II - terapia cu steroizi pe fundalul terapiei continue din prima etapă.
Terapia primei etape, adică fără hormoni steroizi, include o serie de măsuri și preparate:
1. Dieta cu predominanta de proteine (carne fiarta si peste) si restrictionarea carbohidratilor, grasimilor si fibrelor. Într-o perioadă acută, pacienții primesc o dietă strictă din punct de vedere mecanic și chimic. Laptele proaspăt este exclus complet, produsele cu acid lactic (chefirul de două zile și brânza de vaci) sunt rezolvate cu o bună tolerabilitate. Pe măsură ce exacerbarea se înrăutățește, cerealele, fructele și legumele se adaugă la mâncare în fiert, și mai târziu - în formă brută. Pacienții cu leziuni la stanga unui colon si o tendinta de constipatie in dieta de fructe adăugate uscate (prune, stafide). In dieta faza de remisie este chiar mai extins, ținând seama de caracteristicile individuale ale pacientului, dar cantitatea de carbohidrati este limitată pentru a reduce procesele de fermentație și pentru a evita sensibilizante influența lor.
2. Agenții de desensibilizare și antihistaminice se utilizează zilnic pe întreaga perioadă de exacerbare (difenhidramină sau suprastinică de 2-3 ori pe zi), precum și în timpul remisiunii, dar în doze mai mici (numai în timpul nopții). Ca agenți de desensibilizare, salicilații pot fi de asemenea utilizați, dar mai puțin timpi (1-2 săptămâni) din cauza fricii de efecte secundare.
3. Vitaminele sunt introduse continuu în doze mari *, A, E, acid ascorbic, vitamine B (in special B12, B6, acid folic), vitamina K. Această cerință se datorează unei scăderi a conținutului lor alimentare cu o dietă strictă și o încălcare a sintezei microflorei intestinele cu o creștere simultană a cererii.
4. Mijloacele de stimulare a proceselor de reparare sunt aplicabile numai în faza acută a bolii, utilizarea lor în remisie, nu numai că nu împiedică, dar poate accelera debutul exacerbare. În forme severe ale bolii, sângerare marcată, anemie, este preferată transfuzia de sânge. Transfuzia de sânge conservat se efectuează la 100-250 ml cu un interval de 3-4 zile până la 5-8 ori. În absența acestor indicații pentru transfuzia de sânge, Aloe sau serul Filatov este utilizat timp de 2-3 săptămâni. Odată cu înfrângerea segmentului distal al rectului bun efect metatsila aplicare topică (metiluratsila) în lumânări pentru 1-2-3 săptămâni (până la epitelizarea completă a eroziunilor în zona sfincterului).
5. Medicamentele bacteriostatice sunt utilizate pentru a suprima infecția secundară. Cel mai bun efect (reducerea și dispariția plăcii purulent pe suprafața mucoasei si abceselor criptă si foliculului) dă aplicarea per os sulfonamidelor (etazol, ftalazol, sulgin de 4,0 grame pe zi) și meksaform enteroseptol (4-8 comprimate pe zi) . Ar trebui să se ia în considerare uneori intoleranța la enteroseptol.
O combinație reușită de acțiune antibacteriană și desensibilizantă este posedată de salazopirină (asulfidină). Includerea acestuia într-un complex de alte măsuri oferă un efect pozitiv în cazurile de severitate ușoară și moderată. Adesea există intoleranță la medicament (fenomene dispeptice, leucopenie), care nu permite utilizarea de doze mari. Cu o toleranță bună, salazopirina este prescrisă de 1,0 g 3-6 ori pe zi timp de 2-3 săptămâni, după ce a obținut un efect pozitiv clar, doza este redusă la 2,0 g pe zi și medicamentul poate fi continuat timp de câteva luni în ambulatoriu condiții pentru prevenirea reapariției bolii.
Utilizarea antibioticelor pentru colita ulcerativă nespecifică este contraindicată, deoarece acestea determină o reorganizare a microflorei intestinale, agravarea dysbacteriozei și reacții alergice.
Aplicarea locală justificată a furacilinului sub formă de căldări de la 300-500 ml soluție 1. 5000. Este posibilă și reacția alergică la furacilin, dar este extrem de rară.
Indicarea utilizării antibioticelor cu spectru larg, administrată parenteral, este doar dezvoltarea sepsisului.
6. Preparatele care normalizează microflora intestinală, cum ar fi colibacterinul, nu sunt eficiente în faza acută. Utilizarea colibacterinului în faza unei exacerbări (2-4 doze pe zi) și în faza de remisiune permite anumitor pacienți să prevină exacerbarea sau să-l înmoaie.
7. Clădirile curative pot fi utilizate în cazurile în care nu există o inflamație violentă a mucoasei rectale cu o sângerare bruscă.
În prezența unei descărcări abundente purulente, cliseele descrise mai sus sunt utilizate dintr-o soluție de furacilin. În absența unei infecții secundare severe și a unor procese reparative letargice, microcliștrii din ulei de pește sau din semințe de ulei de trandafir au un efect pozitiv. Adăugarea balsamului Shostakovskiy, conform observațiilor noastre, nu crește eficiența clismei din uleiul de pește.
La 50-60% din cazurile de terapie conservatoare descrisă mai sus (etapa I) oferă un efect pozitiv, adică. E. Inrautatirea dispare și remisie apare.
Indicarea terapiei etapei II, adică includerea steroizilor pe fundalul terapiei din prima etapă, este: 1) absența. un efect pozitiv clar al terapiei fără steroizi timp de 3-4 săptămâni; 2) evoluția rapidă a bolii cu o temperatură ridicată, separarea sanguină abundentă, înfrângerea totală a colonului, adică cazurile unei forme acute a bolii, unde tacticile așteptate sunt imposibile; 3) experiența individuală cu acest pacient, bazată pe spitalizările anterioare, în care terapia fără hormoni steroizi a fost ineficientă (Figura 43).
Fig. 43. Raportul dintre frecvența indicațiilor diferite și utilizarea terapiei cu steroizi.
Exploatarea în rețea - nici un efect din prima etapă a terapiei; vertical - curs acut al bolii; orizontală - utilizarea anterioară a hormonilor steroizi; fără umbrire - experiența clinică anterioară în ceea ce privește pacientul.
Principalele contraindicațiile utilizării steroizilor este perspectiva intervenției chirurgicale este necesară, la fel ca în terapia cu steroizi de fond, vindecarea rănilor chirurgicale încetinirea brusc. Boala hipertensivă, ulcerul peptic și diabetul zaharat sunt o contraindicație relativă la terapia cu steroizi. Dacă este necesar, acest tratament ar trebui să fie utilizat corespunzător „capacul“ de medicamente antihipertensive, vikalina, dieta si limitate la aplicarea locala de steroizi (sub forma de clisme).
Dozele și căile de administrare a hormonului steroid depind de caracteristicile clinice ale bolii. Doza de hormoni steroizi trebuie să fie cât mai mică posibil, deoarece acestea sunt utilizate foarte mult timp. În cazurile de severitate moderată, trebuie să începeți cu o doză de 15 mg, în cazul celor mai grele - cu 20-25 mg prednisolon sau o cantitate adecvată de alt medicament. În absența efectului terapeutic după 5-7 zile, doza este crescută cu încă 5 mg. Aceasta determină treptat doza minimă, care dă un efect terapeutic clar. De obicei, suficiente 20 mg, dar în unele cazuri efectul este obținut numai de la 35-40 mg. Această doză este administrată pacientului pentru perioada necesară pentru atingerea unei stări apropiate de remisie, în cele mai multe cazuri aceasta este de 1-3 săptămâni. Apoi, doza de steroizi scade treptat cu 5 mg în 5-10 zile, făcând 5-10 mg pe zi până la eliberarea din spital. Durata totală a hormonilor steroizi în spital în majoritatea cazurilor este de 1-1,5 luni, dar la unii pacienți aceasta atinge 3-4 luni. La externarea din spital, pacientul continuă să ia o doză minimă de întreținere de steroizi (2,5-5,0 mg prednisolon) timp de 2-3 luni.
Atunci când alegeți o metodă de introducere a hormonilor steroizi, în primul rând trebuie luată în considerare extinderea leziunii colonului. Cu procesul din stânga, un efect bun este asigurat de clismele curative. Emulsia de hidrocortizon se adaugă prin picurare cu 100-300 ml de soluție fiziologică. Doza efectivă de hidrocortizon este în majoritatea cazurilor 60 mg (1/2 flacon), dar adesea trebuie crescută la 125 mg (1 flacon). Când efectul pozitiv este atins, doza este redusă. Introducerea steroizilor sub formă de clismă terapeutică este, în esență, cea mai profitabilă, deoarece creează o concentrație suficientă a medicamentului în focarul leziunii, cu un efect global general asupra corpului. Introducerea steroizilor pe clismam nu este recomandabilă în cazurile de implicare totală a colonului, precum și în imposibilitatea retenției prelungite a clismei.
Cea mai obișnuită este utilizarea comprimatelor de hormoni steroizi, deoarece este tehnic simplă și medicamentul este ușor dozat, ceea ce este deosebit de important pentru administrarea pe termen lung a steroizilor. Trebuie avut în vedere că, prin această metodă de administrare, crește riscul reacțiilor adverse nedorite ale steroizilor.
Dintre comprimatele cu efect egal, pot fi utilizate prednisolon, dexametazonă, triamzinolonă. În cazurile de utilizare prelungită a steroizilor, uneori există un efect pozitiv al schimbării de droguri.
Dintre metodele de administrare parenterală intramusculară aplicabile (hidrocortizon) și intravenoasă (prednisolon). Administrarea intramusculară a hidrocortizonului în cazurile severe, distrugerea totală este mai eficientă decât formulările de tablete de recepție per os, dar debilitați pot dezvolta abcese la locul injectării emulsiei, astfel încât utilizarea pe termen lung a acestei metode de administrare nedorite. Introducerea intravenoasă a picăturilor de prednisolon este recomandabilă în cazuri severe.
O combinație de metode diferite de introducere a hormonilor steroizi este rațională. Astfel, administrarea sau recepție parenterală simultane tablete per os preparatele pot fi adăugate cu un efect redus asupra clismele terapeutice. Metode de administrare a hormonilor steroizi pot fi modificate în timpul tratamentului pacienților: după ce a primit un efect clar pozitiv al clismelor cu hidrocortizon (în partea stângă mâna procesului) sau administrarea parenterală (pentru înfrângere totală) merge pe a da o formulare de tabletă, recepția care continuă apoi în stabilirea ambulatoriu ca terapie anti-recidivă.
Terapia conservativă complexă descrisă mai sus la pacienți pe care am observat-o în 90% din cazuri a avut un efect pozitiv: eliminarea fenomenelor de exacerbare cu ameliorarea stării pacientului sau debutul remisiunii clinice. Trebuie subliniat faptul că obținerea unui efect pozitiv imediat nu garantează apariția unei alte exacerbări a bolii. Pe materialul nostru, durata remisiunii în 2/3 de cazuri nu depășește 1 / 2-1 ani. Continuarea terapiei anti-recidivă la externarea din spital prelungește faza de remisiune.
Succesele terapiei conservatoare, deși nu rezolvă problema vindecării colitei ulcerative, dar permit reducerea necesității colectomiei.
Problema indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al colitei ulcerative este rezolvată în comun de către terapeut și chirurg. Indicațiile absolute pentru intervenția chirurgicală urgentă sunt complicațiile, cum ar fi perforarea, sindromul de dilatare toxică, sângerarea profundă. Indicarea colectomiei planificate este un curs continuu sau o formă recurentă, cu exacerbări frecvente care nu pot fi supuse terapiei conservatoare ***.
* Doza de vitamine: Vitamina A - 100 000 ME, sau 30-40 mg pe zi, oral sau rectal; vitamina E - 100 mg intramuscular, acid ascorbic - 500 - 1000 mg parenteral; acid folic - 10-20 mg; vitamina B12 - 200 de ori pe zi sau 400 de ori pe zi intramuscular; vitamina B6 - 50-100 mg parenteral; tiamină 50 mg parenteral; riboflavină 0,1-0,2 în față x 3 sau 0,012-0,015 parenteral; vitamina K interior 0,015 X 3 die pro într-o săptămână sau intramuscular în soluție 0,3% în doze de 60-90 mg pro mor în decurs de 3-5 zile. Acid ascorbic, tiamina, vitamina B6, riboflavina, acid pantotenic recomandat administrat intravenos în 500 ml de 5% soluție de glucoză de picături sau metoda de pulverizare.
** 5 mg de prednisolon sunt adecvate: 5 mg triaminoinonă, 0,75 mg dexametazonă, 20 mg hidrocortizon și 25 mg cortizon.
*** Tratamentul chirurgical Intrebare de colita ulcerativa sunt dedicate monografiei interne AA Vasiliev (1967), I. Yu Yudin (1968), Charles M. Yuhvidovoy și M. Levitan X. (1969).
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: