Etiologie și patogeneză
Cauza principală (80%) a CABG este un infarct miocardic acut cu o leziune
40% din volumul mușchiului cardiac. complicații mecanice ale infarctului miocardic cont pentru restul de 20% - o insuficiență mitrală acută (ruperea mușchilor papilari lacrimal), ruptură de miocard cu defect septal ventricular sau tamponada, infarct izolat al ventriculului drept, anevrism acut sau inima pseudoanevrismul. Un posibil motiv poate fi, de asemenea, din cauza unei ascuțite hipovolemie scădere a presarcinii.
În anii 80-90 sa considerat că frecvența CABG cu MI atinge 20%, datele din ultimii ani - 5-8%.
Localizarea frontală a MI, vârsta înaintată, anamneza MI, diabetul zaharat, CHF, disfuncția sistolică a VS.
Dacă CABG este activarea sistemului nervos simpatic, inflamație sistemică, eliberarea de citokine proinflamatorii, vasodilatație cu perfuzie sistemică alterată, creșterea cererii de oxigen miocardic, afectarea relaxării diastolice VS promovarea edem pulmonar și hipoxemie, creșterea rezistenței periferice totale cu postsarcinii crescută, retenția de lichide de -acest scăderea fluxului sanguin renal și o creștere a presarcinii, incetinirea fluxului sanguin tesut, cheaguri de sânge, tendința de tromboză Toate acestea din cauza unui cerc vicios duce la disfuncția miocardică progresivă și moarte.
Asigurarea asistenței medicale de urgență în stadiul pre-spitalicesc
Hipotensiunea arterială sistemică, scăderea pulsului BP <20-25 мм рт. ст. Тахикардия> 100 sau bradicardie <40, нитевидный пульс, одышка, признаки гипоперфузии - нарушения сознания, холодные конечности, мраморность, бледность, влажность кожных покровов, олигурия (<20 мл/мин), ацидоз; слабый пульс, глухие тоны сердца, застой в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких.
Trebuie remarcat faptul că la pacienții cu hipertensiune arterială SBP poate depăși nivelul de 80-90 mm Hg. Art.
Șocul infecțios-toxic, disecția aortică, șocul tahicic sau bradyaritmic, hipotensiunea vasovagală, anafilaxia pentru medicamente sau alte alergene. PE.
Diagnostic și tratament.
Inspecția și cercetarea obiectivă.
- Evaluarea stării generale și a funcțiilor vitale - conștiința, respirația, circulația
- Starea mentală (adecvarea, entuziasmul, anxietatea)
- Piele - (paloare, umiditate)
- Puls (corectitudine, umplere, regularitate, frecvență, prezența unui deficit de aritmie)
- AD - pe ambele mâini, în poziția în sus.
- Percuție - prezența scurgerii, sunetului boxed, timpanit.
- Auzarea inimii - zgomote, accente, ritmul cantarului.
- Ascultația plămânilor - prezența congestiei (umed fin wheezing în bazale nu dispar când expectorație), calculul NPV.
Înregistrarea ECG de repaus în 12 conduceri - semne de IM, de obicei de tip Q, modificări focale comune, cu MI a ventriculului drept - elevație de segment ST în plumb V4R.
Atunci când se utilizează o ecocardiografie portabil (în condiții reale ale țării noastre - perspectiva următorii câțiva ani), putem evalua direct sistolică globală și funcția VS diastolică, prezența unor zone de hipo - akinezie, cauze KS mecanice, pericardic.
Este extrem de important să se efectueze un test expres pentru troponină pentru a exclude afectarea ischemică a miocardului.
Scopul este de a crește tensiunea arterială și livrarea de urgență la spital.
Așezați pacientul, ridicați piciorul.
Oxygenoterapia ((cu nivelul de saturație O2 <90% - ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску, титруя концентрацию до Sp O2> 90%) (C, 2+).
In absenta congestie in plamani si semne de hipovolemie - infuzie rapidă a 200 ml ser fiziologic 200 ml de soluție de clorură de sodiu timp de 10 minute, administrarea repetată este posibilă, dacă este necesar pentru a atinge un volum total de 400 ml (C 2+).
Pentru a crește tensiunea arterială - vasopresoare (este de dorit să introduceți prin distribuitor) (C, 2+):
- Dopamina cu o rată inițială de 2-10 μg / kg * min. În absența efectului, rata crește la fiecare 5 minute la 20-50 pg / kg * min. Efectul apare rapid, în primele minute, dar când perfuzia se oprește, durează 10 minute. Soluția standard este preparată prin adăugarea a 400 mg de dopamină în 250 ml dintr-o soluție de clorură de sodiu 0,9%, care dă o concentrație de 1600 μg pe ml. Nu amestecați cu soluții alcaline! În absența unui dozator, rata inițială de administrare este de 4-8 picături pe minut. Infuzia să se oprească treptat. Dozele de până la 5 g / l * min îmbunătățirea fluxului sanguin renal, 5-10 mg / l * min asigură un efect inotrop pozitiv, mai mult de 10 ug / L * min cauza vasoconstricției. Dopamina poate crește necesarul de miocard în oxigen. Reacții adverse - tahicardie, tulburări ale ritmului cardiac, greață, agravarea ischemiei miocardice. Contraindicații - feocromocitom, aritmii ventriculare amenințătoare de viață (fibrilație ventriculară, tahicardie ventriculară).
- Dobutamina - 250 mg de liofilizat a fost dizolvat în soluție de clorură de sodiu 10 ml de 0,9%, dorazvodyat la un volum de 50 ml și se adaugă la 200 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%, perfuzie cu o viteză de 2,5-10 g / kg * min cu creșterea acesteia la necesitatea pentru 2,5 μg / kg * min la un maxim de 20 μg / kg / min (fără ca infuzomatele să înceapă cu 8-16 picături pe minut). Efectul se dezvoltă în 1-2 minute, când este oprit, durează 5 minute. Dobutamina are un efect pozitiv inotropic pozitiv, reduce rezistența vasculară într-un cerc mic de circulație, având un efect redus asupra rezistenței periferice globale.
Indicatia principala de utilizare este socul cardiogenic cu edem pulmonar.
Când apare greață / vărsături, apar tulburări ale ritmului cardiac, viteza de perfuzie cu dopamină / dobutamină trebuie redusă.
În absența efectului dopaminei / dobutaminei, hipotensiunea progresivă cu SBP <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2-4 мкг в минуту в виде инфузии (С, 2+) или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0,2-1,0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно.
Cu edem pulmonar după stabilizarea SBP de peste 100 mm Hg. Art. adaugă nitrați intravenos, începând cu doze mici de morfină de 2 mg fracționată (acesta din urmă este bună pentru analgezie adecvată) (C 2+).
Luați în considerare destinația nevoie aspirina (250-325 mg mestecați) și anticoagulante (heparină 70 U per kg de greutate corporală, nu mai mult de 4000 de unități) sau enoxaparină 1 mg per kg greutate corporală pe cale intravenoasă (A + 1).
Monitorizarea strictă a tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace, a aritmiilor, a diurezei (este de dorit cateterul din vezică)
livrare expres într-un spital si spitalizare continua in timpul perfuziei cu vasopresoare transportului și monitorizarea funcțiilor vitale, de preferință într-un spital cu prezența departamentului de chirurgie cardiaca si sala de operatie endovasculare pentru posibila balon angioplastie coronariana si Contrapulsația intra-aortica.
Transportul se face numai pe tatuaje.
- Scopul glicozide cardiace (efect proaritmogennoe în condiții hipoxice, întârziată efect inotrop și poate determina o creștere a congestiei pulmonare datorită stimulării simultane a ambelor ventricule) (B, 1+).
- Introducerea vasopresorilor fără o încercare preliminară de a elimina hipovolemia.
- Utilizarea glucocorticoizilor (nu există dovezi privind eficacitatea clinică).
- Utilizarea mezatonului (provoacă vasoconstricție fără creșterea debitului cardiac) (C, 1+).
asistență medicală de urgență la etapa de spital de la unitatea de stationar AMBULANȚA (StOSMP)
Un pacient cu șoc cardiogen ar trebui să fie spitalizat în unitatea de terapie intensivă, ocolind STOSMP.
Soliditatea recomandării (A-D), nivelurile probelor (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) din Schema 1 și Schema 2 sunt date în prezentarea ghidului text (Protocoale) .
Schema de evaluare pentru evaluarea recomandărilor (schema 1)
Cel puțin o meta-analiză, revizuire sistematică sau RCT-uri evaluate ca 1 ++. se aplică în mod direct la populația țintă și să demonstreze soliditatea rezultatelor sau un grup de probe, inclusiv rezultatele studiilor revizuite ca 1+, se aplică direct la populația țintă, iar rezultatele demonstrează stabilitatea generală
Un grup de dovezi care includ rezultatele cercetării evaluate ca 2 ++ direct aplicabile populației țintă și care demonstrează durabilitatea generală a rezultatelor sau dovezile extrapolate din studiile evaluate ca 1 ++ sau 1+
Un grup de dovezi incluzând rezultatele cercetării evaluate ca 2+ direct aplicabile populației țintă și demonstrând durabilitatea generală a rezultatelor sau dovezile extrapolate din studiile evaluate ca 2 ++
Dovezi de nivel 3 sau 4 sau dovezi extrapolate din studiile evaluate ca 2+
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: