1. Insuficiență tricuspidă primară. Cauzele înfrângerii supapei tricuspidiene sunt reumatismul, infecția, inflamația, infarctul ventricularului drept (ruptura musculară papilară), trauma, mixomul atriului drept.
a.Revmatizm. Înfrângerea supapei tricuspidi se regăsește la autopsie în 15-30% din cazuri de leziuni reumatice ale valvei mitrale și aortice. Fibroza și calcificarea supapelor și coardelor conduc la insuficiență mai degrabă decât la stenoză. Imaginea, prognosticul și tratamentul clinic sunt de obicei determinate de înfrângerea valvelor mitrale și aortice.
B. Endocardita infecțioasă. Cel mai adesea - la utilizatorii de droguri injectabile care au supape inițial nemodificate. De obicei, infecția afectează și valvele aortice și / sau mitrale; Pierderea izolată a supapei tricuspidice apare numai în 40% din cazuri. complicații hemodinamice si embolism mai bine tolerat decât endocardită lasat inima, asa ca antibiotice inainte de interventia chirurgicala poate fi efectuată mai mult timp (în unele cazuri chiar posibil să se facă fără intervenție chirurgicală).
v. ventriculul drept al infarctului. Insuficiența tricuspidă apare frecvent; este cauzata de dilatarea ventriculului drept, insuficiență ventriculară dreaptă pentru a crea presiunea necesară pentru a închide supapa, disfuncția mușchilor papilari și atriul drept (în cazul în care un atac de cord). Miocardului ventriculului drept insuficiență tricuspidiană, de obicei, nu severă, cu toate acestea, poate duce la o deteriorare semnificativă, deoarece exacerbează dreptul de suprasarcină de volum ventricular, reducând și mai mult volumul de accident vascular cerebral eficient.
Prolapsul valvei tricuspidice. Se întâmplă de obicei cu bolile de țesut conjunctiv ereditare (sindroamele Marfan și Ehlers-Danlo), adesea ca parte a sindromului de degenerare a valvei mixtă. În o treime din cazurile de prolaps de supapă mitrală, există prolapsul valvei tricuspidice. Insuficiența tricuspidală conduce rareori la apariția simptomelor, cu excepția cazurilor în care prolapsul concomitent al supapei mitrale determină insuficiență mitrală severă și hipertensiune pulmonară.
Sindromul carcinoid. Patogenie: în endocardului a pereților inimii și a valvelor, precum intimei a venelor mari și sinusul coronar apar plăci fibroase; probabil aceasta se datorează expunerii constante la substanțele vasoactive formate de o tumoare metastatică. Sindromul carcinoid este cel mai adesea cauzată de insuficiența tricuspide (frunză permanent întredeschisă) și stenoza valvei pulmonare. Stenoza valvei tricuspidiene apare mai rar și este, de obicei, combinată cu insuficiență tricuspidă. Spectrele intrinseci sunt diaree, bronhospasm și bufeuri. cancerul ovarian si de intestin ileocecală cauzează sindromul carcinoid numai în prezența metastazelor în ficat, în timp ce în cancerul pulmonar bronhogenic, eventual, insuficienta cardiaca, fara metastaze hepatice. Insuficiența cardiacă este una dintre principalele cauze ale complicațiilor și decesului în sindromul carcinoid.
e. Anomalia de Ebstein este o malformație congenitală în care supapele supapei tricuspice sunt atașate la un nivel scăzut și deplasate în cavitatea ventriculului drept; de multe ori există o displazie a supapei tricuspidice. Se manifestă ca insuficiență cronică tricuspidă, adesea severă. In plus, "atrializarea" ventriculului drept contribuie la disfunctia sa datorita unei diminuari a masei de functionare a miocardului contractil.
1) malformații înrudite: septal tip defect ostium secundum sau foramen ovale - 50% dintre pacienți, transpunere a marilor artere-corectate (ventricule „schimbate“ valva tricuspidă în stânga deschiderii AB).
2) Semne clinice: la sugari manifestat insuficiență cardiacă severă și cianoză varsta inaintata - dificultati de respiratie, oboseala, cianoza si insuficienta cardiaca dreapta. În 25% din cazuri, manifestarea inițială - tahicardie supraventriculară (anomalie Ebstein este adesea asociată cu sindromul WPW).
3) Examinarea fizică: un model caracteristic auscultator - clicuri multiple ("pânze de aplecare"), produse de o supapă de prolaps.
4) ECG: blocarea piciorului drept al fasciculului sau semnele sindromului WPW.
5) Examenul cu raze X: o creștere a atriului drept și a unui mic ventricul drept.
6) ecocardiografie: deplasarea valvei tricuspide în cavitatea ventriculului drept, dilatarea ventriculului drept, regurgitare severă tricuspidiană, dilatarea atrial drept, alte malformații congenitale (defect septal, transpunerea -corrected a arterelor mari).
7) Cateterizarea cardiacă: presiune crescută în atriul drept; exprimate în val V a curbei presiunii în atriul drept, caracteristic insuficienței tricuspidiene; Înregistrare simultană a presiunii în departamentele din dreapta și Electrogramele intracardiace dezvăluie „atrializatsiyu“ ventriculul drept (în „atrializovannoy“ a curbei de presiune a ventriculului drept este caracteristic electrogramă atriul drept - pentru ventriculul drept).
8) Tratament: cei care trăiesc la vârsta adultă au de obicei manifestări clinice de malformații până la vârsta de douăzeci de ani. Inițial, posibil să se efectueze un tratament medical (diuretice, vasodilatatoare, venos), dar de multe ori este nevoie de tratament chirurgical, care este în plastic sau valva tricuspidă protetice și închiderea defectului septal atrial. În cazurile severe, este plasată o anastomoză între vena cava superioară și artera pulmonară (pentru a crește fluxul sanguin pulmonar).
g. Trauma. Insuficiența tricuspidă traumatică acută, cauzată de ruperea supapelor, corzilor sau mușchilor papilari, este rară. Imaginea clinică este, de obicei, determinată de trauma altor organe și structuri.
2. Insuficiența tricuspidă secundară apare când ventriculul drept este supraîncărcat prin presiune sau volum și este cauzat de inelul dilatat al supapei și de disfuncția aparatului de supapă. Se formează un cerc vicios: insuficiența tricuspidă, la rândul său, agravează insuficiența ventriculului drept.
a. Cardiomiopatie. În cele mai multe cardiomiopatii (ischemice, infiltrative, inflamatorii), funcția ventriculului stâng este predominant întreruptă, ceea ce duce adesea la hipertensiune pulmonară cronică. Creșterea rezistenței vasculare pulmonare are un efect extrem de nefavorabil asupra funcției ventriculului drept, deoarece o creștere a post-exercițiului agravează insuficiența tricuspidă.
b. Hipertensiune pulmonară. Hipertensiunea pulmonară severă (primară sau provocată de afecțiuni precum stenoza de PE și mitrală) cauzează disfuncție ventriculară dreaptă și insuficiență tricuspidă severă. Cu hipertensiune pulmonară severă, funcția ventriculului drept rămâne normală de ceva timp, dar apoi se rupe în mod inevitabil, ducând la insuficiență tricuspidă secundară. Regurgitarea nu este doar o manifestare a eșecului ventriculului drept, ci și un factor important în patogeneză; de multe ori datorită regurgitării, există o scădere pronunțată a volumului efectiv de accident vascular cerebral al ventriculului drept.
3. Imaginea clinică. Dominat de simptome de insuficiență cardiacă dreaptă sau afecțiune a cauzat. Atunci când supapa de tricuspidiană reumatică este dominat de manifestări ale mitrală sau defect aortic, în endocardită infecțioasă - simptome de infecție, embolism și înfrângere a plecat inima, cu insuficiență secundară tricuspidiană - simptome de cardiomiopatie dilatativă, hipertensiune pulmonară, infarctul de ventricul drept și alte condiții care cauzează suprasarcină ventriculară dreaptă. Insuficiența tricuspidiană poate provoca sau agrava insuficiența ventriculară dreaptă, provocând astfel ascita, edem periferic, și simptome gastrointestinale sunt: dureri abdominale, anorexie, satietate precoce (din cauza umflarea peretelui intestinal), durere în cadranul superior drept (datorită hepatomegalie ). Alte plângeri comune - dificultati de respiratie, oboseala si un sentiment de pulsație îmbunătățită a vaselor cervicale.
a.General semne. Principalii indicatori fiziologici se află în cadrul normei, cu excepția cazurilor de insuficiență tricuspidă severă și severă, dereglare a ventriculului drept terminal și hipertensiune pulmonară severă. Semne de insuficiență ventriculară dreaptă: ascite, hepatomegalie, pulsații hepatice, umflarea picioarelor.
1) supratensiune vena jugulară, exprimată în val venogram V jugulara (în funcție de severitatea regurgitarii tricuspidiene si functia ventriculului drept).
2) Din cauza supraîncărcării volumului ventriculului drept, există o pulsație de-a lungul părții stângi a sternului, care crește prin inhalare. Insuficiența severă tricuspidă este adesea însoțită de tremor sistolic și, uneori, palparea pulsației atriale drepte în sistol ventricular. Palparea palpabilă a arterei pulmonare demonstrează hipertensiunea pulmonară severă.
3) Tonul este adesea slăbit. Cu hipertensiunea pulmonară, componenta pulmonară a tonului II este întărită. Al treilea ton este adesea auzit.
4) Zgomotul insuficienței tricuspidiene: de obicei pansystolic (în special cu o creștere a post-încărcării ventriculului drept), adesea muzical sau asemănătoare sunetului unui corn. Intensitatea zgomotului este crescută prin inhalare; apăsarea pe ficat în combinație cu respirația profundă intensifică în continuare zgomotul. În cazul insuficienței severe a tricuspidienei, uneori se aude zgomotele protodistolice sau mezodiastice cu frecvență redusă.
2. Radiografia pieptului, ECG. De obicei, semnele bolii subiacente sunt revelate. Pieptului cu raze X: creșterea ventriculului drept, simptomele de hipertensiune pulmonară sunt, de asemenea, posibile semne de defecte aortică și mitrală. ECG: offset axa electrică la dreapta și semnele au crescut atriul drept, indicand hipertensiune pulmonara, sindromul WPW - unda delta, Ebstein Anomalia la - Creșterea undei P amplitudinii și intervalul de alungire PQ.
3. Echocardiografia este o metodă fiabilă pentru diagnosticarea insuficienței tricuspidiene și determinarea cauzei sale.
a.Pervichnaya insuficiență tricuspidiană: adeziuni comisuri (reumatism) vegetație (endocardită infecțioasă), deplasarea valvei tricuspide în cavitatea ventriculului drept (anomalie Ebstein), simptomelor sindromului carcinoid, degenerare mixomatos a supapei.
b. Insuficiență tricuspidă secundară: supapă normală, dilatare marcată și contractilitate redusă a ventriculului drept.
Insuficiența severă de tricuspidă este întotdeauna însoțită de o creștere a atriului drept și de creșterea presiunii în el: septul interatrial este inversat față de atriul stâng. Ecocardiografia poate identifica, de asemenea, insuficiență cardiacă concomitentă din stânga (de exemplu, cardiomiopatie dilatativă) și valve (aortică și / sau mitrală).
Studiul Doppler color pentru a determina adâncimea de penetrare a jetului de regurgitare în atriul drept, pentru a identifica curent inversă a tensiunii arteriale sistolice în partea superioară și inferioară a venei cave și venele hepatice pulsațiile. Pentru jet maxim de regurgitare viteză (v) să calculeze presiunea sanguină sistolică a presiunii sistolice în artera pulmonară a presiunii sistolice în artera pulmonară = ventriculului drept (in absenta stenoza arterei pulmonare), tensiunii arteriale sistolice în ventriculul drept = 4v 2 + CVP.
4. Cateterizarea cardiacă și termodiluția
1) Evaluarea severității insuficienței tricuspidiene, precum și măsurarea presiunii arterei pulmonare, dacă ecocardiografia nu este suficientă.
2) Diagnosticul malformațiilor mitrale și aortice, precum și IHD (în cazuri neclare).
B. Hemodinamica depinde de boala de baza, severitatea insuficientei tricuspidice si gradul de compensare. Pe curba de presiune din atriul drept - un val pronunțat V și un declin abrupt Y. În cazul insuficienței severe a tricuspidiului, valurile A și recesiunea X sunt netezite, astfel încât curba de presiune din atriul drept este similară celei din ventriculul drept. Cu insuficiență tricuspidă izolată, este posibil să se accelereze tranciscul în perioada de umplere diastolică timpurie. Prezența unui gradient pronunțat de trans-tricuspid end-diastolic de presiune indică stenoza concomitentă a supapei tricuspidice. Insuficiența primară tricuspidă primară duce la o suprasarcină a ventriculului drept și la o creștere semnificativă a CDF în ventriculul drept; aceasta din urmă este și mai mare dacă insuficiența tricuspidă este cauzată de disfuncția ventriculară dreaptă. Hipertensiunea pulmonară indică insuficiența tricuspidă secundară; prognosticul este nefavorabil. Din cauza recirculației sângelui, este posibil să se obțină o ieșire cardiacă subevaluată dacă se folosește metoda de termodiluție; cu insuficiență tricuspidă, metoda are o reproductibilitate scăzută.
Boala a.Lechenie subiacent (valve aortice și mitrale reumatice, endocardită infecțioasă, cardiomiopatie, hipertensiune pulmonară, și așa mai departe. d.).
b. Scăderea preîncărcării și a încărcării ulterioare (cu hipertensiune pulmonară) reduce adesea fenomenul de insuficiență ventriculară dreaptă și îmbunătățește starea.
absenta AV hipertensiunii pulmonare insuficiență tricuspidiană chiar severă, de obicei, cedat la terapia cu diuretice si vasodilatatoare venoase (nitrați și interior sub formă de patch-uri, cu severă refractară insuficiență tricuspidiană - inhibitori ai ECA); doza este aleasă în funcție de CVP, diureză și gradul de edem. Eficacitatea glicozidelor cardiace cu ritm sinusal este scăzută. Când insuficiență tricuspidiană refractar și disfuncție ventriculară dreaptă severă prezentat inotrope / in (preferabil - dobutamină).
b. În hipertensiunea pulmonară, atunci când insuficiența tricuspidă severă duce la o deteriorare severă a stării, efectul cel mai favorabil este o scădere a presiunii în artera pulmonară. În unele cazuri, diuretice și vasodilatatoare eficiente, dar aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție: intervalul de valori acceptabile ale inimii de umplere este redus, iar capacitatea de a crește debitul cardiac, ca răspuns la o scădere OPSS limitată.
Prevenirea endocarditei infecțioase este recomandată în toate cazurile de insuficiență tricuspidă primară; cu insuficiență tricuspidă secundară, aparent nu este necesară prevenirea.
3. Chirurgicale. Cu insuficiență tricuspidă primară, funcție conservată a ventriculului drept și tolerabilitate bună a congestiei venoase într-un cerc mare de necesitate, chirurgia nu este de obicei disponibilă. În insuficiența severă tricuspidă, sunt indicate protezele, valvele din plastic sau anularoplastia. Bioprotezele în poziția tricuspidă sunt mai puțin trombogene și mai durabile decât cele mecanice. Indicatii pentru protetica: insuficienta tricuspidica primara refractara primara a oricarei etiologii (endocardita infectioasa infectioasa rezistenta la antibiotice, trauma, sindromul carcinoid). Anuloplastia este indicată pentru insuficiența tricuspidă secundară.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: