Condițiile nefavorabile în comparație cu condițiile favorabile au următoarele caracteristici:
- prezența unor defecte de piele semnificative, a căror închidere necesită transplantul de lambouri complexe ale pielii (insulă sau piele liberă);
- o combinație a defectelor cutanate cu defecte extensive ale tendoanelor, vaselor și nervilor;
- implicarea tunelului carpian în zona de vătămare;
- Prezența la afectarea cronică a contracțiilor instabile moderat ale articulațiilor degetelor unei pensule.
Toate acestea determină utilizarea unor regimuri mai complexe de tratament pentru pacienți.
Principii generale de tratament al pacienților. Există două variante principale de defecte ale țesuturilor moi în zona avariată: 1) defect țesuturile tegumentar în normale (țesături satisfăcătoare) condiție, care sunt situate sub tendoanele, și 2) un defect țesuturi de acoperire, combinate cu un defect (cicatrizare severe) țesuturi strat profunde situate sub zona tendoanelor (Schema 28.1.2).
Defecte tendoane (și nervi), combinate cu un defect numai antebraț volar care acoperă suprafețele de țesut apar mai ales la trauma primara si necesita flap grefare fascial piele cu o grosime relativ mică și uniformă. un grefelor de insule locale (spate, radiale sau ulnare) asupra pediculul vasculare periferice pot fi utilizate pentru menținerea fasciculele vasculare palmară segment deteriorat.
Dacă există defecte semnificative ale țesutului, este preferabilă altoirea liberă. Cu o configurație complexă a defecțiunilor de țesut, transplantarea polisusului cutanat-fascial-muscular poate fi optimă. În acest caz, partea musculară a acestuia din urmă poate fi utilizată pentru a sigila nișe mici adânci sau pentru a izola cele mai vulnerabile părți ale tendoanelor goale. Ca sursă de donator, un avantaj radial (ulnar) de la antebrațul vecin sau un complex tisular aproape lobular are avantaje.
Atunci când se efectuează o singură etapă din material plastic mediana nervoase prin piele si patch-uri fascial pot fi trase grefe neuronale, ceea ce creează condiții favorabile pentru regenerarea ulterioară a țesutului
(Figura 28.1.5).
Fig. 28.1.5. Amenajarea țesuturilor transplantate în plasticul tendoanelor flexor ale degetelor și a nervului median în cazul unui defect extins al tendonului care acoperă țesuturile.
a - înainte de operație (secțiunea longitudinală a secțiunii transversale a antebrațului și, respectiv, vedere frontală); b - după operație; H - capete ale nervului median; GHS - tendoane de flexor profund de degete; ATP - tendoane de flexor superficial al degetelor; L - piele-fasole monolocut; CT - grefele tendonului plasate sub clapa pielii; linii punctate - transplanturi neuronale nskrovosnabzhaemye, efectuate în țesutul gras subcutanat al monolocului transplantat; HT este un strat adânc conservat de țesuturi.
Defecte flexor tendoane (și nervi), combinate cu defecte ale straturilor de acoperire și antebrațul profund țesuturilor moi. Când leziuni tisulare strat profunde care separa tendon flexor profund de os si membrana interosoasa, condițiile pentru deplasarea tendoane blocada (grefe) sunt formate cicatrici. Acest lucru necesită un strat plin de țesuturi bine vascularizate între tendoane și țesuturile înconjurătoare. Pentru a rezolva această problemă, trebuie să fie transplantată o clapetă complexă cu o grosime semnificativă. Aceasta din urmă permite plasarea grefelor neurale și a tendoanelor pe diferite etaje ale complexului de țesuturi.
Se pot prefera clapeta toracodorală sau complexul de țesut, inclusiv mușchiul coapsei, ale cărui caracteristici permit înlocuirea defectului de țesut cu rezultate estetice bune.
După transplantarea și restabilirea circulației sângelui în țesuturile transplantate, grefele tendonului sunt purtate prin stratul muscular și fixate la capetele coajelor corespunzătoare. Mai mult, zonele de anastomoză a tendoanelor sunt învelite în țesuturi bine circulabile. În stratul de grăsime subcutanată, se găsesc grefe neurale (figura 28.1.6).
Fig. 28.1.6. Dispunerea circuitului de țesut transplantat în secțiune longitudinală a defectului tendon flexor antebrațului la nervul median și, combinat cu defectul de acoperire și straturi tisulare profunde la (a), după (b) etapa.
GHS - tendoane de flexor profund de degete; ATP - tendoane de flexor superficial al degetelor; H - nervul median; HT - strat de țesuturi profunde; L - clapetă musculară a pielii; HT - transplanturi neuronale localizate în stratul subcutanat de grăsime al clasei mușchiului muscular; CT - transplante de tendon, situate în stratul muscular al clapei musculare cutanate.
Caracteristici ale operațiilor pentru daunele primare. Cu principalele defecte ale țesuturilor antebrațului, principiul de bază al tratării pacienților este voyeurizarea în toate etapele a tuturor structurilor anatomice importante.
Acest lucru este posibil numai cu o condiție generală satisfăcătoare a pacientului, permițând o operație de mai multe ore cu pierderi suplimentare de sânge.
La pacienții cu rană supurativă, este necesar să se efectueze tratamente chirurgicale terminale cu îndepărtarea țesuturilor neviabile. După o curățare completă a plăgii, se poate efectua reconstrucția finală a zonei afectate. În aceste cazuri, cantitatea de intervenție este uneori redusă prin efectuarea ulterioară a tendoanelor și / sau a materialelor plastice neuronale.
Caracteristici ale operațiunilor pentru pagube pe termen lung. În ultima perioadă după leziune apar următoarele modificări adverse:
- modificări cicatriciale marcate ale țesuturilor la nivelul tunelului carpian;
- fuziunea tendoanelor flexoare unul cu celălalt și cu pereții tunelului carpian este adesea combinat cu dezvoltarea contracturilor flexie palmare a încheieturii asociate cu cicatrizare a capsulei anterioare a acestuia; pentru a aborda aceste contracții necesare pentru a efectua capsulotomia palmier cu fixare ulterioară a periei în aparatul Ilizarov;
- Se dezvoltă adesea contracții de extindere a articulațiilor metacarpofalangeale ale degetelor, în principal datorită imobilizării prelungite a falangelor principale în poziție greșită; la pacienții din acest grup aceste contracții sunt exprimate moderat și relativ ușor de eliminat prin dezvoltarea intensă a mișcărilor; soluția acestei probleme este un standard important de pregătire preoperatorie a pacienților;
- contracturi extensie articulațiilor metacarpofalangiene falashopyh adesea combinate cu contracturi sgibatslnymi ale articulațiilor interfalangiene proximale, care sunt caracterul tenogenny și sunt legate de fixarea cicatricile capetele periferice ale tendoanelor in flexia degetului; alocarea tendoanelor din cicatrice poate duce la restabilirea volumului total de mișcări.
Tratamentul pacienților în perioada postoperatorie. Lungimea considerabilă a zonei, în timpul căreia tendoanele pot fi implicate în procesele de cicatrizare, face absolut necesar să se folosească o tehnică specială pentru dezvoltarea de mișcări folosind lungi înlocuibile.
Mișcările active ale degetelor cu o creștere graduală a sarcinii încep la 3 săptămâni după operație.
Nivelul de siguranță în transplantarea complexului de țesut este mult îmbunătățit prin aplicarea unui dispozitiv de fixare extern, a cărui spițe nu trebuie să interfereze cu mișcările tendoanelor atât flexorului, cât și extensorului.
Reabilitarea postoperatorie a pacienților din acest grup este destul de lungă. Rezultatele finale ale tratamentului și indicațiile pentru intervenții corective ulterioare sunt evaluate până la sfârșitul primului an după intervenția chirurgicală.
VI Arkhangel'skii, V.F. Kirillov
Trimiteți-le prietenilor: