infecții ale tractului respirator inferior dobandite comunitare (AFS) - Pneumonie dobândită (PAC), și exacerbarea bronșitei cronice (CB) / exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) ocupă până în prezent un loc de frunte în morbiditate si moarte de boli infecțioase. Anual numai în SUA pentru îngrijiri medicale pentru exacerbarea BPOC / BPOC sunt tratați de la 20 la 30 de milioane de pacienți [1]. În ceea ce privește Parteneriatul estic, numărul de cazuri din SUA atinge 5 milioane de cazuri pe an [2]. În Europa (Regatul Unit, Franța, Italia, Germania, Spania), pneumonia transporta anual peste 3 milioane de persoane [3, 4].
Pneumonia comunitară
Etiologia PAC, atât non-severe si necesita spitalizare, valoarea predominantă este stocată pentru S. pneumoniae (30-50%) (tabelul 3). [11]. Nu mai puțin important, mai ales în cazurile de forme ușoare ale bolii este rolul de microorganisme atipice, care a reprezentat timp de 8 până la 30% din cazuri: C. pneumoniae și M. pneumoniae [4, 11-12]. infecția cu Mycoplasma - un agent cauzal frecventă a PAC la pacienții cu boală ușoară, cel mai frecvent alocate la adulți tineri (20-40 ani). În plus, acest agent patogen provoacă EP la copii de la 5 la 15 ani. Valoarea C. pneumoniae în etiologia unui EP ușor atinge 20% [11]. L. pneumophila determină până la 6% din cazurile de pneumonie severă care necesită tratament în unitatea de terapie intensivă. H. influenzae, Staphylococcus (S.) aureus și Klebsiella (K.) pneumoniae sunt mai puțin frecvente (3-10%). VI poate provoca, de asemenea, Pseudomonas aeruginosa (P.) (la pacienții cu bronșiectazii, fibroză chistică). Haemophilus influenzae este detectat mai frecvent la pacienții cu PAC boli bronhopulmonare cronice concomitente, fumători. Semnificația clinică a K. pneumoniae, S. aureus și P. aeruginosa crește în prezența unor factori de risc, cum ar fi alcoolismul, cu domiciliul în casele de îngrijire medicală, prezența unor boli concomitente, tratamentul cronic cu corticosteroizi pe cale orala si frecventa cursuri / repetate ale terapiei cu antibiotice [4, 13, 14] .
50%) la pacienții adulți care suferă de EP, identifică 2 sau mai mulți agenți patogeni, în majoritatea cazurilor este o combinație de pneumococi cu infecție cu mioplasmă sau chlamydia [15]. Confirmarea acestui fapt găsim într-unul din studiile rusești [16], care au arătat că o infecție mixtă, cauzată de microorganisme tipice și atipice, a fost detectată în 62,5% din cazuri.
Foarte important, structura PAC etiologic diferă în funcție de vârsta pacienților, severitatea bolii, prezența bolilor concomitente și a tratamentului cu antibiotice anterior sistemice. În consecință, luarea în considerare a acestor factori face posibilă determinarea tacticii și direcțiilor ulterioare de terapie empirică cu antibiotice. Deci, agenții cheie ale PAC pacienti non-severe, fără boli concomitente și nu au fost luați în ultimele 3 luni. medicamentele antibacteriene sunt cel mai adesea S. pneumoniae, C. pneumoniae și M. pneumoniae, precum și combinațiile lor. Dimpotrivă, în cazul unui EP ușor, în cazul celor care au luat în ultimele 3 luni. antimicrobieni și / sau având o comorbiditate (BPOC, diabet, insuficiență cardiacă, insuficiență renală cronică, boli de ficat, alcoolism, dependenta de droguri, subponderali), în plus față de S. pneumoniae și C. pneumoniae, rolul agenților cum ar fi H. influenzae , S. aureus și K. pneumoniae, inclusiv tulpinile cu mecanisme de rezistență la antibiotice.
macrolide „Modern“ - azitromicina și claritromicina, împreună cu amoxicilină sunt medicamentele de alegere în tratamentul PAC non-severă la pacienții ambulator, fără comorbidități care nu au luat în ultimele 3 luni. preparate antibacteriene (tabelul 4) [4]. Pentru etiologie atipică suspectate a bolii (M. pneumoniae, C. pneumoniae) este macrolide preferate. Pe baza datelor numai anamneza (un focar pneumonie într-o echipă închisă, familie) vigilență etiologic în favoarea Chlamydia sau infectie cu mycoplasma arata adesea îndoielnică, dar semnele clinice suplimentare pot fi în continuare util. Acestea includ treptată (în termen de 3-7 zile), începând cu debutul simptomelor bolii de infecții ale tractului respirator superior, tuse neproductivă, simptome extrapulmonare: mialgii, artralgii, dureri de cap, diaree.
Combinația de beta-lactam parenteral + macrolidă pentru administrare orală (Tabelul 5) este aplicată pacienților internați în spital cu sindrom respirator acut (IV) [4]. Această abordare este justificată, deoarece prezența în regimul inițial de tratament a unui medicament activ împotriva microorganismelor atipice îmbunătățește prognosticul și scurtează perioada de ședere a pacientului în spital. Mecanismele efectului terapiei combinate asupra reducerii mortalității nu au fost în cele din urmă determinate. Deci, o explicație este prezența coinfecției cauzate de agenți patogeni atipici, o altă explicație fiind efectul antiinflamator al antibioticelor macrolide, care este cel mai pronunțat în azitromicină [17].
Pentru tratamentul formelor severe de VP în condițiile unităților de terapie intensivă, sunt rezervate penicilinele protejate cu inhibitori, cefalosporinele din a treia generație, ertapenemul, ceftarolina fosamil în combinație obligatorie cu macrolidul IV. Aceste combinații acoperă aproape întregul spectru de potențiali agenți patogeni (atât tipici cât și atipici) ai VP severă.
În plus față de terapia empirică, antibioticele macrolide sunt utilizate pe scară largă în tratamentul EP de etiologie cunoscută, fiind standardul pentru tratamentul pneumoniei cauzate de M. pneumoniae, C. pneumoniae sau L. pneumophila [2, 4, 18].
Exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice / BPOC
Microorganismele predominante în examinarea bacteriologică a sputei (secreție bronșică) la pacientii cu acutizarea BPOC sunt H. influenzae si S. pneumoniae si Moraxella (MA) catarrhalis, proporția care, în funcție de diferiți cercetători, este 13-46, 7- 26 și respectiv 9-20% [19]. Mai puțin alocate H. parainfluenzae, S. aureus, P. aeruginosa și reprezentanții familiei Enterobacteriaceae [20]. Ponderea M. pneumoniae și C. pneumoniae în dezvoltarea de exacerbări este de aproximativ 5%, dar prevalența exactă a acestor infecții este cunoscută din cauza dificultăților de diagnosticare. Până la 30% din cazurile de exacerbări ale BPOC sunt de natură virală [21]. De regulă, vorbim despre infecțiile cu rinovirus și gripă. Ar trebui să ia în considerare, de asemenea, faptul că infecția virală este un conductor de exacerbare a BPOC bacteriene.
Rezultatele studiilor indică faptul că severitatea BPOC depinde de tipul de agent patogen. Astfel, pacienții cu exacerbare BPOC usoara adesea cauzate de S. pneumoniae, pe masura ce boala progreseaza (a redus volumul expirator fortat in 1 la (FEV1) exacerbari frecvente) induc H. influenzae, M. catarrhalis și Enterobacteriaceae (tab. 6 ) [22,23]. În caz de exacerbare severă, se găsește adesea P. aeruginosa.
Exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice / BPOC caracterizează criteriile propuse de N. Anthonisen în 1987 [24]: apariția sau întărirea dispneei; creșterea volumului de spută care trebuie separată; creșterea purulenței sputei. Prezența celor trei criterii de mai sus este descrisă ca tip I, 2 dintre acestea - ca tip II, unul - ca tip III de exacerbare a bolii. Numirea medicamentelor antibacteriene este justificată la pacienții cu exacerbarea BPOC de tip I, deoarece, în acest caz, natura infecțioasă a exacerbării este cea mai probabilă. În plus, indicațiile pentru numirea chimioterapiei antimicrobiene sunt exacerbarea tipului II a BPOC (în prezența sputei purulente), precum și exacerbarea severă (însoțită de semne de insuficiență respiratorie acută).
Tactici de tratament al pacienților cu exacerbare acută a bronșitei cronice / BPOC implica pacientii supusi rubrification agravare simpla / neoslozhnennoe1 a bolilor și a complicațiilor obostrenie2. În primul caz, rolul principal în etiologia acută au apărut microorganisme (H. influenzae, S. pneumoniae și M. catarrhalis) la nivelul natural al sensibilității la antibiotice și, în consecință, sunt medicamentele de alegere sau macrolide moderne amoxicilina: azitromicina, claritromicina [22, 25 ].
La pacienții cu exacerbare complicată a COPD2 se recomandă administrarea de aminopeniciline protejate cu inhibitori sau fluoroquinolone "respiratorii" (Figura 1).
Profilul de securitate al macrolidelor
Macrolidele moderne (azitromicina și claritromicina) se numără printre cele mai sigure medicamente antibacteriene. Conform meta-analiza, care a inclus 45 de studii clinice, incidența generală a reacțiilor adverse la medicament (RAM) la primirea azitromicina a fost de 8,7%, dintre care cele mai tipice au fost tulburări ale tractului gastrointestinal - durere și disconfort abdominal, greață, diaree [27]. Într-o altă meta-analiză a arătat că azitromicina anularea frecvenței din cauza evenimentelor adverse în tratamentul infecțiilor tractului respirator superior și inferior a fost de 0,7 și 0,8%, respectiv [28]. Trebuie remarcat faptul că tulburări ale tractului gastrointestinal (dureri de stomac, greață, vărsături și / sau diaree) - cele mai frecvente efecte secundare care apar în timpul tratamentului cu macrolidic [29]. În acest context, este important să se clarifice faptul că diareea este o plângere foarte frecvente în tratamentul macrolide, dar de obicei, nu este periculos pentru pacient. Incidența adevăratei antibiotice asociate cu diaree (sau C. asociate difficile diaree), care este o complicație gravă a tratamentului cu antibiotice sunt descrise în aplicarea majorității antibioticelor, cu toate acestea, a constatat că cele mai multe ori starea apare atunci când se aplică ingibitorozaschischennyh aminopeniciline, cefalosporine, fluorochinolone, lincosamide și [ 30]. Macrolidele provoacă o problemă atât de gravă cu mult mai puțină.
Problema respectării de către pacienți a tratamentului unei ASD
În prezent, o mare importanță se acordă unui indicator precum respectarea tratamentului (angajamentul pacientului față de punerea în aplicare a recomandărilor medicale). Faptul că un număr semnificativ de pacienți încalcă regimul antibioticelor este cunoscut pentru o serie de studii. Aproximativ 30% din ambulatorii nu îndeplinesc regimul prescris de terapie cu antibiotice [35] - aceasta este o tendință la nivel mondial. În prezent, există dovezi de legături între multitudinea de a lua droguri și aderarea pacienților la punerea în aplicare a recomandărilor medicale [36]. Astfel, într-un studiu, sa demonstrat că doza unică de medicament pe zi este respectarea 98,3% și la recepția de 2,3 ori - 75 și 63,3%, respectiv [37]. Astfel, antibioticul 1 p. / Zi atinge cel mai înalt respectarea este deosebit de important în tratamentul unui pacient intr-un cadru ambulatoriu. Durata tratamentului este de asemenea unul dintre factorii cheie care determină conformitatea tratamentului cu antibiotice [38, 39], ceea ce face cursuri de scurtă durată la PE cele mai atractive pentru practica ambulatoriu, t. Pentru a. Această abordare ne permite de a spori eficacitatea tratamentului.
În acest sens, este de remarcat faptul că posibilitatea de a utiliza 1 p / d a unuia dintre cei mai importanți reprezentanți ai macrolidic -. Azitromicina (Hemomitsin) cursuri de scurtă durată (≤5 zile) pentru PAC non-severă exacerbarea necomplicată a BPOC oferă cea mai mare aderenta pacientilor la tratament.
concluzie
Astfel, dovedită în numeroase studii, de înaltă eficiență și experiență de succes pe termen lung în aplicarea clinică eficientă și sigură a macrolide moderne le permite să-și păstreze valoarea lor în schemele moderne de antimicrobiana chimioterapie infecții dobândite în comunitate ale tractului respirator inferior.
1 rar (<2) обострения заболевания в течение 12 мес. больные в возрасте <65 лет с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1≥50% от должных значений)
2 Disponibilitatea ≥1 a caracteristicii (vârsta ≥65 ani, FEV1<50%; ≥2 обострений в течение года; сопутствующие заболевания: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции; оксигенотерапия на дому; длительный прием стероидов внутрь; тяжелое обострение ХОБЛ в предшествующие 12 мес.)
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: